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• Resumen
• Summary
• Metodología
• Discusión
• Conclusiones
• Bibliografía

Resumen

La morfometría encefálica neonatal es una de las áreas menos estudiadas de la anatomía humana; la bibliografía especializada hace referencia a valores en adultos y raramente define mediciones para las primeras edades.

Con el uso de la Ecografía Transfontanelar pretendemos establecer mediciones del Sistema Ventricular neonatal, con el objetivo de determinar valores promedios de estas estructuras, describiendo las formaciones que constituyen sus paredes.

En nuestro trabajo realizamos mediciones a 295 neonatos aparentemente sanos del hospital materno infantil 10 de Octubre en Ciudad de la Habana, Cuba, previo consentimiento de sus padres, seleccionados aleatoriamente. Todas las mediciones fueron procesadas y sometidas a análisis estadístico descriptivo.

El Sistema ventricular es factible estudiarlo mediante la Ecoencefalografía existiendo cortes que permiten observar satisfactoriamente algunas de sus porciones y otros permiten valorar asimetrías de dichas estructuras.

Palabras claves: Morfometría/ Encéfalo/ Ultrasonido neonatal/ Sistema Nervioso Central.

Summary

The Neonatal Encephalic Morphometry is an area of human anatomy less studied than others; the specialized information mentioned values in adults patients and rarely defines rates in early ages.

Using the transfontanelar echography we look to set values of neonatal ventricular system, with the objective of determine the average rate of these structures, describing the anatomy of its walls.

259 healthy newborns from Pediatric Obstetric Hospital "10 de Octubre" in Havana City were assessed. Measures were processed and they underwent statistic descriptive analysis.

The Ventricular System can be studied by Echoencephalography, using specific approaches that permit to observe accurately some of its part and allow us assess abnormal asymmetries of such structures.

Clave words:Morphometry, Encephalon, neonatal ultrasound, Central Nervous System.

Introducción

La morfometría encefálica tiene un desarrollo considerable en adultos, fundamentalmente en estudios post mortem e imagenológicos ; sin embargo el encéfalo en el neonato ha sido relativamente poco estudiado.

El ultrasonido en Medicina no solo se utiliza con fines diagnósticos o terapéuticos, sino también como método de investigación.[1]. La ultrasonografía transfontanelar está basada especialmente en la utilización de estructuras anatómicas presentes en los primeros meses de vida, las fontanelas, como ventana acústica para el estudio del contenido del cráneo por ultrasonido. [2]

El estudio del Sistema Ventricular tiene gran importancia desde el punto de vista clínico. Numerosas enfermedades afectan estas estructuras, siendo las más temidas las hemorragias intracraneanas, las sepsis y como consecuencia o no de estas, la hidrocefalia.

Metodología

Para el desarrollo de este trabajo, realizado en el Departamento de Ultrasonido Diagnóstico del Servicio de Neonatología del Hospital Materno Infantil 10 de Octubre, se midieron 295 neonatos aparentemente sanos, seleccionados de manera aleatoria; previo consentimiento de sus padres.

A estos recién nacidos se le midieron las estructuras ventriculares que se visualizan en cada corte ecográfico.

Para la realización de este procedimiento utilizamos un equipo de ultrasonido diagnóstico marca Combison 310 de la Kretz, en escala de grises y transductores de 7,5 y 5 mHz.

Los cortes ultrasonográficos utilizados fueron:
Cortes Sagitales : Medio (Csm)
Paramedio (Cspm)(*)
Cortes Coronales : Anterior (Cca)(*)
Medio (Ccm)
Posterior (Ccp)(*)
Corte Axial
(*) Respetando la nomenclatura imagenológica aunque desde el punto de vista anatómico estos, constituyen cortes oblicuos.(Anexo 1)

Figura 1
(Clic sobre las imágenes para abrir en nueva ventana)

Discusión

Por ultrasonido transvaginal la primera estructura encefálica que se hace plenamente visible es el Sistema Ventricular primitivo en la 7ma semana de gestación. Los ventrículos laterales se visualizan alrededor de la semana 15 [3]. Los plexos coroideos del ventrículo lateral aparecen durante la semana 8 como una pequeña área ecogénica y en todos los casos se ven después de la semana 9. [4]

