Desnutrición en niños menores de 5 años

Artículos originales
Rev. Inst. Méd. "Sucre" LXV: 116 (43 - 53) 2000
Servicio de Pediatría C.N.S. Hospital Obrero  N° 3

Autores:
Dr. Ricardo Sfeir Byron
Médico Pediatra 
CNS Hospital Obrero No 3. Santa Cruz - Bolivia

Dra. Marioly Aguayo Acasigüe
Residente de Pediatría CNS 
Hospital Obrero N- 3 . Santa Cruz - Bolivia 

Publicado en la Revista del Instituto Médico "Sucre" Año LXIV Enero - junio 2000 N° 116

Palabras Clave: Desnutrición, marasmo, kwashíorkor, incidencia nutricional, grupo etario, políticas.

Key words: Malnutrition, marasmo, kwashiorkor, incidence nutritional, etarial group, policies

• Introducción
• Marco teórico
• Antecedentes
• Particularidades del desnutrido
• Clasificación
• Fisiopatología
• Diagnóstico
• Opciones políticas en salud 
• Atención primaria de la salud 
• Material y métodos
• Resultados
• Recomendaciones
• Bibliografía

Introducción

La desnutrición es un síndrome conocido desde hace muchos años que proviene de un desequilibrio entre el aporte de nutrientes a los tejidos, ya sea por una dieta inapropiada o por una utilización defectuosa por parte del organismo.

A nivel mundial existen 480 millones de personas que sufren desnutrición crónica, aproximadamente el 10.5% de la población mundial. En América Latina, más del 50% de los niños menores de 6 años sufren de desnutrición. Bolivia con una población cercana a los 8 millones de habitantes, sufre desnutrición en un 46.5% de población infantil..

En Santa Cruz de la Sierra, el 15.3% corresponde a niños menores de 5 años, de los cuales el 32% sufre de desnutrición en sus diferentes grados.

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Marco teórico

Desnutrición primaria: es el síndrome clínico debido a un balance negativo de nutrientes por carencia alimenticia, fundamentalmente acompañada por carencia de estimulación neuropsicoafectiva y que afecta a lactantes y a niños de estratos sociales con graves carencias socio-económicas-culturales.

La desnutrición se manifiesta por pérdida y/o falta de progreso de peso, con peso inferior a lo normal y finalmente consumo de las propias reservas grasas y autofagia proteínica. Es una regla sin excepción que la desnutrición afecta principalmente al niño menor de 6 años por su rápido crecimiento, ya que tiene requerimientos nutritivos que son más elevados, específicos y difíciles de satisfacer. Por otra parte, ellos dependen de terceras personas para su alimentación, las que a veces no tienen los recursos necesarios.

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Antecedentes  

A nivel mundial existen 840 millones de personas que sufren desnutrición crónica.- El informe estadístico de la Infancia 2000 informa que en los últimos 20 años aumentó a 1200 millones, es decir, una de cada 5 personas, incluidos unos 600 millones de niños, viven en la pobreza.

- En América Latina, casi el 40 % de las familias vive en la extrema pobreza crítica, aproximadamente 60 millones de niños pertenecen a esas familias y el 20% de las familias vive en un estado de pobreza absoluta.

- En la actualidad, en América Latina, más del 50 % de los niños menores de 6 años presentan algún grado de desnutrición. Ahora, el 41% de estos niños sufren retardo de crecimiento.

Según la UNICEF, la mortalidad infantil en los niños menores de 5 años en Bolivia alcanza el puesto Nro. 57 a nivel mundial y, en América Latina, el 2do. después de Haití, que ocupa el primer lugar.

La desnutrición puede ser:

1.- Dependiendo del tipo de nutriente:

a) Específica: Cuando falta un nutriente bien determinado. Ejemplo:
Anemia = Falta de hierro.
Raquitismo = Falta de vitamina D.
Escorbuto = Falta de vitamina C.
Cretinismo = Falta de yodo.

b) Global: La deficiencia nutricional, tanto calórica como proteica, es la entidad médicosocial más importante en todo el mundo, en virtud de su elevada prevalencia, mortalidad y secuelas.

