Autores:
Dra. Diana Aida Rodríguez Domínguez.
Especialista de Primer Grado de Oftalmología.
Pocito # 412 e/ 9 y 10, Lawton, 10 de Octubre, Ciudad de La Habana.
Teléfono 988164.
Dra. Idalia Triana Casado.
Especialista de Primer Grado de Oftalmología.
Máster en Salud Pública.
Profesora Asistente de Oftalmología.
Lacret # 271 e/ Juan Bruno Zayas y Consejal Veiga, Santos Suárez, 10 de Octubre, Ciudad de La Habana.
Teléfono 401597.
Dr. Evelio Mendoza Rojo.
Especialista de Segundo Grado de Oftalmología.
Profesor Asistente de Oftalmología.
San Bernandino # 61 e/ Rabí y San Indalecio, Santos Suárez, 10 de Octubre, Ciudad de La Habana.
Teléfono 411757.
Hospital Dr. Salvador Allende
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo. El universo de trabajo estuvo constituido por los pacientes con sospecha de Glaucoma Primario que se atendieron en la consulta externa de Oftalmología del Hospital Dr. Salvador Allende.
Se realizó la curva de Sampaolesi de forma ambulatoria e ingresada. Se hizo un análisis de prueba diagnóstica tomando como estándar el método ingresado y comparando con el mismo la curva ambulatoria y se aplicó el test de diferencia de medias con el fin de corroborar si los métodos eran similares.
Entre los resultados más importantes se obtuvo que ambos métodos resultan coincidentes para declarar al paciente como glaucomatoso; en cuanto a la diferencia de medias, encontramos que la única diferencia que resultó ser significativa, entre ambas formas fue la POM del ojo derecho (p<0.05).
No hubo diferencias importantes en la significación entre las POM del ojo izquierdo ni entre la variabilidad de ningún ojo; no hubo tampoco variación significativa entre ambos métodos en la presión ocular matutina de ambos ojos. Las conclusiones indican que ambas formas son igualmente efectivas con la finalidad de diagnosticar al enfermo de Glaucoma cuando existen sospechas de la enfermedad.
Palabras clave: Curva nictemeral, Glaucoma, Presión ocular media, variabilidad, régimen de hospitalización, régimen ambulatorio.
Los criterios para establecer el diagnóstico y comenzar el tratamiento adecuado en el Glaucoma Primario pueden ser difíciles de establecer. (1,2)
El aumento de la presión intraocular (PIO) es el primer trastorno funcional que ocurre en el Glaucoma. Se conoce de la existencia de una variación diurna normal de la PIO, por lo que resulta insuficiente una sola determinación de la misma que además, pudiera verse influenciada, momentáneamente, por múltiples factores endógenos y exógenos.
Autores como Sampaolesi consideran como el mejor método para el diagnóstico precoz y a la vez para el seguimiento terapéutico ya sea médico o quirúrgico, la realización de la curva diaria de presión ocular (CDPO). En efecto, la presión ocular (PO) es uno de los criterios más ampliamente utilizados en la valoración clínica del Glaucoma pero de todos es sabido que personas con PO estadísticamente normales (hasta 20 mmHg) pueden presentar lesiones de tipo glaucomatoso y por el contrario, personas con presiones de 21 a 25 mmHg (o sobrepasando estos límites estadísticos de seguridad) soportan la situación sin signos objetivos de afectación de tipo glaucomatoso, mientras que en la misma situación gran parte de las personas precisan de tratamiento para que no se afecte la función visual. (3,4,5,6)
La metodología para la forma de registro de la CDPO es heterogénea, la que con mayor frecuencia se aplica es precisamente la publicada por Sampaolesi que evalúa la Presión Ocular Media (POM) diaria de todas las PO registradas, 7 en total, así como la desviación estándar considerando como anormal la POM superior a 19.2 mmHg o la variabilidad superior a 2.1 mmHg. (3,4,7)
Cada enfermo presenta su tipo de CDPO y es el médico oftalmólogo el encargado de determinar si los cambios de la campimetría y morfología del nervio óptico se correlacionan con los hallazgos tonométricos y actuar en consecuencia. (8)
En el presente trabajo nos proponemos estudiar el modo más conveniente de realizar dicha curva toda vez que, al ser el hombre un ente biosicosocial, se encuentra expuesto a las condiciones adversas del medio siendo precisamente dentro de ese propio medio de su quehacer cotidiano y habitual modo de vida, que debemos investigar la variación de su PO.
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo. El universo de trabajo estuvo constituido por 50 pacientes con sospecha de Glaucoma que se atendieron en la consulta externa del Servicio de Oftalmología del Hospital Dr. Salvador Allende.
