Autores:
Dra. Alicia P. Fajes Alfonso
Especialista de 2do grado. Profesora Auxiliar en Medicina Interna. Facultad 10 de Octubre.
Dr. José L. Herrera Pérez
Especialista de 2do grado. Profesor Axiliar en Medicina Interna Facultad 10 de Octubre.
Dr. Lázaro Valdés García
Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Asistente de Propedéutica y Medicina Interna. Facultad 10 de Octubre
Dra. Nora Novoa Puerto
Master en Urgencias Médicas
Dr. Juan M. Fajes Alfonso
Especialista de 1er grado en Cirugía
E-mail: jherrera@infomed.sld.cu
Se realiza un estudio con los pacientes ingresados en la UCIM del Hospital Docente Clínico Quirúrgico "10 de Octubre" con factores de riesgos para el TEP y se les realiza tratamiento profiláctico con Heparina en 182 casos y de estos pacientes se excluyen aquellos en los que está contraindicado el uso de la Heparina tomándose como grupo control, en total 98 pacientes.
Se observa como resultado de este estudio, que el riesgo de sufrir TEP es mayor en pacientes de edad avanzada, los factores de riesgo más frecuentes en el sexo femenino, los factores de riesgos más comunes de sufrir TEP son las enfermedades que producen inmovilización, la obesidad, la insuficiencia cardiaca congestiva, el uso profiláctico de heparina no evita en su generalidad el
TEP.
El tromboembolismo Pulmonar (TEP) es una enfermedad grave que se observa con frecuencia como complicación intrahospitalaria (1) y que figura en muchos países incluyendo el nuestro, como una importante causa de muerte (1,2,3,4,5,6,7).
Se ha observado además en los último años que la prevalencia de esta enfermedad continúa aumentando, a pesar de los avances en el diagnóstico y la terapéutica.
Se estima que en las dos terceras partes de los pacientes afectados la enfermedad no es diagnosticada y produce una mortalidad del 38%, debido principalmente a embolias recurrentes (2,9), y aún cuando es diagnosticada y tratada la enfermedad se produce fallecimiento en el 8% de los pacientes, aproximadamente.
Lo más importante para el reconocimiento de una tromboembolia es la conciencia de la predisposición del paciente a una trombosis venosa profunda, teniendo presentes los factores predisponentes, como son la inmovilización, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia venosa crónica, obesidad, uso de los anticonceptivos orales, etcétera. (8).
La enfermedad tromboembólica tiene habitualmente su origen en la flebotrombosis de los miembros inferiores y la pelvis con ulterior desprendimiento de los
émbolos y localización a nivel del arbol arterial pulmonar (9) de esto se deriva la importancia del tratamiento preventivo de la flebotrombosis de miembros inferiores en pacientes con factores de riesgos conocidos.
Recientemente se ha generalizado el uso de dosis mínimas de heparina al demostrarse que de esta forma se activa la antitrombina III y puede hacer disminuir la trombosis sin el verdadero efecto anticoagulante de las dosis más grandes. Estas dosis pequeñas de heparina reducen sin duda la trombosis de las piernas, tal como se ha visto mediante la
gammagrafía de los miembros inferiores con fibrinógeno marcado con un isótopo en grupo de enfermos con infarto del miocardio e insuficiencia cardíaca y en los estados post-operatorios.
Por el momento no hay información suficiente para tener la plena convicción de que esta forma de utilización de la heparina disminuye la mortalidad, aunque hay cierta disminución real de la frecuencia de embolia pulmonar (10,11,12).
La importancia de esta enfermedad, dada su alta frecuencia como complicación intrahospitalaria y su alta mortalidad, aún cuando es diagnosticada y tratada, las referencias a la posibilidad de disminuir la incidencia de tromboflebitis con el uso profiláctico de heparina y la falta de información sobre si este método en realidad logra reducir la mortalidad por TEP, nos motivó a realizar este trabajo.
El Universo de este trabajo lo constituyen los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM) de nuestro Hospital Docente Clínico Quirúrgico " 10 de Octubre ", durante el período de un año, a los cuales se les realiza tratamiento profiláctico para el TEP en total 182 casos.
Se analizan todos los pacientes ingresados en la UCIM durante el período y se seleccionan aquellos que poseen factores de riesgo de TEP y de éstos se excluyen aquellos en los que está contraindicado el uso de la heparina, tomándose como grupo control 98 casos en total.
Se consideran pacientes con alto riesgo de sufrir TEP los que presentan las enfermedades o estados morbosos siguientes:
- Insuficiencia Cardíaca Congestiva.
- Insuficiencia Venosa Crónica.
- Traumatismo.
- Estados Post-Operatorios de Cirugía Mayor.
- Uso de contraceptivos hormonales.