Después del nacimiento hay neonatos que presentan cavidades virtuales en una primera exploración. En una segunda exploración a las 72 horas estas se tornan reales, teniendo esto relación con un posible ciclo de producción de Líquido Cerebroespinal.[5]

El cuerno anterior o frontal del ventrículo lateral se observa en los CCA y CSPM, unas veces de forma evidente y otras como una sutil línea anecogénica no mensurable. Los resultados de estas mediciones se exponen en la Tabla No.1 (Anexo No 2)

Tablas 1-2-3

Anatómicamente las paredes superior y anterior del ventrículo lateral las constituye el cuerpo calloso [6], esto es totalmente observable en el CCA. También vemos el septum o el cavum pellucidum que se describe como su pared medial. Puede ser fácilmente observable, formando la pared inferior y lateral de este cuerno, la cabeza del núcleo caudado y las columnas del fórnix, en los CCA y CSPM.

La porción central o cuerpo del ventrículo lateral se extiende desde el agujero interventricular hasta el esplenio del cuerpo calloso, donde se bifurca en cuernos posterior e inferior y se denomina a este nivel trígono colateral.[6] La luz ventricular que se presenta a este nivel es conocida como atrio ventricular y es perfectamente observable en el CCP y CSPM. Algunos autores plantean y lo corrobora nuestra experiencia que es el área de medidas mayores expuesto en la Tabla No. 1.(Anexo 2)

La pared superior de la porción central está constituida por el Cuerpo Calloso y la pared medial esta representada por la misma estructura que la del cuerno anterior, lo que se aprecia en el CCM. Anexo No 4

Figura 2

La pared inferior, descrita de medial a lateral por el fórnix, el plexo coroideo, la porción lateral de la cara posterior del tálamo recubierta por la lámina asfixa y la estría terminal.

En el CCM encontramos de medial a lateral en el cono ecográfico, al fórnix, de aspecto hiperecogénico, luego el tálamo y seguidamente el cuerpo del núcleo caudado. Anexo No 4

Para observar el plexo coroideo formando parte del suelo ventricular, pensamos que el mejor corte, es el CSPM (Anexo No 5), donde se observa también el tálamo y el núcleo caudado.

Figura 3

En dicho corte, por debajo de la luz del ventrículo, se observan estructuras hipoecogénicas. 

La situada debajo del cuerno frontal, tiene el aspecto de una coma, con su parte más ancha hacia delante y abajo, comienza a ser más fina a medida que nos acercamos a la luz ventricular y prácticamente termina de forma aguda; corresponde con el núcleo caudado. La parte más ancha con la cabeza y la más estrecha, el cuerpo. 

La segunda estructura está situada por detrás del caudado; es de aspecto regular, redondeada, hipoecogénica y corresponde con el tálamo. Entre este y el caudado se ve una formación que resalta a nivel de la línea que separa la cavidad ventricular de las estructuras subyacentes.

 Figura 4

Se denomina hendidura caudotalámica. Su aspecto varía según nuestra experiencia, en los diferentes casos, lo más frecuente es verla como una muesca en la mencionada línea, otras veces aparece con un ligero aumento de su ecogenicidad que no permite precisar dicha escotadura. 

Con menor frecuencia aparece como una formación redondeada, anecogénica, que podría confundirse con un quiste. 

En este último caso, para nosotros se trata de la imagen de la vena optoestriada, la cual anatómicamente se encuentra en esa zona. Otro dato a favor de esta teoría y en contra de que sea un quiste periventricular es la frecuente simetría de la imagen.

Figura 5

Hacia la parte posterior del tálamo y viniendo de la luz ventricular, formando un arco de convexidad posterior, observamos el plexo coroideo como una imagen hiperecogénica, regular, que aumenta de volumen en sentido cefalocaudal.

El cuerno occipital y el temporal no se observaron en nuestro estudio, elemento que coincide con la bibliografía la cual plantea que la visualización de estas estructuras es un signo ecográfico positivo de Hidrocefalia [7].

Algunos autores plantean mediciones de hasta 13 mm como normales para el cuerno frontal [5]. Según nuestro estudio el valor medio para este cuerno fue 0,44 mm en el CSPM lo que dista considerablemente de las mensuraciones citadas y es corroborado por otros trabajos que sugieren la existencia de hidrocefalia ante una medición mayor de 10 mm para dicho cuerno [8].