2.- Dependiendo de la causa:

a) Primaria o carencia: Por oferta inadecuada de alimentos (déficit de ingestión) en virtud de condiciones socioeconómicas desfavorables. Carencias prolongadas.

b) Secundaria sintomática: Aprovechamiento inadecuado de alimentos recibidos en forma correcta. La pérdida de peso es transitoria y sintomática de una enfermedad que altera el apetito y más los requerimientos calórico proteicos (enfermedades infecciosas, agudas o crónicas, neoplasia), altera la absorción de los alimentos (celiaca) o su metabolización (diabetes). Este tipo de desnutrición desaparece al curar la enfermedad que le dio origen.

Las manifestaciones DPT (desnutrición proteicocalórica)

a) Universales: Presentes en todos los desnutridos. Son de naturaleza bioquímica (hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, hipoglicemia, etc.) y traducen tres procesos fundamentales de la desnutrición (3 D).

Dilución = Bioquímica
Disfunción = Hipo función en el desenvolvimiento neuromotor.
Depleción = Distrofia, atraso en el crecimiento físico.

Este proceso lleva a una:
Desaceleración = Casos leves de crecimiento. 
Interrupción = Casos moderados.
Involución = Casos graves.

b) Circunstanciales: Son de naturaleza clínica ( Ej: edema, alteración de cabellos y de piel) y se combinan de diversas maneras, dando los diferentes cuadros clínicos, con dos extremos bien definidos: marasmo y kwashiorkor, con numerosas formas intermediarias o indeterminadas. 

c) Agregados: Pueden depender:

1. Dolencia primaria que provoca desnutrición Ej-. Vómitos en estenosis, hipertrofia del píloro.

2. De las complicaciones de la desnutrición: a) Infección intercurrente, EDA, IRA con neumonía.b) Disturbios hidroclectrolíticos y deshidratación.

La desnutrición pluricarencial o primaria facilita la instalación de infecciones, que la agravan, cerrando un circulo vicioso (desnutrición más infección y mayor desnutrición) y es causa de fondo de la alta morbi- mortalidad infantil en países subdesarrollados.

"Se llega al diagnóstico precoz por controles periódicos programados de salud cuando se evidencia curva de peso en descenso y/o por debajo del percentilo 5 con antecedente de los tres tipos de carencia mencionadas y en especial la alimentación".

La desnutrición durante el primer año de vida es característica de las poblaciones urbanas pobres, en tanto que la desnutrición en la edad preescolar es características de las poblaciones rurales.

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Particularidades del desnutrido

1. Alteración gastrointestinal.-

a) Masticación y deglución.
b) Atrofia de la mucosa gástrica e hipocloridia con enflaquecimiento de la barrera a las bacterias.
c) Páncreas : Disminución de amilasa, lipasa, tripsina y quimiotripsina.
d) Hígado : Disminución de la síntesis de las sales biliares y de su conjugación.
e) Intestino delgado:1.- Aumento del crecimiento bacteriano que lleva a la desconjugación de los ácidos biliares, hay reducción de las sales biliares conjugadas, con alteración en la digestión. 2.- Reducción de las disacaridasas lactosa.

2. Metabolismo de las proteínas

Hay buena absorción y utilización de las proteínas de alto valor biológico (proteínas animales). A causa de las reservas cutáneas y muscular, el proteinograma plasmático permanece bastante tiempo sin alteraciones, pero a la larga surge la disproteinemia, más evidente en el Kwashiorkor, con disminución temprana del Na-aminico, expresión del balance nitrogenado alterado.

3.-Metabolismo de las grasas.-

a) Ingestión insuficiente (la fuente de grasa animal es carente en la dicta del desnutrido).
b) Digestión deficiente (por déficit de lipasa y sales biliares conjugadas).
c) Absorción deficiente ( 50% contra 85% que es lo normal).

4.-Metabolismo de los hidratos de carbono.-

Insuficiencia pancreática, baja producción de disacaridasas y lactasa (en el edematizado en el marasmático con diarrea crónica).· Lesión estructural del intestino delgado; neoglucogénesis comprometida en virtud de la baja reserva funcional adrenal.· Movilización defectuosa: consumo periférico disminuido.