Para la realización de la curva se utilizó el tonómetro de Schiötz. Se dejó a libre decisión del paciente el método inicial para obtener la CDPO, los métodos fueron ambulatorio e ingresado.
En tablas de contingencia se plasmaron las distribuciones de pacientes de acuerdo a la positividad o no de la POM en cualquiera de los ojos o de acuerdo a la positividad de la DE en cualquiera de los ojos clasificando así al paciente en positivo y negativo.
A estos resultados se les aplicó la prueba de significación de Mac Nemar para establecer si la sensibilidad (S) del método ambulatorio es diferente de la especificidad (E) y estas dos son diferentes de 0.5, resultado al que se aspira considerando que el método ambulatorio aporta similar información para el diagnóstico de Glaucoma que el método ingresado tal y como ha sido descrito por Sampaolesi y es la prueba que se ha tomado como de máxima fiabilidad.
Con la finalidad de comprobar la existencia o no de diferencias significativas entre las POM y las DE de cada ojo según el método utilizado, se aplicó una prueba de diferencia de medias con autoapareamiento mediante la aproximación de la t-student con n-1 gl considerando como significativo el resultado cuando la probabilidad (p) fue menor que 0.05. (9)
Este mismo proceder estadístico se le aplicó a los resultados de la toma de las 6 am.
Resalta que casi las tres cuartas partes de todos los pacientes estudiados fueron del sexo femenino (70%). Con respecto a la edad, en ambos sexos predominaron los adultos (42%) seguido de los ancianos (22%) observándose que no hubo grandes diferencias entre el resto de las edades para ambos sexos; de acuerdo a la raza, resultó predominante la negra (Tablas 1 y 2).
En general nuestros resultados coinciden con lo reportado en la literatura revisada. (10,11,12)
Las diferencias entre las POM y la variabilidad de dichas presiones por uno y otro método, se presentan en la Tabla 3. Se pone de manifiesto que la única diferencia que resultó ser significativa entre ambos métodos fue la POM del OD (p<0.05).
No hubo diferencias importantes en el orden de la significación entre las POM del OI ni entre la variabilidad de ningún ojo, puede verse que las cifras tomadas de manera ambulatoria fueron siempre algo menores que las tomadas bajo ingreso con excepción de la variabilidad del OI.
Con anterioridad se han comparado individualmente los métodos tomando bien las POM o las DE pero si establecemos la comparación adoptando el criterio de clasificar como positivo o negativo al paciente en caso de tener alteración de la POM o de la DE (o cualquiera de las dos), ambos métodos resultan 100% coincidentes en declarar al paciente como glaucomatoso.
En efecto, en los 50 pacientes estudiados con sospecha de la enfermedad, el diagnóstico final luego de realizada la curva ingresado y ambulatorio, fue similar, es decir, en ambos métodos los pacientes resultaron positivos de altas PIO y por ende, glaucomatosos. La S en este caso es del 100%. (9)
No debe además, perderse de vista nunca que en el diagnóstico de esta enfermedad, existen otros factores que se complementan con el resultado de la CDPO.
La mayoría de los autores confirman este resultado nuestro ya que con diversos métodos estadísticos se ha tratado de verificar la similitud de las POM y de la variabilidad por ambos métodos aunque en el caso de las referencias internacionales se destaca el hecho de que la curva ambulatoria se toma por el paciente con tonómetros seguros en vez de tener que acudir al Cuerpo de Guardia para ser examinados.
La bibliografía consultada indica que no existen diferencias significativas entre las tomas por ambos métodos. Los cambios posturales que se producen en el paciente ingresado al levantarse e ir a tomarse la PIO, pudieran explicar las cifras ligeramente superiores en el ingreso. La diferencia significativa del OD es explicable desde el punto de vista estadístico por algún sesgo innato a la pequeña muestra que fue estudiada. (13,14)
En la Tabla 4 se ponen de relieve las diferencias entre la POM matutina ambulatoria e ingresado de cada ojo. Se puede observar que los valores de POM en ambos ojos son inferiores a los que arroja la curva de Sampaolesi completa, en este último caso la PO más alta fue en el ojo izquierdo con el método ingresado, esta alcanzó la cifra de 17. 94 mmHg y aquí el valor menor fue similar en el ojo izquierdo con el método ambulatorio.
La DE fue igualmente inferior a la de la curva completa, siempre superior a 6 mmHg. La prueba de diferencia de medias confirma que no hubo variación significativa entre ambos métodos en estas PO matutinas.
El análisis de la POM matutina se impone al querer hacer una comparación entre los dos métodos que aquí se discuten ya que se describe invariablemente que, de todas las tomas de PO durante el día, la más variable entre los métodos por las distintas condiciones en que se hace la medición, es la de las 6 am.
