Autores:
Dra Marcia Hart Casares
Lic Neima Llanes Rodríguez,
Dra Maria C Halley Posada
Dr Fidel Espinosa
Dra Maria L Martinez Batista
Dra Amarilys Martinez Piedra.
HCQ "Hnos. Ameijeiras" Ciudad Habana CUBA
Acinetobacter baumannii es un microorganismo que adquiere cada día mayor importancia como patógeno nosocomial.
Su relevancia se debe a que durante los últimos años ha desarrollado un gran aumento de la resistencia antimicrobiana, lo que conlleva la dificultad de encontrar un fármaco eficaz que cubra las infecciones graves producidas por estas especies, dando lugar en muchos casos al fracaso terapéutico.
Por esto nos motivamos a realizar un estudio de identificación de cepas de A.baumannii dentro de los BNF aislados de pacientes hospitalizados y determinar la sensibilidad de los mismos frente a un amplio grupo de antibióticos.
Las pruebas diagnóstico se realizaron utilizando el sistema API. Se identificaron excelentemente 76 cepas de A.baumannii (71 %) a partir de 107 cepas de Acinetobacter spp.
En general las cepas mostraron altos niveles de resistencia frente a la mayoría de los antibióticos ensayados; el imipenem fue el más sensible con un 1.3 % de resistencia, siendo la cefalotina el menos activo de los B- lactámicos (98.7 %), los aminoglucósidos y quinolonas se comportaron también con altos niveles de resistencia siendo la amikacina y la ciprofloxacina las más sensibles dentro de estos grupos.
Uno de los problemas más preocupantes en los centros hospitalarios de todo el mundo, y dentro de estos, en las unidades de cuidados y tratamientos intensivos, es la resistencia que han adquirido ciertas especies bacterianas a los antimicrobianos actuales, de manera que ello ha obligado a disponer de renovados antibióticos para los tratamientos que son aplicados a pacientes generalmente debilitados y con baja inmunidad (Sossa et al, 2000).
Durante los últimos 10 años se han observado muchas variaciones en patrones de cepas bacterianas que frecuentemente se aislan en hospitales junto con un aumento de la resistencia antimicrobiana. Uno de los principales gérmenes que ha adquirido un relevante protagonismo es Acinetobacter baumannii, el cual ha ido evolucionando progresivamente, debido a la adquisición de diferentes mecanismos de resistencia que lo han hecho un importante patógeno nosocomial.
Acinetobacter baumannii es un patógeno oportunista Gram-negativo, causante fundamentalmente de neumonías, asociadas a ventilación mecánica en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI), infecciones del tracto urinario, meningitis y otras infecciones nosocomiales como bacteriemias, endocarditis y peritonitis (Rodríguez et al, 1997).
Por todo esto mundialmente, en los laboratorios de microbiología clínica cada vez se hacen más estudios con el objetivo de evaluar la actividad "in vitro" de nuevos fármacos frente a aislamientos clínicos de Acinetobacter baumannii, pues se hace necesario la búsqueda de moléculas o asociaciones de agentes con un alto grado de eficacia frente a este patógeno.
En nuestro país hasta el presente no existen trabajos acerca de la actividad "in vitro" de fármacos antibióticos frente a Acinetobacter baumannii, por lo que nos motivamos a hacer un estudio de identificación de cepas de Acinetobacter baumannii dentro de los bacilos no fermentadores (BNF) aislados de pacientes hospitalizados, realizándoles un amplio estudio de susceptibilidad antimicrobiana.
En el mismo se incluyen antibióticos de nuevas generaciones para así determinar la susceptibilidad de ellos a antibióticos de última generación incluyendo algunos no utilizados con frecuencia en nuestros hospitales, pero que tienen un importante interés epidemiológico y de evaluación de mecanismos de
resistencia.