- Edad superior a 65 años.
- Imposibilidad de libre deambulación.
- Valvulopatías.
- Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
- Obesidad Severa o Masiva.
- Neoplasias Malignas.
- TEP Previos.
- Estados Puerperales.
- Sikclemia.
- Policitemia Vera.
- Hemiplejía.
- Colitis Ulcerativa.
Se considera contraindicada la heparina en aquellos pacientes que presentan:
- Antecedentes de Alergia a la Heparina.
- Insuficiencia Renal Avanzada.
- Insuficiencia Hepática Avanzada.
- Hemorragias Intracraneales.
- Endocarditis Infecciosa Activa.
- Tuberculosis Activa.
- Ulceras Gastrointestinales Activas.
- Tensión Arterial Diastólica de 110 Mm. Hg. o Superior.
- Amenaza de Aborto.
- Carcinoma Vesical.
- Hemofilia.
- Púrpura.
- Trombocitopenia.
- Estado Post-Operatorio de Cirugía Cerebral o Raquídea.
- Historia de Punción Lumbar durante el período de 3 días previos o de necesidad potencial de Punción Lumbar durante el período de ingreso.
Antes del comienzo del tratamiento con heparina, se les realiza un coagulograma que incluye:
- Tiempo de Coagulación.
- Tiempo de Sangramiento.
- Conteo de Plaquetas.
- Retractibilidad del Coágulo.
- Tiempo de Protombina.
- TPT (Kaolín).
Y se comprueba que todos los resultados se encuentran dentro de los límites normales.
Se hace tratamiento profiláctico durante el período de estudio a un total de 182 pacientes.
Se utilizan 50 mg (5000 unidades) de heparina subcutánea en pared abdominal cada 8 horas mientras persiste la enfermedad o estado morboso que constituye un alto riesgo de TEP. Una vez superado este estado, se disminuye la dosis diaria 50 mg cada 12 horas y 72 horas después se suspende. Durante la evolución se vigila la posibilidad de aparición de manifestaciones clínicas de TEP o Tromboflebitis y en caso de comprobarse estas enfermedades, se instituye tratamiento curativo de estas entidades.
Se estudian las edades y sexo de los sujetos al estudio.
Se analizan los factores de riesgo de sufrir TEP.
Se realiza un análisis de la evolución definiendo los que egresan vivos y sin manifestaciones de TEP y/o tromboflebitis y en el caso de los fallecidos se comprueban en la necropsia la presencia o no de TEP y de no existir estudio necropsico la presencia o no de manifestaciones clínicas de las enfermedades de los que se hace profilaxis.
Toda la información se agrupa en tablas diseñadas al efecto, de acuerdo a un ordenamiento lógico para su mejor comprensión y análisis.
Se revisan las literaturas disponibles sobre el tema y se hace un análisis de los resultados de este trabajo.
Edad
En la tabla No. 1 se muestran las edades de los pacientes objeto de estudio y del grupo control.
Como puede apreciarse, las edades de ambos grupos son similares, lo cual hace que el grupo control sea desde este punto de vista muy similar al grupo estudio.
También puede apreciarse en este estudio como el mayor número de pacientes está comprendido entre las edades más avanzadas y el 72% está comprendido entre los de edades de 61 a 90 años, predominando los que tienen edades entre 71 y 80 años (7,13).
Es decir, que el TEP es más frecuente en edades avanzadas.
Sexo
El sexo de los pacientes objeto de estudio y los del grupo control son similares.
Predominan los pacientes del sexo femenino, siendo estos el 58% aproximadamente de los estudiados.
No creemos que esto sea significativo y depende del método que se utilizó para obtener la muestra sin que signifique que a esta edad sea más frecuente el TEP en uno u otro sexo (7).
Factores de riesgo
En la tabla No. 3 se muestran los factores de riesgo de sufrir TEP de los pacientes estudiados y los del grupo control. En ambos grupos son similares destacándose como el principal la inmovilización por enfermedades que obligan a un encamamiento prolongado, teniendo esta condición el 93,4% de los estudiados. Otros factores importantes lo constituyen la obesidad 17%, la insuficiencia cardíaca congestiva 14%, las enfermedades de la Válvula Mitral 11,5%, la Neumopatía Inflamatoria y las enfermedades Pulmonares Obstructivas Crónicas (7 y 3%) respectivamente.
Estas condiciones o enfermedades que constituyen un factor de riesgo de TEP en nuestro estudio coinciden con lo señalado por otros autores (7,8).
Evolución
En la tabla No. 4 se muestra la evolución de los pacientes estudiados y los del grupo control. En estos casos se destaca que en el grupo control se produjeron un mayor número de fallecidos (43,8%) contra solo el 18,7% en el grupo estudio. Consideramos esto se debe a la forma de seleccionar la muestra.