Consecuencia: Todo lo anterior lleva a un disturbio en la absorción y utilización de los hidratos de carbono que produce a hipoglicemia.

5. Metabolismo de agua y electrolitos.-

a) Hipotonicidad extracelular y edema intracelular.
b) Dilución - Hiposmolar, hiponatremia (sodio intracelular aumentado), potasio sérico normal o bajo.
c) Electrolitos intracelulares: potasio, magnesio y fósforo disminuidos.
d) Poliuria con orina hipotónica (nefropatía temporaria por déficit de potasio).
e) Alteración del equilibrio ácido-base: tendencia a acidosis metabólica, a veces alcalosis metabólica en las deficiencias graves del potasio.

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Clasificación

1.- Según Sedame y Lathan, basándose en tres variables:
Peso (P), Estatura (E) y P/E- 

Eutrófico = P, E y P/E Normal- 
Desnutrición Aguda = E - Normal, P - Bajo, P/E Bajo.- 
Desnutrición Crónica Evolutiva = P - Bajo, E - Baja, P/E Bajo.- 
Enanismo Nutricional = P - Muy bajo, E Muy baja, P/E normal.

2.- DPC primaria o secundaria.

3.- En cuanto a la intensidad de la DPC.Según Gómez (México), de acuerdo al déficit del peso corporal sobre el esperado y normal para la edad, la desnutrición calórica o mixta puede tener tres grados, con riesgos crecientes de enfermar y morir.

Grado 1 (Leve): Déficit ponderal del 10-24%
Grado 1 (Moderado): Déficit ponderal del 25-39%
Grado II (Grave): Déficit ponderal del 40%

4.- Tipos de la desnutrición en la DPC de 3er.Grado, hay que determinar la forma clínica:

A) Kwashiorkor

Descrito por primera vez en niños africanos. Desnutrición por carencia alimenticia predominantemente proteica (no se incorporan los alimentos con proteínas animales cuando se suspende la lactancia materna), alimentación en base de harinas u otros aportes pobres en proteínas.

Según manifiesta en el ler. año de vida en lactantes destetados, alimentados con muy poca leche y cocimientos de harinas vegetales y en niños preescolares con ese segundo tipo de alimentación. 

Cuadro clínico del Kwashiorkor:
Edad predominante 2-3 años (Lactante mayor y preescolar)