Se estudiaron 107 cocobacilos Gramnegativos pequeños, oxidasa negativa, no fermentadores procedentes de diferentes muestras clínicas (sangre, catéter, esputo, secreción endotraqueal, líquido pleural, pus, diálisis peritoneal y líquido cefalorraquídeo) de pacientes hospitalizados en el HCQ "Hermanos Ameijeiras".
Cada una de estas cepas corresponde a un paciente y fueron aisladas desde septiembre/2001 a febrero/2002.
Las muestras fueron tomadas y procesadas según las marchas técnicas del Laboratorio de Microbiología del hospital.
Todas las cepas fueron identificadas según la metodología del sistema API (Analytical Profile Index), siguiendo las recomendaciones del fabricante (BioMérieux, Francia) y sólo aquellas en las que se obtuvo una excelente identificación para A.baumannii se les realizó el antibiograma empleando el mismo sistema.
Se identificaron 107 cepas de BNF oxidasa negativa con diagnóstico presuntivo de Acinetobacter, de ellas, 76 (71%) fueron A.baumannii, el resto, 31 (29%) fueron otros BNF; dentro de este último por ciento están incluidas otras especies de Acinetobacter y también A.baumannii en las que la identificación no fue excelente..
De todas las cepas de A.baumannii estudiadas el 60,7% fueron aisladas de pacientes hospitalizados en salas de alto riesgo de sepsis intrahospitalaria, de ellas el 39,3% fueron de pacientes que se encontraban hospitalizados en Unidad de cuidados intensivos (UCI), el 14,3% en Cirugía cardiovascular (CCV) y el 7,1% de la unidad de Cuidados Intermedios Polivalentes (UCIMP), Hematología y Quemados.
Del total de cepas de A.baumannii identificadas, el 50% fueron aisladas de sangre,, el 13,2% fueron de catéteres intravasculares y el 13,2% de muestras respiratorias (líquido pleural, secreción endotraqueal y esputo). El 23,7% restante se obtuvieron a partir de otras muestras clínicas.
La bacteriemia representa uno de los procesos más graves y frecuentes en pacientes hospitalizados (Maki, 1981). Su incidencia es diferente según el medio en que se estudie; ella suele ser mayor en hospitales con mayor índice de ocupación y donde hay un alto por ciento de pacientes inmuno comprometidos (Haley, 1986).
La incidencia real de la bacteriemia no es bien conocida, depende de la población estudiada, el tipo de hospital, la atención puesta en el proceder; las cifras suelen oscilar entre 5 y 30 casos por cada 1000 pacientes hospitalizados (Haley, 1986); no obstante, con el incremento de la expectativa de vida ya se reflejan datos aún mayores y cambios en los microorganismos responsables de esta infección.
Los gérmenes gramnegativos son, en muchas instituciones, una de las principales causas de bacteriemia, siendo los que se aislan con más frecuencia: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp. y Acinetobacter spp., estando muy relacionados con un mal pronóstico clínico de la enfermedad. Un gran número de pacientes, entre un 20-40%, hacen shock séptico (Kreger, Craven y Mc Cabe, 1980; Bone, 1993).
En el HCQ "Hermanos Ameijeiras", Acinetobacter ocupa el primer lugar como BNF causante de bacteriemia y está relacionado con pacientes que se encuentran hospitalizados en unidades cerradas y multitratados con antimicrobianos, siendo responsable además de otros tipos de sepsis y presentando un notable incremento en su resistencia antimicrobiana (Hart Casares et al, 1999).
Fueron probados un total de 21 antimicrobianos y para su mejor análisis los dividiremos por grupos de antibióticos, según su espectro y mecanismo de acción:
Antimicrobianos B-lactámicos
aminoglucósidos
quinolonas
carbapenémicos.
Fueron empleados 12 antibióticos B-lactámicos que incluyen penicilinas de amplio espectro, cefalosporinas de 1ra, 2da, 3ra y 4ta generación y asociaciones de B-lactámicos/inhibidores de betalactamasas, cuyos datos aparecen reflejados en la siguiente tabla con sus correspondientes porcentajes de resistencia frente a cepas de Acinetobacter baumannii previamente identificadas.