El grupo control está constituido, fundamentalmente por pacientes en los que estaba contraindicado el tratamiento anticoagulante y a pesar de ser similares en edad, sexo y factores de riesgo de sufrir TEP, sin duda, eran pacientes con enfermedades que hacían su estado más precario, por ejemplo, paciente con accidentes vasculares, encefálicos, los cuales no eran posible definir trastornos o complicaciones hemorrágicas (infartos hemorrágicos) pacientes con sangramiento activo, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, HTA moderada a severa, etcétera.
Se comprueba en este estudio que a pesar del tratamiento profiláctico con heparina 1 paciente (0,5%) del total, sufrió un TEP fatal y en el grupo control sin tratamiento profiláctico solo 2 pacientes (2,1%) del total, lo sufrieron.
Resulta significativo, sobre todo los pocos casos que sin tratamiento profiláctico sufrieron TEP lo cual nos hace pensar que el complejo costoso y hasta riesgoso tratamiento profiláctico con heparina, no resulta útil por lo poco frecuente de eventos de este tipo en pacientes a pesar de la presencia de factores de riesgo conocidos como importantes (13).
Por otra parte comprobamos que el tratamiento profiláctico de este tipo no es infalible ya que como puede apreciarse aunque mínimo, es factible la producción del
TEP.
1. El riesgo de sufrir TEP es mayor (según la presencia de factores de riesgo conocido) en los pacientes de edad avanzada.
2. Son más frecuentes la presencia de estos factores de riesgos en pacientes del sexo femenino.
3. Los factores de riesgos más comunes de sufrir TEP son las enfermedades que producen inmovilización, la obesidad, la insuficiencia cardíaca congestiva, las enfermedades valvulares y las respiratorias agudas y crónicas.
4. El uso profiláctico de heparina no evita en su generalidad el TEP y por otra parte, si bien resulta costoso y riesgoso la escasa frecuencia de esta enfermedad en pacientes con conocidos factores de riesgo, no justifica su uso.
1. Rodgers KG. Cardiovascular Shock.Emerg Med Clin North Am: 13 (4) 793 - 810. 1995 Nov.
2. Handler JA, Feied CF Acute pulmonary embolism. Agressive Therapy with anticoagulantes and thrombolytics. Post grad Med 97 (1): 61 (2) 65 (8), 71 - 2, 1995 Jan.
3. Leizorovkz A, Simonneau G, Decousus H, Boissel JP. Comparison of efficacy and safety of low molecular weight heparina and on fractionated heparin in initial tratment of deep venous thrombosis: ameta - analysis. BMJ 309 (6950): 299 - 304. 1994 Jul 30.
4. Berkowitz. SD. treatment of stablished deep vein thrombosis: a review of the therapeutic armamentarium. Orthopedics. 18 Suppl 18 - 20 1995. Jul.
5. Claude Benonett J, Conn´ s Current therapy. W.S. Saunders Company Philadelphia. 1992.
6. Wyngaardem James B.M.D: Cecil Textbook of Medicine. 19 th edition W.B. Saunders Company. Philadelphia. 1992.
7. Santos Peña M. y col: Tromboembolismo Pulmonar. Una complicación a tener en cuenta en el paciente crítico. Acta Médica. Hospital Clínico "Hermanos Ameijeiras" La Habana. Cuba Vol 4 No. 1 Pág. 30 Ene-Jun 1990.
8. Matsubara O.et al: Pulmonary thromboembolimo: Frecuency site and Vascular Change in 103 Autopsy cases. Am J. Cardiovasc - Pathol. 2 (4) Pág. 321 - 328. 1989.
9. Sue LP: Davis JW: Parks SN. Iliofemoral venous injuries: and indication for prophylactic caval filter placement. J. Trauma, 39 (4): 693 - 5 1995 Oct.
10. Nozdrachev IuI. The optimization of the heparin prophylaxis of postoperative tromboembolic. Vestn Khir Im I. Grek, 154 (2): 61 - 5, 1995.
11. Kunisch M. Rauber K Bachman G, Rau WS. Temporary cava filter: effective prophylaxis of pulmonary embolism in venous thrombosis in the region of the pelvic vascular system and the inferior vena cava, Rofo Furtschr Geb Ronrgenstr Neven Bildged Verfahr. 163 (6): 523 - 6, 1995 Dec.
12. Avery OM, Jamienson N, Calne Ry Effective administration of heparin and antibiotic prophylaxis. Br - J. Surg. 82 (8): 1136 - 7, 1995 Aug.
13. Pila Pérez E. y col: Tromboembolismo Pulmonar. Correlación Clínico Patológica de 510 pacientes. Rev Clín. Esp. Vol 181. No. 1 Pág. 15-18 Junio 1987.
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