• 1 . Aspecto general = Extrema miseria.
• 2. Apatía mental = Nunca sonríen, llama la atención la gran indiferencia a los estímulos del mundo externo.
• 3. Posición preferencial: Encogidos, cubiertos (frío), en la oscuridad (fotofobia). La actitud general es peculiar: permanecen postrados sobre la cama, con los miembros flexionados, estatuarios o en la posición que se los deje.
• 4. Gran enflaquecimiento del tórax y segmentos proximales de los miembros y edemas de los segmentos distales (edema frío, no doloroso a la presión, blando y se localiza en un comienzo por orden de frecuencia en miembros inferiores, manos, cara y antebrazo). A veces puede llegar al anasarca, incluso con edema en escroto. NOTA: Edema por hipoproteinemia, más déficit de potasio más aldosteronismo secundario. 
• 5 . Lesiones de piel, áspera, seca, fría, sin brillo, descamación, melanosis, lesiones pelagrosas, eritema, despigmentación con hiperpigmentación de los bordes. Queratosis folicular, fisuras lineales en flexuras: acrocianosis, escaras piodermítis secundarias. La descamación puede ser fría o en láminas, a veces en colgajos. La melanosis, en áreas de la piel expuestas a la luz solar. Petequias o alteraciones purpúricas, de mal pronóstico. Son comunes las lesiones de intertrigo.
• 6.- Cabellos finos, secos, quebradizos, fácilmente se caen (alopecia). Si la desnutrición se prolonga, con varias recaídas, puede aparecer la señal de la bandera, franjas de coloración clara y oscura. Las alteraciones del cabello pueden ser de tres tipos: a) Pelo ralo o varias zonas de calvicie. b) Acromotriquia o despigmentación, que puede llegar a la decoloración completa. c) Cambios de textura: frágil, fino y seco, que se desprende con facilidad a la tracción.
• 7.- Uñas: finas, quebradizas, sin brillo, crecen poco.
• 8.- Mucosas: lengua con glositis de color rojo vivo por carencia de ácido nicotínico o de color violeta por déficit de riboflavina. Puede haber hipertrofia de las papilas, retracción y lesiones de las encías, labios rajados sangrantes, lesiones comisurales Atrofia papilar de la lengua.
• 9.- Ojos: Alteración de la conjuntiva, córnea: manchas, queratomalacia, úlceras, xeroftalmia. Puede llegar a la ceguera. Sequedad conjuntival y falta de lágrimas todo ello traduce la deficiencia de complejo B y vitamina A y C.
• 10.- Huesos: osteoporosis, líneas de parada de crecimiento, edad ósea retardada (proporcional al peso y no a la edad cronológica). Adelgazan de la cortical e intensificación de la línea de calcificación provisional.
• 11. Sistema nervioso: retardo neuropsicomotor, atrofia cortical y/o subcortical, retraimiento o irritabilidad. Menor PC con disminución de masa cerebral, alteración neuronal con disminución del árbol dendrítico y la orientación aberrante de la acción neuronal. Puede haber alteraciones bioquímicas, neurofisiológicas, metabólicas, bioeléctricas y funcionales que pueden ser reversibles si durante el tratamiento estos niños son sometidos a estimulación psicoafectiva temprana. 
• 12. Vómitos, diarrea, anemia, edema. La anemia es de tipo carencial de mediana intensidad e hipocromía. A veces hay anemia megaloblástica, que responde a la administración de ácidos fólico o vitamina B 12.
• 13. Hepatomegalia, por acumulación grasa en los hepatocitos. La exploración del funcionamiento hepático demuestra alteraciones de la prueba de floculación.
• 14. Alteraciones bioquímicas (hipoalbuminemia) intensas (menor proporción de las alfaglobulinas y de las betaglobulinas).
• 15. Compromiso del sistema circulatorio, cuyos principales síntomas: son hipotensión, baja de la FC y tiempo de circulación prolongado. En el ECG puede haber anomalías como bajo voltaje y aplanamiento de las ondas.
• 16. Alteraciones inmunitarias: La desnutrición es la causa más frecuente de inmunodeficiencia. Los efectos principales se observan a nivel de la inmunidad celular, sistema de complementos, actividad fagocítica y respuesta de la IgA secretoria. 
• 17. Termorregulación: La termolabilidad es una característica que en el niño desnutrido se representa por la escasez del panículo adiposo y el aumento relativo de la superficie corporal con mayor pérdida de calor y con menor termogénesis por trastorno del metabolismo. Las alteraciones de la termorregulación, con tendencia a la hipotermia, se deben además al compromiso de los centros superiores hipotalámicos

B) Marasmo
La desnutrición por carencia alimentaria prevalentemente calórica (hipoalimentación del lactante) comienza en los primeros meses de vida (1 er. trimestre). Ocurre con mayor frecuencia en el lactante (1-2 años) aunque puede aparecer también en edades más avanzadas. Se caracteriza por un gran enflaquecimiento alcanzando la pérdida ponderal al 40% o más con relación a la edad; hay pérdida del tejido graso (emaciación) que compromete no sólo la pared abdominal y la cintura escapular y pelviana, sino también las mejillas. La pérdida de grasa provoca ojos hundidos, mejillas deprimidas (facies de viejo o de Voltaire), nalgas colgantes o en tabaquera, resaltos óseos.