. Actividad "in vitro" de A.baumannii a los antimicrobianos B-lactámicos estudiados.
B-lactámicos Resistencia (%)
Amoxicilina (AMO) 85,5Amoxicilina-Acido clavulánico (AMC) 81,5Ticarcilina (TIC) 77,6Ticarcilina-Acido clavulánico (TCC) 72,3Piperacilina (PIC) 86,8Piperacilina-Tazobactam (TZP) 17,1Cefalotina (CFT) 98,7Cefoxitina (CXT) 94,7Cefotaxima (CTX) 69,7Ceftazidima (CAZ) 77,6Cefepima (FEP) 71,05Cefpiroma (CPO) 76,3
Los B-lactámicos son los antimicrobianos más utilizados actualmente en la práctica médica, debido a su amplio espectro, mecanismo de acción bactericida y escasos efectos tóxicos.
Paralelamente a su desarrollo, durante los últimos años se ha ido observando un incremento de la resistencia de los gérmenes más frecuentes como A.baumannii, lo cual ha provocado graves inconvenientes en la terapéutica hospitalaria habitual.
En un número de cepas resistentes que varía, según estudios epidemiológicos, entre el 20% y el 70% (Wiedemann, Kliebe y Kresnen, 1989), la resistencia se atribuye fundamentalmente a la síntesis de betalactamasas, esto ha traído como consecuencia que las investigaciones se hayan dirigido, por una parte a sintetizar antibióticos estables a su acción hidrolítica y, por otra, a utilizar inhibidores de estas betalactamasas (Aswapokee y Neu, 1978; Baltzer et al 1980).
En nuestro trabajo probamos tres penicilinas de amplio espectro, las cuales mostraron elevados niveles de resistencia: amoxicilina (85,5%), Ticarcilina (77,6%) y piperacilina (86,8%).
Al igual que el nuestro, otros estudios han obtenido los mayores porcentajes de resistencia para la piperacilina, así podemos citar un 88,9% (Nuñez et al, 1996), un 89,8% (López-Hernández et al, 1999) y hasta un 96% (Lucio et al, 1996).
Por otra parte, el por ciento de resistencia obtenido para la ticarcilina puede ser comparado con los obtenidos por López-Hernández et al, 1999 y López otsoa et al, 2002, que fueron 80,2% y 83%, respectivamente.
En nuestro trabajo incluimos tres de las asociaciones más usadas en clínica, que fueron amoxicilina/ácido clavulánico, ticarcilina/ácido clavulánico y piperacilina/tazobactam.
Frente a A.baumannii, amoxicilina/ácido clavulánico es la asociación que presenta menor actividad "in vitro", hecho demostrado en nuestro trabajo donde obtuvimos un 81,5 % de resistencia, seguido de ticarcilina/ácido clavulánico con un 72,3 %. Nuestros resultados coinciden con los de López Hernández, Alarcón y López Brea, quienes reportan en el año 2000 que el 85,9% de sus cepas fueron resistentes a amoxicilina/ácido clavulánico y el 66,1% a piperacilina/ácido clavulánico.
La resistencia a las asociaciones de B-lactámicos con ácido clavulánico puede aparecer por hiperproducción de betalactamasas cromosómicas o plasmídicas, o por betalactamasas plasmídicas derivadas de las TEM, que hidrolizan el ácido clavulánico. De los inhibidores de B-lactamasas, el ácido clavulánico es el menos activo frente a estas cepas, siendo el más efectivo sulbactam (antibiótico no probado en nuestro trabajo), seguido de tazobactam (Obana y Nishimo, 1990) que junto con piperacilina fue de las asociaciones probadas, la que menos grado de resistencia tuvo con 17,1%
Este resultado demuestra que como se plantea en la literatura, tazobactam es más activo ya que posee mayor actividad inhibidora de betalactamasas plasmídicas (Suh et al, 1995), pero hay que destacar que la actividad del sulbactam es superior; esto ha quedado demostrado en varios estudios "in vitro", donde se plantea que la actividad del sulbactam solo es muy similar a las de sus asociaciones con B-lactámicos (Joly-Guillou et al, 1996; Rodríguez et al, 1996).