Sin embargo, los resultados obtenidos indican que no hay significación estadística en las diferencias entre ambos métodos, las POM en ambos ojos resultaron ser muy similares, aunque algo inferiores respecto a las de la curva completa lo que puede explicarse por la variabilidad de una sola toma comparada con la mayor estabilidad de varias tomas en cada paciente.
En los gráficos 1 y 2 se muestran las curvas matutinas de POM ambulatoria e ingresado de ambos ojos. Puede observarse que los resultados casi se superponen, excepto en una amplitud superior entre los mínimos y máximos de la curva en el OI, es decir, se ve más ancha que la del OD
Estos resultados gráficos nos permiten afirmar que la toma matutina de la PO es importante dentro de la curva total ya que señala el momento del día en que puede producirse con gran probabilidad un pico máximo de PIO en el paciente y que ya sea con el paciente ingresado o de manera ambulatoria esta toma puede ser definitoria en el diagnóstico final. (15,16,17)
Tablas 1,2,3, 4 y Gráficos 1,2 (Clic sobre las imágenes
para abrir en nueva ventana)
1. Vaughan D. Oftalmología general: Glaucoma. 33 Ed Mexico, Nueva Editorial Interamericana. 1993; 353-382.
2. Kanski J. Glaucoma. Manual a color de diagnóstico y tratamiento. 33 Ed Mexico, Nueva Editorial Interamericana. 1998: 1-99.
3. Arruda Mello PA y col. Glaucoma. Principios generales, diagnóstico y tratamiento. 1ra. Edición. Editorial CIBAVision. Quito, Ecuador. 1999.
4. Allen HJ. Manual de las enfermedades de los ojos. Tomado de la 16 va. Edición 1972. Instituto Cubano del Libro, Edit Pueblo y Educación. La Habana, Cuba. 1974.
5. Rusini P, Tosont E. Prevalence of accudable angles and angle closeof. Glaucoma in patients with pseudoexefal tation. Am J Ofthalm, 1997; 118-540.
6. Dufker D. Citary block glaucoma. Differential diagnosis and management of glaucoma. 1997: 25-175.
7. Becker B y col. The prognostic value of tonography in the miotic therapy of chronoc simple glaucoma. Amer J Ofthalm, 1998; 46: 11.
8. Sturmer I y col. The diagnosis of normal tension glaucoma: current opinion in ofthalm. 1997: 5, ii 64.
9. Fleiss. Statistical Methods for rates and proportions. 2nd Ed, John Wiley and Sons, 1981.
10. Ivers RQ, Optom B, Macaskill P, Cumming RG, Mitchell P. Sensitivity and specificity of tests to detect eye disease in an older population. Institute for International Health, University of Sydney, Sydney, Australia. Ophthalmology 2001 May;108(5):968-75.
11. Bonomi L, Marchini G, Marraffa M, Bernardi P, De Franco I, Perfetti S, Varotto A, Tenna V. Prevalence of glaucoma and intraocular pressure distribution in a defined population. The Egna-Neumarkt Study. Clinica Oculistica, Universita degli Studi di Verona, Italy. Ophthalmology 1998 Feb; 105 (2):209-15.
12. Qureshi IA. Intraocular pressure: a comparative analysis in two sexes. Department of Physiology, Rawalpindi Medical College, Pakistan. Clin Physiol 1997 May;17(3):247-55.
13. Zeimer RC y col. Evaluation of a self-tonometer for home in home uses. Arch of Ofthalm 1993; 101-191.
14. Michelson G, Striebel W, Prihoda W, Schmidt V. Telemedicine in the control of intra-ocular pressure. Department of Ophthalmology, University Erlangen-Nurnberg, Germany.J Telemed Telecare 2000; 6 Suppl 1:S126-8.
15. González I, Pablo LE, Pueyo M, Ferrer E, Melcon B, Abecia E, Honrubia FM. Assessment of diurnal tensional curve in early glaucoma damage. Department of Ophthalmology, Miguel Servet Hospital, Zaragoza, Spain. Int Ophthalmol 1996-97; 20(1-3):113-5
16. Oguri A, Yamamoto T, Kitazawa Y. Spontaneous intraocular pressures reduction in normal-tension glaucoma and associated clinical factors. Department of Ophthalmology, Gifu University School of Medicine, Gifu-shi, Japan. : Jpn J Ophthalmol 2000 May-Jun;44(3):263-7
17. Harper RA, Reeves BC. Glaucoma screening: the importance of combining test data. Department of Ophthalmology, Manchester Royal Eye Hospital, United Kingdom. Optom Vis Sci 1999 Aug; 76(8): 537-43
 Atrás
Regresa a Indice-Back to Index topics |
Para
consultas y comentarios