El pliegue cutáneo, tomado con pinzas calibres, es menor a 10 mm (2mm en la D IR). La piel aparece arrugada, de color pálido grisáceo, seca, contrastando a veces con el enrojecimiento intenso de las mucosas .Es frecuente el enfriamiento distal. A nivel de prominencias óseas, la piel aparece delgada y brillante y hasta con ulceraciones que se infectan y son difíciles de mejorar. Son comunes las manifestaciones eritemato erosivas de la región gluteogenital. Las masas musculares están más reducidas y el tono muscular puede ser muy variable. Hay autofagia proteica (hipotrofia muscular) y en los períodos muy avanzados (atrepsia, descomposición, caquexia), detención del crecimiento estatural.

Hay compromiso del estado psíquico: aun cuando está consiente y en apariencia preocupado por el ambiente que lo rodea, rara vez está tranquilo y alegre; por lo general es irritable e intranquilo, o apático y somnoliento. Puede succionarse los dedos o llanto débil y monótono sin causa aparente.

Existe compromiso de las funciones vitales, sin que haya infecciones que lo expliquen; hay enfriamiento de los segmentos distales de las extremidades. El pulso es muy difícil de aparecer por su escasa tensión y puede ser irregular. En el abdomen con pared delgada se puede observar asas intestinales distendidas; es común el meteorismo, que puede ser muy intenso. En periodos avanzados, hay atrofia de vellosidades intestinales con mala absorción y diarrea recurrente y prolongada .

Las proteínas plasmáticas son normales o están ligeramente bajas. Las alteraciones heniatológicas son muy significativas, si es que no hay complicaciones. Por lo general no hay anemia y la hemoglobina es normal, si hay alteraciones de glóbulos rojos su vida media es normal. El recuento leucocitario es bajo.

Los signos de deficiencia de hierro son menos frecuentes en estos niños que en niños normales. Pero si se inicia la recuperación, la anemia y la deficiencia de hierro se hacen evidentes. Las infecciones son muy frecuentes y contribuyen a agravar la desnutrición, siendo casi siempre la causa de la muerte (puede deberse a una alteración de los mecanismos de defensa específicos y no específicos).

Puede dejar secuelas (retraso psiconeuromadurativo, cirrosis hepática). En las carencias crónicas se modifica el metabolismo y se adapta a las condiciones carenciales.

C) Mixta (marasmo-kwashiorkor) 
Por carencia global, calórica proteica (desnutrición por hambre). Es una desnutrición de 3er. grado con características clínicas de los dos tipos de desnutrición. Es la prevalente en nuestro medio. Hay signos de marasmo y de emaciación, con hipoalbuminemia y, además, en caso de dificultad para establecer la forma clínica de la DPC de 3er. grado utilizar la tabla de Mc. Laven o criterio simplificado por Marcondes.

1) Tabla de Mc Laven

Puntos variables

3 Edemas
2 Dermatosis
6 Edemas más dermatosis
1 Alteración del cabello
1 Hepatomegalia

Albúmina y proteínas totales

7 < 1 < 3.25
6 1,0 - 1,49 -Y,25 - 3.99
5 1,50 - 1,99 4,00 -4.74
4 2,00 - 2,49 4,75 -5.49
3 2,50 - 2,99 5,50 -6.24
2 3,00 - 3,49 6,25 -6.99
1 3,50 - 3,99 7,00 -7.74
0 >4 > 7,75

2) Criterio simplificado (Marcondes)

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Fisiopatología

Marasmo: Ingesta energética insuficiente para cubrir necesidades, por lo que el organismo utiliza sus propias reservas .

El glucógeno hepático se agota en horas y utiliza proteínas del músculo esquelético por vía de la gluconeogénesis para mantener una glicemia normal.

Triglicéridos de depósitos de grasas originan ácidos grasos libres para necesidades energéticas de tejidos (excepto SN). En la inanición, los ácidos grasos se oxidan a cuerpos cetónicos que pueden ser utilizados por el cerebro como fuente alternativa de energía.

En la deficiencia energética grave la adaptación es facilitada por niveles altos de cortisol y hormonas de crecimiento y una baja de la secreción de insulina y hormonas tiroideas.

Kwashiorkor: La elevada ingesta de hidratos de carbono y disminución de proteínas es igual a la disminución de síntesis de proteínas por las vísceras.