Esto muestra que la actividad antibacteriana de dichas asociaciones se debe al propio sulbactam. Esta actividad no se relaciona con la inhibición de betalactamasas, sino que debe estar relacionada con la elevada afinidad del sulbactam por la PBP2 de A.baumannii (Labia et al, 1986; Urban et al, 1995).
Como se aprecia en nuestro trabajo la resistencia a estos antibióticos de forma general es alta, presentando más de un 90% las cefalosporinas de primera y segunda generaciones (cefalotina y cefoxitina, respectivamente); de hecho fue la cefalotina el antibiótico menos efectivo en nuestro estudio con un 98,7% de resistencia.
Resultados similares obtuvieron Alvarez Bravo et al en 1998, en cuyo estudio fue la cefoxitina el antibiótico menos activo frente a cepas del mismo tipo con un 97% de resistencia.
Por su parte, las cefalosporinas de tercera y cuarta generación se mantuvieron con niveles similares de resistencia, más bajos que los de primera y segunda generaciones pero considerados altos; en algunos artículos se plantea que el comportamiento de estas dos últimas generaciones de cefalosporinas es similar frente a otros bacilos Gramnegativos (García López et al, 1996).
Estos valores son comparables con los reportados por López-Otsoa et al, 2002 en un hospital universitario del país Vasco, donde encontraron un 86 % de resistencia para ceftazidima y un 82 % para cefepima, realizando además estudios de caracterización de resistencia con la conclusión de que la mayoría de las cepas multirresistentes pertenecían a una de las agrupaciones clonales mayoritarias.
No obstante, lo que más se reporta son altos niveles de resistencia a las cefalosporinas, más de un 60 % en general obtuvieron Triantafilo et al, 1997 en Santiago de Chile, y más de un 90 % de resistencia frente a estas mismas cefalosporinas obtuvieron Dueñas et al, 2002 en la facultad de medicina de Valladolid.
Analizando los antimicrobianos estudiados del grupo Aminoglucósidos obtuvimos los siguientes resultados: la mayoría de las cepas presentaron un alto grado de resistencia, mayores que un 60 %. Dentro de este grupo, la mayor actividad antibacteriana la presentó la amikacina, aún cuando el porcentaje de cepas resistentes es alto (60,5 %), fue, en cambio, la gentamicina con la que se observó el mayor por ciento de cepas resistentes (80,2%).
Actividad "in vitro " de A.baumannii a los antimicrobianos aminoglucósidos estudiados.
Aminoglucósidos Resistencia (%)
Gentamicina (GEN) 80.2Tobramicina (TBO) 67.1Netilmicina (NET) 61.8Amikacina (AKN) 60.5
Fuente: HCQ "Hermanos Ameijeiras" 2001-2002.
La amikacina en general es la droga dentro de este grupo que se ha comportado con menores porcentajes de resistencia en diversos estudios realizados. En nuestro hospital se efectuó durante dos años un estudio de bacteriemias intrahospitalarias y fue Acinetobacter spp. el BNF más aislado y la amikacina el antimicrobiano de menor por ciento de resistencia encontrado (Hart Casares et al, 1999).
Comparando nuestros resultados con los de otros investigadores, podemos afirmar que son similares a los obtenidos por González et al, 2000 para cepas de A.baumannii aisladas durante nueve años en varios hospitales de Chile, en los que el por ciento de resistencia para la amikacina y la gentamicina fue de un 63 y 86%, respectivamente; a su vez, están acorde con lo informado por Martínez et al, 1992 para cepas de este tipo aisladas de un hospital de la capital chilena.
