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Autores:
Dr. Christian Leyva de la Torre.
Especialista de primer grado en Medicina Interna. Profesor instructor. Farmacoepidemiólogo.
Dr. José de Jesús Rego Hernández.
Especialista de primer grado en Medicina Interna. Farmacoepidemiólogo.
E-mail: leyvachr@infomed.sld.cu
Hospital Docente Clínico Quirúrgico " Dr. Salvador Allende"
La reducción de la mortalidad por infarto agudo del miocardio (IMA) constituye una prioridad de nuestro sistema de salud porque el mismo encabeza la lista de las principales causas de muerte en Cuba [1].
Uno de nuestros principales logros ha sido la fabricación en Cuba de la Estreptoquinasa recombinante; fármaco que ha demostrado en diversos estudios que resulta útil para lograr la reperfusión miocárdica en el IMA, sobre todo si se aplica en las primeres 6 horas de inicio del dolor [2,3].
Por otra parte cada vez son menos las contraindicaciones absolutas para la aplicación de la trombolisis farmacológica. Hoy día la Sociedad Americana de Cardiología reconoce como contraindicaciones absolutas para el uso de tratamiento trombolítico las siguientes [4]: hemorragia cerebral previa en cualquier momento u otro accidente vascular en el último año; neoplasia intracraneal conocida; sangramiento interno activo (no incluye menstruación); sospecha de disección aórtica
Así mismo, algunos autores han señalado que la edad mayor de 75 años pudiera constituir un riesgo con aumento de la mortalidad por IMA cuando se aplica el tratamiento trombolítico [5,6]. También se ha señalado que la edad avanzada pudiera constituir un riesgo para no ser elegido para recibir la trombolisis [7,8].
En un estudio portugués se encontró que la causa principal para no ser elegido para la trombolisis fue la edad avanzada seguido de la demora en el arribo al hospital [9]. No conocemos las causas exactas que llevan a los médicos de nuestro hospital a diferir el tratamiento trombolítico; ni el número de casos que dejan de ser trombolizados sin justificación desde el punto de vista científico.
Por otra parte no se ha hecho nunca en nuestro centro un estudio del riesgo de morir por IMA en relación con la aplicación de la trombolisis; ni de otros factores como la edad, o el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas de IMA y el arribo al hospital. Es por ello que diseñamos un estudio con todos los pacientes egresados por IMA, vivos o fallecidos, durante el año 2002 en nuestro centro a fin de responder estas interrogantes.
Objetivos:
1. Determinar las principales causas por las que se difiere el tratamiento trombolítico en nuestro hospital.
2. Determinar la letalidad por IMA en nuestro centro.
3. Determinar la relación de la edad, el tiempo de arribo al hospital y la aplicación de la trombolisis con la mortalidad.
Realizamos un estudio descriptivo con enfoque de riesgo a fin de conocer las principales causas que determinan la no utilización del tratamiento trombolítico en los pacientes con IMA que arribaron al hospital Dr. Salvador Allende durante el año 2002, así como determinar la relación de algunas variables con la letalidad del IMA en este centro.
Se revisaron las 242 Historias Clínicas (HC) de los pacientes egresados vivos o fallecidos en el Hospital Salvador Allende con el diagnóstico de IMA durante el año 2002. Se diseñaron un conjunto de variables que posteriormente se detallan y los datos obtenidos se fueron recogiendo en una base de datos diseñada al efecto en el programa estadístico SSPS 9.0.
La variable principal fue Causas de no trombolisis; que adquirió diversas categorías en dependencia de lo encontrado en las historias clínicas revisadas. Se valoró además la aplicación de la trombolisis, el estado al egreso (letalidad), así como la influencia de la edad y el tiempo entre el inicio del dolor y el arribo al hospital con la letalidad.
Se procesó la información obtenida mediante el programa estadístico SSPS 9,0. Los resultados se muestran en tablas de distribución de frecuencias absolutas y relativas. Para la estimación de riesgo se utilizó la razón de ventaja con un intervalo de confianza del 95% y para la establecer la relación estadística se empleó el test de Chi cuadrado y se consideró significativo p < 0,05.
De los 242 pacientes hubo 162 hombres y 180 eran menores de 75 años. El 29,8% de los casos recibió tratamiento trombolítico y en general, como se puede ver en la Tabla 1 , las dos causas principales de no trombolisis fue el tiempo de llegada al hospital mayor de 12 horas (17,2%) y la no elevación del segmento ST (11,3%). Por otra parte en un 7,2% no se diagnosticó el IMA en vida y el mismo fue un hallazgo de la
necropsia.
Tabla 1
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Al hacer un análisis del riesgo (Tabla 2) encontramos que en nuestra casuística la edad mayor de 75 años no fue un elemento de riesgo para no recibir la trombolisis, ya que si bien el OR fue mayor de 1,0 la unidad está incluida en el intervalo de confianza [OR = 1,45 (0,75-2,81 IC = 95%); p = 0,267].
Tabla 2
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La letalidad por IMA en nuestro centro en el año 2002, la cual fue de 26%.
La edad mayor de 75 años aumentó la probabilidad de morir, con un OR = 3,41 (1,83-6,35 IC = 95%); p = 0,000; y no hubo diferencias significativas en la letalidad por sexos [OR = 0,67 (0,37-1,22 IC = 95%); p = 0,194].