* La hipoalbuminemia es igual al edema en zonas declives.*· La síntesis alterada de Beta-lipoproteína produce esteatosis hepática.* La secreción de insulina está estimulada y la adrenalina y cortisol disminuida.* La movilización de grasas y liberación de aminoácidos a partir del músculo están disminuidos.* Hay una pobre respuesta de la insulina tras la sobrecarga de glucosa (déficit de cromo).* En la deficiencia proteica grave hay alteración enzimática adaptativa en hígado, aumento de los aminoácidos-sintetasas y disminución de la formación de urea, conservando así el nitrógeno y reduciendo sus pérdidas por orina. La tasa de síntesis y catabolismo están disminuidas. La albúmina pasa del compartimiento extravascular al intravascular produciendo disminución de la concentración de albúmina plasmática y ésta, disminución de presión oncótica y edema. En la deficiencia proteica grave hay alteraciones del crecimiento, de la respuesta inmunitaria, de la reparación tisular y de producción de enzimas y hormonas.

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Diagnóstico

El diagnóstico de desnutrición se basa, fundamentalmente en la anamnesis y el examen físico completo. Las formas ocultas pueden diagnosticarse tempranamente tomando en cuenta el nivel de riesgo (factores orgánicos, psicoafectivos, socioeconómicos, culturales). El examen físico debe completarse con estudios bioquímicos a fin de prevenir la aparición de las alteraciones funcionales, somáticas y psíquicas.

Antropometría.- El Comité de Antropometría Nutriológica de la Oficina de Alimentos y Nutrición del Consejo Nacional de Investigación de México propone los siguientes parámetros:

* Peso y talla.* Circunferencia cefálica, braquial, torácica y de la pierna.* Diámetro biacromial y bicrestal.* Pliegue cutáneo brazo y tórax.* Edad ósea.* Número de dientes.

Políticas y Programas de Nutrición:

Los problemas nutricionales por déficit representan una causa importante de mortalidad en todos los países de Latinoamérica, determinando cerca de la mitad de las muertes del menor de 5años. También constituye un motivo frecuente de consultas y hospitalizaciones, por la reconocida asociación entre nutrición e infección. No menos importantes son los costos sociales determinados por fracasos en la alimentación básica asociados a desnutrición, bocio o anemia ferropriva.

En el sistema de salud con frecuencia las actividades de nutrición tienen baja prioridad y la mayor parte de las dependencias de nutrición carecen de los recursos financieros y humanos necesarios para actuar eficazmente.

La necesidad de mejorar la situación nutricional deriva de consideraciones sanitarias, éticas y económicas.

Es fundamental conocer la magnitud de los problemas nutricionales para diseñar las estrategias más adecuadas para abordarlos.

El embarazo constituye otra etapa de alta vulnerabilidad por efecto negativo de la desnutrición en el peso de nacimiento. El bajo peso al nacer (de 2.500 gramos) se puede utilizar como un indicador indirecto del estado nutricional materno, que muestra prevalencias del orden del 5% en poblaciones con buen estado nutricional.

El bajo peso al nacer representa uno de los principales factores de riesgo de enfermar y morir en los primeros años de vida, lo que determina que la intervención de la embarazada se altere en relación al costo.

La anemia ferropriva representa la principal carencia nutricional específica a nivel mundial.

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Opciones políticas en salud

La prevalencia de desnutrición es un balance entre los casos nuevos (incidencia) y el número de desnutridos que se recupera. Con frecuencia, el mayor esfuerzo de las intervenciones se dirige a la recuperación nutricional, pero no es posible disminuir la prevalencia de desnutrición sin reducir la incidencia con medidas de prevención. Un programa adecuado de control de la desnutrición debe incluir, por lo tanto, una combinación de ambas intervenciones.

Opciones de política en nutrición en el sector Salud:

1. Promoción de la salud.
2. Alteración primaria de salud.
3. Complementación alimentaría.
4. Prevención y control de deficiencias de mineralonutrientes.
5. Saneamiento ambiental.
6. Información, educación y comunicación en nutrición y salud.
7. Desarrollo de recursos humanos.
8. Sistema de información nutricional.