Estos elevados grados de resistencia están influidos porque en Chile (Mella et al, 1993), al igual que en Cuba, la gentamicina y la amikacina son los principales antibióticos aminoglucósidos de uso clínico y el empleo de los mismos en la práctica hospitalaria trae como consecuencia una mayor presión selectiva.
Las quinolonas desde su descubrimiento en 1950 despertaron grandes expectativas para el tratamiento de bacterias Gramnegativas ya que son capaces de alcanzar altas concentraciones en la orina, posteriormente se han hecho modificaciones en el flúor, obteniéndose fluoroquinolonas que tiene mayores ventajas y mayor espectro antimicrobiano siendo incluso drogas de primera elección para combatir muchas bacterias resistentes a betalactámicos y aminoglucósidos (Giner, Canós y Gobernado, 1996).
Los resultados obtenidos frente a 3 quinolonas; una de primera generación (ácido nalidixico) y dos de segunda generación (pefloxacina y ciprofloxacina), se presentan en la siguiente tabla, encontrando de forma general altos porcentajes de resistencia para todas ellas.
Actividad "in vitro" de A.baumannii frente a quinolonas estudiadas.
Quinolonas Resistencia (%)
Acido nalidíxico (NAL) 71.05 Pefloxacina (PEF) 56.6 Ciprofloxacina (CIP) 67.1
Fuente: HCQ "Hermanos Ameijeiras" 2001-2002.
Se han realizado numerosos trabajos para estudiar el tratamiento de las infecciones causadas por A.baumannii con quinolonas, y la mayoría han demostrado que éstas no son drogas recomendables para este tipo de gérmen, ya que se han detectado elevados porcentajes de resistencia.
Podemos citar un estudio realizado durante dos años por López-Hernández, Alarcón y López-Brea, 2000 en Madrid, donde encontraron un 70% de resistencia para quinolonas de segunda generación; en otros se han obtenido valores superiores, como un 86% de resistencia para ciprofloxacina (López Otsoa et al, 2002) y hasta un 93.3% de resistencia para ácido nalidíxico, pefloxacina y ciprofloxacina (López-Hernández et al, 1996), drogas probadas por nosotros y cuyos niveles de resistencia los consideramos altos, pero menores que los reportados, pues oscilan entre un 56-71%.
Valero et al, publicaron en el 2001 un trabajo cuyo objetivo principal fue valorar la actividad "in vitro" de nuevas fluoroquinolonas; en ese estudio se observa en general un elevado porcentaje de resistencia a las quinolonas (90%), con excepción de clinafloxacina que mostró sólo un 25% de cepas resistentes; se plantea que la buena actividad de la clinafloxacina está condicionada por la elevada penetración intrabacteriana, propia de la baja hidrofobicidad de esta molécula, o por un incremento en la afinidad por las topoisomerasas bacterianas (Pascual et al, 1997).
Los carbapenémicos constituyen el grupo más novedoso de B-lactámicos introducidos en la terapia antiinfecciosa (Martínez-Beltrán, 1996); son, además, una adecuada opción terapéutica para el tratamiento de las infecciones causadas por bacterias multirresistentes, entre ellas A.baumannii.
Sin embargo en la literatura internacional se ha comenzado a informar sobre brotes producidos por A.baumannii resistentes a todos los antibióticos probados, planteándose serias dificultades para el tratamiento de estas infecciones (Scaife et al, 1995; Amyes y Gemmell, 1997).
En nuestro trabajo encontramos una cepa resistente al imipenem (carbapenémico probado), con sólo un 1,3%, la cual fue resistente además a todos los antimicrobianos estudiados.
En general, la buena actividad de los carbapenémicos frente a A.baumannii se mantiene y coincide con la de otros numerosos estudios de sensibilidad (Seifert et al, 1993; Alphonsus y Maswoswe, 1994; Visalli et al, 1997).