Referente al cuerpo y al atrio no encontramos valores publicados para el recién nacido. De todos modos exponemos nuestros resultados en la tabla No. 1

El tercer ventrículo es la cavidad del diencéfalo y comunica con los ventrículos laterales a través de los agujeros interventriculares (Monro) los cuales están limitados por delante por las columnas anteriores del fórnix y por detrás por la extremidad anterior del tálamo. 

Esto se observa en el CSM (Anexo No 3) su drenaje hacia el IV ventrículo ocurre a través del acueducto mesencefálico (de Silvio) el cual mide 1,8 mm de longitud aproximadamente [7]. Este ventrículo es una formación vertical interrumpida por la adhesión intertalámica[9]; sus paredes laterales están constituidas por las caras mediales de ambos tálamos, apreciable en el CCM; la pared anterior se observa en el CSM, constituida por la lámina terminal y la comisura anterior, estructuras que en la escala de grises no podemos diferenciarlas. 

En este último corte también se observa su pared superior, formada por el epitálamo y la tela coroidea, por lo que aquí se observa el plexo coroideo del III Ventrículo como una fina línea hiperecogénica a nivel de su techo. Con la tecnología que utilizamos, las formaciones que constituyen el piso de este ventrículo (quiasma óptico, tuber cinereum, corpúsculos mamilares y formaciones mesencéfalodiencefálicas) son muy difíciles de individualizar.

El IV ventrículo es la cavidad del rombencéfalo, el suelo está constituido por la fosa romboidea situada a su vez en la cara posterior del tronco encefálico; el techo lo forman el velo medular superior, una pequeña parte de sustancia cerebelosa y el velo medular inferior, de donde se invaginan los plexos coroideos los cuales tienen forma de T [6,9]. 

Ecográficamente solo es visible desde la fontanela anterior en el CSM, este hecho le da a este corte una importancia relevante. Se ve como un triángulo anecogénico de vértice posterior, situado entre dos estructuras de mayor ecogenicidad, anteriormente el tronco encefálico y por detrás el cerebelo. 

El límite entre la cavidad ventricular y la fosa romboidea no es nítido. En las tablas No. 2 y 3 (Anexo No 2) se ofrecen los valores promedios de estas dos últimas estructuras.

Conclusiones

Podemos concluir en primer lugar que el sistema ventricular del neonato es perfectamente estudiable por ultrasonido transfontanelar desde la fontanela anterior. La mayoría de las estructuras que limitan sus paredes son fácilmente observables en los distintos cortes. 

Los valores promedios de sus porciones no pueden ser todavía conclusivos, porque se necesita una muestra mayor y más diversa para llegar a normalizar dichos valores. No obstante los que en este trabajo son expuestos podrían servir como punto de cohorte.

Bibliografía

1. Martínez MJ. Evaluación ecoencefalográfica de la anatomía intracraneal. (tesis). C. de la Habana, Cuba: ICBP "Victoria de Girón", 1999

2. Solás L. Enfermedades del recién nacido. Edit. Salvat. España. 1993; 1147-57.

3. Timor -Trisch IE, Monteagudo A, Peisner BD. Transvaginal ultrasonographic definition of the central nervous system in the first and early second trimesters. Am J. Obstet Gynecol, 1991;164:497-503.

4. Harm-Gerd KB. The embrionic examination. Ultrasound studies on the development of the human embryo. (thesis). Norway. Norweigan University of Sciences and technology, 1998.

5. Kaliffa G. Ecografía pediátrica. Masson S.A. 1985;19-43.

6. Orts Llorca F. Anatomía Humana Edit. Científico Médica, Barcelona, 1977.

7. Bazán CA. Evolución de las dilataciones ventriculares por ecografía transfontanelar. (tesis). C. de la Habana, Cuba: ICBP "Victoria de Girón", 1998.

8. Haller SV. Ultrasonido en Pediatría. Edit. Salvat. España. 1995; 632-48.

9. Rouviere H. Anatomía Humana topográfica y descriptiva. Inst. Cubano del Libro. 1968.

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