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Atención primaria de la salud

De todas las opciones de política, la estrategia de atención primaria es la que tiene un mayor potencia para mejorar la situación nutricional. Es la estrategia universalmente aceptada para alcanzar la salud para todos y es instrumentada en grado de variable en todos los países.

Promoción, protección y apoyo a la lactancia materna: 
es una de las intervenciones más efectivas en relación al costo para mejorar la situación nutricional en la etapa de mayor vulnerabilidad.

Control del crecimiento y desarrollo: 
Debe incluir la evaluación del estado nutricional materno, educación nutricional, suplementación con hierro y folatos.

Programas de paternidad responsable: 
Está demostrado que en espacio intergenésico inferior a 18-24 meses se asocia retardo del desarrollo y mortalidad infantil.

Control de enfermedades transmisibles: 
Los programas ampliados de inmunizaciones evita enfermedades que afectan negativamente el estado nutricional.

Cuidados alimentarios del niño enfermo: 
En las familias pobres los niños presentan alguna patología infecciosa durante una fracción importante del tiempo, lo que tiene un efecto negativo sobre el estado nutricional.

Un mejor manejo dietético durante la enfermedad y en el periodo de convalecencia constituyen inversiones de gran costo efectivo para mejor el estado nutricional de la población infantil.

Tratamientos masivos con antiparasitarios: 
producen, entre otros efectos, detención del crecimiento, anemia y dificultades en aprendizaje, síntomas que pueden corregirse con una dosis oral semestral de medicamentos de bajo costo.

Cuidados alimentarios y nutricionales de niños desnutridos: 
El tratamiento dietético constituye un elemento fundamental en la recuperación de la desnutrición infantil. El esfuerzo por mejorar la alimentación se dificulta por los insuficientes conocimientos del personal sanitario, en relación a la cual debiera ser la alimentación más adecuada de los niños desnutridos.

Programas de complementación alimentaria: 

El propósito es contribuir a satisfacer las necesidades alimentarias de la población que no puede hacerlo por sí misma, específicamente en los más vulnerables (niños pequeños, mujeres en embarazo o lactancia, escolares) o con mayores carencias sociales (familia de bajos ingresos).

Objetivos de los programas: 

El objetivo inmediato de los programas alimentarios es aumentar el consumo de los alimentos del grupo materno infantil, entregando alimentos para el consumo directo para preparar y consumir en el hogar. Se espera así mejorar el estado nutricional de los más vulnerables. El objetivo puede estar vinculado también con reducir la inseguridad alimentaria de las familias pobres.

Los objetivos relacionados con el incremento de cobertura de los servicios de atención primaria pueden ser tanto o más importantes que los objetivos nutricionales directos.

Las prácticas alimentarias inadecuadas constituyen uno de los factores determinantes de la desnutrición.

Métodos de análisis de consumo alimentario La historia dietética permite determinar el patrón de consumo alimentarlo usual.

La exploración antropométrica

La antropometría nutricional pretende evaluar las dimensiones y proporciones corporales, al mismo tiempo que valora algunos aspectos macroscópicos de la composición corporal y sus variaciones. La medición repetida en el tiempo de diferentes parámetros antropométricos y su comparación con sus patrones de referencia permite detectar precozmente desviaciones de la normalidad y controlar la evolución del estado nutricional y la respuesta al tratamiento establecido.
1.Peso .- Debe determinarse con el niño desnudo (lactantes) o bien en ropa interior ligera, descalzo (niños mayorcitos).
2.Talla.- Para la determinación de la talla se utilizan estadiómetros. Con una precisión mínima de 0,5 cm. 
3.Perímetro craneano.- Se obtiene colocando una cinta métrica inextensible - precisión 1 mm alrededor de la cabeza, de manera que cruce la frente sobre la gabela y los arcos superciliares y, en la parte posterior, sobre la parte más prominente de occipucio. 
4.Pliegues cutáneos.- Los pliegues cutáneos permiten medir la depleción o el exceso de los depósitos de grasa. Se pueden tomar en diferentes localizaciones, aunque los más utilizados son el pliegue tricipital, bicipital, subescapular y suprailíaco.