Sin embargo hay que destacar que se están obteniendo cada vez más cepas resistentes a estos antimicrobianos; Dueñas et al, publicó en el 2002 que el 3.6% de sus cepas fueron resistentes al imipenem, al igual que Tallero et al, 1999 con una cifra que asciende al 14%, se han reportado porcentajes aún mayores, como un 61% en una Universidad del país Vasco, cuyos investigadores, según estudios genéticos realizados, plantean que este alto porciento de resistencia parece deberse a la diseminación de un clon y detectaron en la mayoría de las cepas resistentes la presencia de carbapenemasas que podrían explicar la resistencia a este antibiótico (López-Otsoa et al, 2002; Montero et al, 2002).
La propiedad química de imipenem que influye en su relación estructura-actividad y explica parte de su estabilidad frente a betalactamasas bacterianas, es la presencia de la cadena lateral hidroxi-etílica en configuración trans que difiere de los radicales acilamino en configuración cis presentes en el resto de las penicilinas y cefalosporinas (Zac et al, 1988; Moellering, Eliopoulos y Sentochnik, 1989; Chambers y Neu, 1995) y es la que protege el anillo B-lactámico de la hidrólisis enzimática.
Además, el bajo peso molecular del compuesto y su naturaleza zwitteriónica (balance equilibrado entre cargas positivas y negativas) permiten explicar en parte la elevada penetración a través de la membrana externa de bacilos gramnegativos (Wise, 1986; Nikaido, 1989).
Solo haremos una breve mención al clotrimoxazol, una asociación entre la trimetoprima y el sulfametoxazol.
Frente a este compuesto obtuvimos un alto por ciento de resistencia (86,8%) que puede ser comparado con el 87,3% (1994) y el 92.9% (1995) obtenidos por Nuñez et al, 1996. Este antimicrobiano no es utilizado para las sepsis por Acinetobacter.
No debemos finalizar la discusión sin dejar de mencionar los últimos estudios que se están realizando en el mundo con el objetivo de tratar infecciones producidas por bacterias multirresistentes, entre las que se destaca A.baumannii.
En este sentido, recientemente se está investigando el papel de los péptidos antibióticos de origen eucariótico en la terapéutica humana (Alarcón et al, 1999). Estos péptidos son sustancias que tienen la mayoría de las especies animales como mecanismos defensivos frente a las infecciones; se han descrito en insectos, anfibios, mamíferos e incluso en plantas, y presentan características comunes en cuanto a su estructura y mecanismo de acción (Boman y Hultmark, 1987).
A pesar de no poseer actividades antimicrobianas "in vitro" muy altas, estos péptidos presentan CMIs competitivas contra microorganismos resistentes a la mayoría de antibióticos convencionales (Hancock et al, 1997).
Un ejemplo de estos compuestos es el híbrido cecropina A-melitina (CA(1-8)M(1-18)), el cual en muchos estudios realizados presenta una buena actividad "in vitro" a todas los aislamientos clínicos de A.baumannii multirresistente (Alarcón)
¨ Actis L.A., Tolmasky M.E., Crosa M.L., Crosa J.H. Effect of iron-limiting conditions on growth of clinical isolates of Acinetobacter baumannii. J Clin Microbiol 1993; 31: 2812-2815.
¨ Afzal-Shah M., Villar H.E., Livermore D. Biochemical characteristics of a carbapenemase from Acinetobacter baumannii isolate colleted in Buenos Aires, Argentina. J Antimicrob Chemother 1999; 43: 127-131.
¨ Afzal-Shah M., Woodford N., Livermore D. Characterization of OXA-25, OXA-26, and OXA-27, molecular class D B-lactamases associated with carbapenem resistance in clinical isolates of Acinetobacter baumannii. Antimicrob Agents Chemother 2001; 45: 583-588.
¨ Alarcón T., López-Hernández S., Rivas L., López-Brea M. Actividad in vitro de péptidos antibióticos de origen eucariótico en aislamientos multirresistentes de Acinetobacter baumannii. Rev Esp Quimioterap 1999; 12 (Supl. 2): 164.