Solo el 31,4% de los casos llegó al hospital en un tiempo menor de 6 horas. En la Tabla 3 podemos ver que el arribo al hospital pasadas las 6 horas constituyó un riesgo estadísticamente significativo de fallecer, con un OR = 2,36 (1,17-4,75 IC = 95%); p = 0,014.
Tabla 3
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En la Tabla 4 representamos la relación entre trombolisis y letalidad y vemos que existe mayor riesgo de morir cuando no se aplica la trombolisis, con un OR = 3,82 (1,71-8,53 IC = 95%); p = 0,001. Este riesgo se mantiene aún en el subgrupo de edad mayor de 75 años (Tabla 5), con un OR = 8,04 (1,63-39,69 IC = 95%); p = 0,004.
Tabla 4
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Tabla 5
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El 29,8% de casos trombolizados representa una cifra muy similar a la encontrada por nosotros
en una investigación previa realizada en nuestro hospital, donde el porcentaje de
trombolisis estuvo alrededor del 31,1% [10]. En los estudios internacionales revisados la tasa de trombolisis osciló entre un 18,4 y un 47 % [11,12,13,14,15,16].
Si bien nosotros estamos dentro de este rango, en un 8,3 % de los casos no encontramos ningún elemento en la historia clínica que justifique la no aplicación del tratamiento trombolítico, y en el 3,3 % de los casos la justificación fue la edad mayor de 75 años, lo cual suma un 11,6% de casos a los que se les pudo aplicar la trombolisis ya que como veremos más adelante, en este grupo de edad también es mayor el riesgo de morir cuando se no se aplica el tratamiento trombolítico.
En general, las causas de no aplicación de la trombolisis en nuestro estudio son similares a las reportadas por otros investigadores. Autores estadounidenses han señalado en un estudio publicado en el año 2002 en Lancet que de un total de 1763 pacientes pertenecientes a 90 hospitales norteamericanos que tenían posibilidades de tratamiento fibrinolítico, el 30% no recibió trombolisis alguna [16] .
Por otra parte French y colaboradores ya habían publicado en la BMJ en 1996 un estudio donde el 6,2% de los casos con indicación de trombolisis no recibieron la misma [17]. Behar y colaboradores ya habían encontrado desde 1991 que las causas principales para no ser elegidos para la trombolisis eran la edad avanzada, el tiempo de arribo al hospital mayor de 4 horas o desconocido, la no elevación del ST, la HTA no controlada y el fallo de bomba [8].
Otro estudio español señala como causas de no trombolisis el tiempo de arribo mayor de 12 horas, la no elevación o el descenso del ST y la presencia de contraindicaciones [18]. Ambos estudios coinciden plenamente con los encontrados por nosotros.
Hay autores que han señalado que la edad constituye un riesgo para no ser elegido para el tratamiento trombolítico [7]; de hecho, como ya señalamos, en nuestro estudio el 3,3% de los casos no recibió Estreptoquinasa por tener edad mayor de 75 años. Sin embargo como aparece en los resultados nosotros no encontramos que la edad mayor de 75 años halla sido un riesgo para la no aplicación de la trombolisis.
La letalidad por IMA fue de 26%, es decir algo menor a la encontrada por nosotros en un estudio anterior en el mismo hospital [10]; pero aún inaceptablemente elevada si la comparamos con estudios internacionales [19,20,21].
Solo el 31,4% de los casos llegó al hospital en un tiempo menor de 6 horas, que es el que considera optimo de cara a una trombolisis más eficaz; de hecho algunos autores señalan que la trombolisis farmacológica logra la reperfusión en el 50% de los casos cuando se administra en las primeras 6 horas de iniciado el dolor [22]. Por otra parte podemos ver que el arribo al hospital pasadas las 6 horas constituyó un riesgo estadísticamente significativo de fallecer, con un OR = 2,36 (1,17-4,75 IC = 95%); p = 0,014.
Nosotros encontramos que el tratamiento trombolítico constituye una protección para los pacientes con IMA y que esta se mantiene aun en el subgrupo mayor de 75 años. La revista Heart en el año 2002 señala que en los pacientes mayores de 75 años pudiera haber un aumento de la mortalidad cuando se utiliza tratamiento trombolítico, sin embargo los mismos autores reconocen que este es un resultado que debe ser corroborado en estudios posteriores [5].
Soumerai y colaboradores en un estudio publicado ese mismo año concluyen que se necesitan nuevos estudios sobre la efectividad de la trombolisis en pacientes mayores de 75 años y que se debe hacer una selección más cuidadosa de los casos a tratar con este método [6].
1. El uso de la trombolisis es insuficiente en nuestro centro.
2. Las principales causas de no-trombolisis fueron el arribo al hospital pasadas 12 horas de inicio del dolor y la no elevación del ST.
3. La edad mayor de 75 años no fue un riesgo estadísticamente significativo de no elección para la trombolisis.
4. La letalidad por IMA aun es elevada.
5. La edad mayor de 75 años; el tiempo de arribo al hospital mayor de 6 horas; y la no aplicación del tratamiento trombolítico fueron elementos de riesgo relacionados de forma significativa con la letalidad del IMA.
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