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Autores:
Dra. Sherien Sixto Fernández *
Dr. Lázaro Rodríguez López **
Dr. Carlos Luis Enríquez Govea ***
Dra. Martha Rosendo Jiménez***
Dra. Aracelys Serrano Morillo***
Dr. Roberto Colombié González***
* Especialista de Primer Grado en Cardiología
** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, Verticalizado en Cuidados Intensivos. Instructor en Medicina Interna, Facultad de Ciencias Médicas "Ernesto Che Guevara de la Serna". Jefe UCI Adultos, Hospital "Comandante Pinares"
*** Especialista de Primer Grado en Medicina Interna, Verticalizado en Cuidados Intensivos
Hospital General Docente "Comandante Pinares" San Cristóbal
Correspondencia
Dra. Sherien Sixto Fernández
e-mail: sherien.sixto@infomed.sld.cu
Se realizó un estudio transversal y descriptivo en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente "Comandante Pinares" de San Cristóbal, Pinar del Río de los 157 pacientes diagnosticados como portadores de infarto agudo del miocardio (IMA), desde enero de 2000 hasta noviembre del 2002, aplicándose una encuesta y revisando sus historias clínicas para estudiar las complicaciones más frecuentemente encontradas en el curso del infarto.
Se relacionaron las complicaciones más frecuentemente encontradas, el grado de insuficiencia cardiaca según Killip-Kimbal y la distribución de la mortalidad con la topografía del infarto. Se evaluó la importancia del índice de Peel para predecir la mortalidad del IMA. En el IMA anterior existieron más complicaciones y grado superior de insuficiencia cardiaca según Killip-Kimbal y mayor mortalidad.
Hubo mayor mortalidad en la gradación máxima del índice de Peel. Consideramos de valor predictivo de mortalidad el índice de Peel.
Palabras claves: infarto del miocardio/complicaciones, mortalidad
La enfermedad isquémica del corazón es definida como una disfunción miocárdica causada
por un desequilibrio entre el flujo sanguíneo coronario y los requerimientos miocárdicos, determinado por alteraciones de la circulación coronaria; esta entidad comprende estados agudos temporales y situaciones crónicas, además de ser producido ya sea por cambios funcionales o una enfermedad orgánica definida (1).
El Infarto Agudo del Miocardio (IMA), figura actualmente entre las enfermedades más frecuentes en las edades medias y avanzadas de la vida, interpretándose como la necrosis miocárdica aguda de origen isquémico, secundaria generalmente a la súbita oclusión de una arteria coronaria por la formación de un trombo en el sitio de una placa aterosclerótica fisurada o rota (2).
Durante la década del 1920 el IMA comenzó a diagnosticarse con mayor frecuencia en varones de la raza blanca, en comunidades urbanas de América del Norte y Europa, especialmente en personas de alto nivel socioeconómico (3). Su incidencia varia ampliamente de una comunidad a otra, oscilando entre el 0.8 y el 7.5 x 1000 habitantes y por año, existiendo un claro predominio entre los varones y su mayor incidencia se presenta entre los 55 y 65 años, siendo no solo una enfermedad frecuente sino también altamente letal (4).
Su importancia es acentuada por la extraordinaria alta frecuencia de sus complicaciones e incluso mortalidad precoz. Los datos estadísticos sobre las complicaciones de los pacientes con IMA presentan grandes variaciones, lo que dependiendo de las diferencias en el tiempo que transcurre entre la presentación del infarto y la hospitalización del enfermo.
La mortalidad durante el primer mes de su evolución es del 30%, la mitad se desencadena por trastornos del ritmo en las dos primeras horas antes de la asistencia medica, mientras que en los pacientes ingresados, la Insuficiencia Cardiaca u la rotura cardiaca son las causas más frecuentes.