¨ Alphonsus U., Maswoswe J.J. Emergence of multidrug-resistant isolates of Acinetobacter baumannii. Am J Hosp Pharm 1994; 51: 2671-2675.
¨ Alvarez-Bravo J., De Oro Pulido M.J. y grupo Español de estudio de piperacilina/tazobactam. Estudio multicéntrico nacional de la sensibilidad a piperacilina/tazobactam de patógenos hospitalarios. Rev Esp Quimioterap 1998; 11 (Supl. 3): 91-97.
¨ Allen K.D., Green H.T. Hospital outbreak of multi-resistant Acinetobacter anitratus: An airborne mode of spread? J Hosp Infect 1987; 9: 110-119.
¨ Appleman M., Belzberg H., Citron D., et al. In vitro activities of nontraditional antimicrobials against multiresistant Acinetobacter baumannii strains isolates in an intensive care unit outbreak. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44: 1035-1040.
¨ Aswapokee N., Neu H.C. A sulfone B-lactam compound which acts as a B-lactamase inhibitor. J Antibiotic (Tokyo) 1978; 31: 1238-1244.
¨ Aymes S.G.B., Gemmell C.G. Antibiotic resistance. J Med Microbiol 1997; 46: 436-470.
¨ Bajaksouzian S., Visalli M., Jacobs M., Applbaum P. Activities of levoflocacin, ofloxacin, and ciprofloxacin, alone and in combination with amikacin, against Acinetobacter as determinated by checkerboard and time-kill studies. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41: 1073-1075.
¨ Baltzer B., Binderup E., Von Daehne W., Godtfredsen W.O., Hansen K., Nielsen B., Sorensen H., VangedalS. Mutual pro-drugs of B-lactam antibiotics and B-lactamase inhibitors. J Antibiotic (Tokyo) 1980; 33: 1183-1192.
¨ Basualdo J.A., Coto C.E., Torres R.A. Microbiología Biomédica.1ra.ed. Buenos Aires: Atlante; 1996.
¨ Baumann P. Isolation of Acinetobacter from soil and water. J Bacteriol 1968; 96: 39-42.
¨ Bello H., Domínguez M., Sepúlveda M., Cerda F., González G., Mella S., Zemelman R. Actividad de imipenem y meropenemsobre cepas de Acinetobacter baumannii aisladas en hospitales chilenos (1990-1998). Rev Esp Quimioterap 2000; 13 (4): 405-407.
¨ Bergogne-Bérézin E., Joly-Guillou M.L. Hospital infection with Acinetobacter spp.: An increasing problem. J hosp Infect 1991; 18 (Suppl.A): 250-255.
¨ Bergogne-Bérézin E., Joly-Guillou M.L., Vieu J.F. Epidemiology of nososcomial infections due to Acinetobacter calcoaceticus. J Hosp Infect 1987; 10: 105-113.
¨ Bergogne-Bérézin E., Towner K.J. Acinetobacter spp. as nosocomial pathogens: Microbiological, clinical and epidemiological features. Clin Microbiol Rev 1996; 9: 148-165.
¨ Bernard A.T, Freany H.M.E., Lim B.T., Hendriks W.D.H., Dijkshoorn L., van Boven C.P.A. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus and Acinetobacter baumannii: An unexpecteddifference in epidemiology behavior. Am J Infect Control 1998; 26: 544-551.
¨ Blechsmidt B., Bomeleit P., Kleber H.P. Purification and characterization of an extracellular betalactamase produced by Acinetobacter calcoaceticus. J Gen Microb 1992; 138: 1197-1202.
¨ Boman H.G., Hultmark D. Annu Rev Microbiol 1987; 41: 103-126.
¨ Bone R.C. Gramnegative sepsis. A dilemma of Modern medicin. Clin Microbiol Rev 1993; 6: 57-68.