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Material y métodos

El presente estudio se realizó en C.N.S. - Hospital Obrero N' 3 de Santa Cruz de la Sierra, revisando historias clínicas de niños menores de 5 años internados en el Servicio de Pediatría durante los meses de junio a diciembre de 1.999.El diseño fue retrospectivo, longitudinal y analítico, ingresando en este estudio todos los niños hospitalizados desde un mes hasta los 4 años y 11 meses de edad, con diferentes cuadros patológicos a su ingreso.

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Resultados

Al haber realizado este trabajo hemos podido observar y llegar a la siguiente conclusión:

1.- De un total de 613 pacientes hospitalizados, el 30% sufre de algún grado de desnutrición. (click sobre la imagen para ampliar)

2.- El sexo masculino ha sido el más afectado, en un 60% en relación al femenino. (click sobre la imagen para ampliar)

3.- El grupo etario más afectado es el de menores de 1 año, con 37%.(click sobre la imagen para ampliar)

Gráfico N° 3

4.- El 1.8% sufre de desnutrición severa con cuadros de kwashiorkor y marasmo.(click sobre la imagen para ampliar)

5.- Del total de las internaciones, los cuadros respiratorios son los más frecuentes.

Cuadro N° 1

6.- El 51.4% de las madres realiza labores de casa.(click sobre la imagen para ampliar)

7.- La alimentación ha sido inadecuada y una mayoría desconoce el valor de los alimentos.(click sobre la imagen para ampliar)

8.- Sólo un 26.8% de las madres tiene un nivel superior de educación.(click sobre la imagen para ampliar)

9.- Sólo el 8% de los hospitalizados corresponde al área rural, teniendo en cuenta que sólo se reciben transferidos.

Recomendaciones 

Con todas las observaciones que hemos tenido en este trabajo y las explicaciones y conclusiones que observamos, podemos decir que en relación a la población mundial y hospitalaria mundial, estamos dentro de los parámetros estadísticos y eso nos indica que, pese a ser un hospital de nivel 2 a 3, tenemos una desnutrición de más de un 30% aunque seguramente a nivel de consulta primaria este porcentaje debe ser mayor.

Los resultados en relación a la alimentación que prácticamente es inadecuada, también son un dato en el cual debemos hacer hincapié, ya que pese a que en Bolivia contamos con una gama variable y accesible económicamente de vegetales y diferentes tipos de carnes, no conocemos las propiedades nutritivas y sus aportes, ya que somos una población que consume más hidratos de carbono que proteínas y vitaminas. Por eso recomendamos que a nivel de Gobierno se realicen campañas de educación respecto a la nutrición, ya sea a través de los medios de comunicación, en los centros educativos y los consultorios primarios de salud que deben hacer énfasis en el control de crecimiento y desarrollo de nuestros niños. Además, las madres deberán tener un mayor acceso en la nutrición en los centros comerciales y esto no debe ser sólo a nivel urbano, sino también en la población suburbana y rural.

Como ejemplo podemos decir que nuestros niños toman 42 litros de leche al año en comparación a los niños de EE.UU., que toman más de 150 litros por año.

Bibliografía

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2. ENRIQUE CASADO DE FRIAS Pediatría 4° Edición. Editorial Harcout Braee año 19973
3. NELSON Tratado de Pediatría 15° Edición Editorial Me-Graw-Hill Interamericana año 19974
4. CEDRATO Pediatría Editorial El Ateneo año 1992
5. El Manual de Merck 9° Edición Editorial Océano Centrum año 1994
6. Vademecum de Pediatría Vallory - San Juan 3° Edición Editorial VDB S.R.L. año 1997
7. MARAHOVSCHI Pediatría Diagnóstico y Tratamiento. Editorial Sarver Edición 3° año 19938
8. Periódico "El Deber" del martes Pág. B/6, 14/12/99 
9. Dr. EDGAR VALDEZ Médico Pediatría - Nutrición Infantil Director del Centro Regional Nutricional Santa Cruz10- Encuesta Nacional de demografía y salud INE - DHS 1998

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