Se han creado índices predictivos en cuanto a complicaciones del tipo de la Insuficiencia Cardiaca, donde apareció el índice de índice de Forrester, la escala de Killip-Kimbal o el caso del índice de Peel, que se trata de un porcentaje para medir diferentes elementos que se consideran de importancia en la valoración de pronostico de los pacientes con IMA, que una vez considerando todas las variables que son sexo y edad, antecedentes de enfermedad cardiaca, estado de shock, insuficiencia cardiaca, electrocardiograma y ritmo eléctrico, cada caso queda agrupado en una de cuatro categorías que van de 1 a 8, de 9 a 12, de 13 a 16 y de 17 a 28 puntos.
Finalmente se considera que la gravedad aumenta del primero al ultimo grupo (5,6). Con todos estos elementos, nos decidimos a realizar el siguiente estudio que tuvo los siguientes objetivos: Determinar las complicaciones más frecuentes en el curso del IMA, el grado de insuficiencia cardiaca según Killip-Kimbal y la distribución de la mortalidad con la topografía del infarto y el índice de Peel y finalmente se evaluó la importancia del índice de Peel para predecir la mortalidad del IMA.
Se trata de una investigación de carácter transversal y descriptivo, realizada en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente "Comandante Pinares" de San Cristóbal, Pinar del Río; revisándose las historias clínicas de todos los pacientes ingresados en esta unidad con el diagnostico de Infarto Agudo del Miocardio (IMA), en el periodo comprendido de enero de 2000 hasta Noviembre del 2002; con el objetivo de estudiar las complicaciones más frecuentemente presentadas durante su estadía en la UCI, que totalizaron 157 pacientes.
Universo: Todos los pacientes ingresados en al UCI del Hospital, durante el periodo estudiado.
Muestra: Los pacientes Infartados.
Para ello se coordino con el departamento de estadística del centro hospitalario, que nos fue informando de todos los pacientes ingresados en la UCI, lo cual se correlaciono con el libro de control de ingresos - egresos de dicha unidad, para evitar subregistro que pudieran presentarse.
A estos pacientes se les aplicó una encuesta elaborada a base de los objetivos fundamentales del estudio, para facilitar la recogida y posterior procesamiento de los datos. Todos los datos fueron registrados en una sabana, siendo tabulados y procesados por el sistema computarizado MICROSTAT.
Se utilizo la valoración total y porcentual en la mayoría de los resultados cuando fue posible determinamos la dependencia u homogeneidad y se quisieron comparar dos variables, se aplicó el método de CHI Cuadrado, con nivel de significación de p<0.05. Se compararon los resultados obtenidos con los reportados en la literatura editada al respecto.
Para la elaboración de este trabajo no se precisó de la realización de ningún estudio complementario distinto de los obligatoriamente indicados por esta entidad que tratamos; así como, tampoco se efectuaron protocolos terapéuticos de ensayo, por lo que nuestro trabajo no conlleva una implicación bioética.
En la tabla 1 se aprecia la distribución de los infartados complicados según topografía del IMA, donde se puede constatar que los pacientes infartados, presentaron un total de 196 complicaciones. Se encontró que el mayor numero de pacientes complicados correspondió al infarto de cara anterior en el cual existen 136 eventos que representaron el 69.39% del total. Seguidamente el IMA de cara inferior con 52 complicaciones para el 26.53%.
Al explorar la aparición de Insuficiencia Cardiaca según Killip-Kimball y la topografía del infarto (tabla 2), como se puede apreciar, encontramos que en el grado I de esta clasificación se observó el mayor numero de pacientes con 122 (77.70%), el grado IV resulto ser el menos frecuente, pues solo apareció en siete pacientes (4.45%), con un predominio en los infartos de cara anterior, donde alcanzó el 4.08% del total de pacientes incluidos en este grado.
Los resultados de la mortalidad según la topografía del IMA se muestran en la tabla 3 donde el mayor numero de fallecidos se encontró dentro de los pacientes que sufrieron infartos de cara anterior con 12 casos, que representan el 12.24%. De los 57 pacientes cuyos infartos interesaron la cara inferior, fallecieron 3 (5.26%). A pesar de que apreciamos en este cuadro que los infartados de ventrículo derecho la mortalidad fue del 100%, por la escasez de la muestra esto no resultó significativo.