¨ Bou G., Cervero G., Domínguez M.A., Quereda C., Martínez-Beltrán J. Characterization of nosocomial outbreak caused by a multiresistant Acinetobacter baumannii strain with a carbapenem-hydrolyzing enzyme: High-level carbapenem resistance in Acinetobacter baumannii is not due solely to the presence of B-lactamases. J Clin Microbiol 2000; 38: 3299-3305.
¨ Bouvet P.J.M., Grimont P.A.D. Identification and bityping of clinical isolates of Acinetobacter. Ann Inst Pasteur Microbiol 1987; 138: 569-578.
¨ Bouvet P.J.M., Grimont P.A.D. Taxonomy of the genus Acinetobacter with the recognition of Acinetobacter baumannii sp. nov. Acinetobacter haemolyticus sp. nov. Acinetobacter johnsonii sp. nov. and Acinetobacter junii sp. nov. and emendel descriptions of Acinetobacter cacoaceticus and Acinetobacter lwoffii. Int J Syst Bacteriol 1986; 36: 228-240.
¨ Bouvet P.J.M., Jeanjean S. Delineation of new proteolytic genospecies in the genus Acinetobacter. Res Microbiol 1989; 140: 291-299.
¨ Brook GF, Butel JS, Ornston LN. Microbiología médica de Jawetz, Melnick, Adelberg. 14 ed. México: El manual moderno; 1992.
¨ Brown S., Bantar C., Young H., Amyes S.G.B. An outbreak of imipenem resistance in Acinetobacter strains from Buenos Aires. 36th Interscience Congress of Antimicrobial Agents and Chemotheraphy, New Orleans 1996; C122.
¨ Bush K. Others B-lactams. En: O´Grady F., Lambert H.P., Finch R.G., Greenwood D. (Eds.). Antibiotic and Chemotherapy. Antiinfective agents and their use in Therapy, 7 th ed. Churchill Livingstone, New York 1997; 306-327.
¨ Bush K., Jacoby G.A., Medeiros A.A. A functional classification scheme for B-lactamases and its correlation with molecular structure. Antimicrob Agents Chemother 1995; 39: 1211-1233.
¨ Bush K., Miller G.H. Bacterial enzymatic resistance: B-lactamases and aminoglycoside-modifying enzymes. Curr Opin Microbiol 1998; 1: 509-515.
¨ Cámara M., Rivas L., Yague G., Segovia M. Actividad antimicrobiana del péptido híbrido CA(1-8M(1-18). Rev Esp Quimioterap 1999; 12 (Supl. 2): 169.
¨ Cercenado E., García-Garrote F. Evaluación del nuevo sistema Vitek 2 para identificación y determinación de la sensibilidad a antimicrobianos de Enterococcus. Rev Esp Quimioterap 1999; 12 (Supl. 2): 51-52.
¨ Clark R.B. Imipenem resistance among Acinetobacter baumannii: association with rediced expression of a 33-36 kda outer membrane protein. J Antimicrob Chemother 1996; 38: 254-251.
¨ Corbella X., Montero A., Pujol M., et al. Emergence and rapid spread of carbapenem resistance during a large and sustained hospital outbreak of multiresistant Acinetobacter baumannii. J Clin Microbiol 2000; 38: 4086-4095.
¨ Costa S.F., Woodcock M., Child J. et al. Characterization of the betalactamases and outer-membrane proteins of imipenem-resistant Acinetobacter baumannii clinical isolates from Brazil. 36th Interscience Congress of Antimicrobial Agents and Chemotheraphy, New Orleans 1996; C123.
¨ Costa S.F., Woodcock M., Gill R., et al. Outer-membrane proteins pattern and detection of B-lactamases in clinical isolates of imipenem-resistant Acinetobacter baumannii from Brazil. Int J Antimicrob Agent 2000; 13: 175-182.
¨ Cozzarelli N.R. DNA gyrase and the supercoilling of DNA. Science 1980; 207: 953-960.
¨ Chambers H.F., Neu H.C. Other B-lactam antibiotics. En: Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. Eds. Principles and Practices of Infectious Diseases. New York Churchill Livingstone, 1995: 264-272.
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