En el caso de la mortalidad en relación con el índice de Peel y la topografía del Infarto (tabla 4), observamos que el mayor numero de fallecidos se encontró entre los pacientes que alcanzaron 17-28 puntos en la escala del mismo, con un predominio en los infartados de cara anterior con 9 pacientes (69.23%), de los 13 incluidos en esta escala.
Las complicaciones en el curso del IMA no se han modificado sustancialmente a través de los años a pesar de los avances que se han venido logrando tanto en el manejo como el tratamiento de estos pacientes en sentido general.. Al analizar nuestra casuística observamos que las complicaciones presentadas con más frecuencia fueron las eléctricas, observando un predominio en los infartos de cara anterior, coincidiendo estos resultados con otros autores (7-10).
Froufe (8) informa que las alteraciones del ritmo pueden estar presentes en un 72% hasta un 96% de los pacientes infartados; también otros autores (10,11), plantean que los trastornos del ritmo son los más frecuentes, atribuyendo indistintamente, entre otras causas, esta alta frecuencia a las alteraciones metabólicas, iónicas y neurohormonales que aparecen tras una oclusión coronaria, las cuales llevan implícito el incremento del K+ extracelular y el Ca+ intracelular, la depresión de fosfato de alta energía, teniendo lugar además un aumento de las catecolaminas, tanto en la zona isquémica como en la circulación general y también alteraciones del tono simpático y vagal, trayendo como resultado una transformación en las propiedades electrofisiológicas de las células que sufren isquemia y finalmente la aparición de arritmias ya sean alteraciones del automatismo o mecanismos de reentrada.
Muchos autores en sus trabajos han hecho mención a la relación existente entre los trastornos del ritmo y la topografía del infarto (12,13), encontrando que existen diferencias en cuanto a la especificidad de las arritmias, planteando que las taquiarritmias resultan más frecuentes en los infartos que interesan la cara anterior, mientras que los de cara inferior aportan el mayor numero de bradiarritmias, coincidiendo los resultados de este trabajo con lo anteriormente planteado.
Lisa (14) en su estudio sobre factores de riesgo, complicaciones y causas de muerte del IMA, señala las complicaciones mecánicas como las segundas de importancia en su trabajo con 619 casos estudiados, con lo cual coinciden los resultados de esta investigación al encontrarlos en 35 de los pacientes atendidos.
Independientemente de este hallazgo, cabe la posibilidad de un subregistro al respecto, pues se conoce perfectamente que el curso del infarto y como consecuencia de la necrosis miocárdica, se producen alteraciones de la contractilidad segmentaria de la pared ventricular, dando lugar a lo que se conoce como disfunción ventricular asintomática, donde el paciente no presenta síntomas pero su fracción de eyección esta descendida habitualmente por debajo del 50% (8) y que solo puede se diagnosticada mediante el calculo de esta fracción a través de ecocardiografía.
También en los pacientes que tuvieron infarto de cara inferior se registraron mayor numero de complicaciones mecánicas, lo cual coincide con otros autores (15), que plantean que los pacientes que sufren este tipo de infarto presentan con mayor frecuencia Shock Cardiogénico y por supuesto peor pronóstico.
Durante la fase aguda del infarto miocárdico pueden presentarse diferentes grados de Insuficiencia Cardiaca, este fenómeno se ha correlacionado con la topografía del mismo. Nosotros utilizamos la clasificación clínica de Killip-Kimbal (K-K) y encontramos en nuestra investigación que la mayoría de los pacientes infartados no presentaron congestión pulmonar durante la fase aguda del IMA (K-K Grado I), en contraste con el menor porciento de pacientes incluidos en las categorías K-K grados II-III-IV, registrándose la menos cantidad de enfermos en el grado IV de esta clasificación, coincidiendo al respecto con lo reportado por Leor y col (16) en su estudio realizado en Israel en 13 de 21 unidades de cuidados coronarios, donde reportan que de 5839 pacientes ingresados con el diagnostico de IMA, 3465 fueron incluidos en el K-K grado I, y 371 pacientes presentaron Shock Cardiogénico (6.14%). Kunstman y col (16) por su parte en su trabajo con 518 pacientes portadores de IMA, encontraron que 309 de ellos no presentaron congestión pulmonar, señalando que los 209 restantes desarrollaron algún grado de Insuficiencia Cardiaca con predominio en los infartos de cara anterior.
Estos resultados coinciden con los hallazgos de nuestra investigación que fueron estadísticamente significativos (p<0.05).
Encontramos además que fue mayor la presentación del K-K grado IV en los pacientes que sufrieron infarto de cara anterior, el infarto de cara inferior solo aporto un paciente a este grado, todo lo cual concuerda con otros autores (15).
En este estudio la incidencia de shock cardiogénico en los infartos de ventrículo derecho fue del 28.52% (del total de pacientes en esta situación tan grave), aunque si queremos destacar que los dos pacientes incluidos en esta localización topográfica ambos fallecieron en shock Cardiogénico irreversible.
Después de un IMA, la supervivencia a corto y a largo plazo depende de múltiples factores, siendo indiscutiblemente el más importante la función ventricular (16), es por ello que al observar el cuadro 3 donde se analiza la mortalidad de acuerdo a la topografía del infarto, encontramos que la misma fue más elevada en los pacientes que sufrieron infartos anteriores, hecho que resultó significativo (p<0.05); al contrario de los pacientes que sufrieron infartos inferiores, ello obedece a que en los pacientes que sufren infarto de cara anterior, es donde se registran el mayor numero de complicaciones y a su vez resultan de los más graves, coincidiendo con otros autores (14,15).
Especial mención para el infarto de ventrículo derecho, presentándose solo en dos pacientes y los dos fallecieron, lo cual evidencia la gravedad del mismo y que por supuesto no consideramos concluyente.
Dentro de los índices pronósticos clínicos que se utilizan para la evaluación de los pacientes con IMA, encontramos en el Forrester, el de Killip-Kimbal y el de Peel.
Dada la sencillez del índice de Peel, se decidió en este estudio tomarlo para analizar el comportamiento de la mortalidad según la topografía, se pudo observar que en la medida que aumentó el puntaje de Peel en estos pacientes atendidos en la Unidad de Cuidados Intensivos, se ensombreció el pronostico de vida de estos enfermos, según esta reportado por Lovesio y col (17), y a pesar de no haber encontrado una relación directa entre el tipo topográfico del infarto y la puntuación de este índice.
Resulta importante destacar que en este estudio los pacientes cuyos infartos interesaron la cara anterior, obtuvieron la más alta puntuación; todo ello corrobora la importancia que tiene la disfunción ventricular como causa de muerte, pues fue en esta localización topográfica donde la disfunción ventricular y el shock Cardiogénico se presentaron en mayor numero.
Se pudo concluir en nuestro estudio que las complicaciones más frecuentemente encontradas fueron las eléctricas. La insuficiencia Cardiaca estadio IV de Killip-Kimbal fue más frecuente su aparición en el IMA de cara anterior, donde se vio en 4 oportunidades. Existió mayor mortalidad en el IMA de cara anterior. Según el índice de Peel, existió mayor mortalidad en el grupo 4 de 17 - 28 puntos y dentro de este grupo en los infartados de cara anterior.
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15. Kunstman S, Corbalen R, Castro P, Rodríguez JA. Características clínicas y seguimiento alejado del paciente con insuficiencia cardiaca durante el infarto agudo del miocardio: Factores pronósticos de mortalidad. Rev Chilena Cardiol 2000; 12(2): 72-77.
16. Leor J, Guldbourt O, Reicher K. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction in patients without heart failure on admission: Incidence, patients. An Cardiol Argeil 2000; 43 (8): 443-51.
17. Lovesio C, Carbaynone D, Freddy O, Garrote M. Medicina Intensiva. 2a ed. Ciudad de la Habana: Editorial Científico Técnica: 1986.
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