Autores
Dr. Pedro E. Velbes Marquetti
Especialista de 2do Grado en Gastroenterología
Dr. Miguel A. Rodríguez Allende
Especialista de 2do. Grado en Radiología
Dr. Enrique Arús Soler
Especialista de 2do Grado en Gastroenterología
Dr. Jesús González Villalonga
Especialista de 2do. Grado en Cirugía
Dra. Ellexis Cordoví Batista
Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. Residente de
Gastroenterología
Hospital Docente Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras" Ciudad de La Habana,
Cuba
Un vólvulo gástrico o anomalía de torsión fue observado por primera vez en el transcurso de una autopsia en 1866 por Berti, pero fue Berg en 1897 quien estableció por primera vez el diagnóstico mientras operaba, efectuándose su primera descripción radiológica en 1920 por Rosselet. 1
La volvulación del estómago no es frecuente, es un proceso relativamente raro y en la literatura mundial se reportan casos de vólvulos gástricos en niños y lactantes. 2, 3, 4 En los últimos años las publicaciones de casos clínicos son escasas.5, 6, 7, 8
El estómago está fijado en su parte superior por los ligamentos gastrofrénicos y en la parte inferior por la rotación real del estómago, pero parece necesitar del alargamiento o relajación de sus sostenes ligamentosos para
volvularse.
Se han descrito dos tipos de vólvulos según el eje de rotación del órgano:
Gastro-axial: según el cual el estómago rota alrededor de su eje cardiopilórico y gira sobre su eje longitudinal, la curvatura mayor se desplaza de izquierda a derecha y de atrás hacia delante, constituyendo un verdadero vólvulo.
Mesentérico-axial: en estos casos el órgano establece una rotación de derecha a izquierda o viceversa, siempre alrededor del eje longitudinal del epiplón gastro-hepático, produciéndose una torsión más bien que un vólvulo verdadero. Puede ser completo o incompleto, según su rotación alcance o sea inferior a los 180 grados, expresándose clínicamente bajo formas agudas, intermitentes o crónicas. 9
Existen casos de vólvulos idiopáticos y secundarios. Estos últimos son consecuencia de alguna otra anomalía gástrica o abdominal como hernia hiatal o eventración diafragmática. 5, 7, 10 Los factores determinante comprenden la dilatación aguda del estómago, su repleción excesiva, traumatismos, vómitos incoercibles, así como aumentos repentinos de la presión intraabdominal. 11
Notificamos dos casos de pacientes adultos que presentaron vólvulos
gástricos secundarios, sus aspectos clínicos y los resultados de su corrección quirúrgica.
Caso Clínico No. 1
Paciente A.T.M., masculino de 36 años de edad, con antecedentes de salud hasta nueve meses antes del actual ingreso cuando sufrió un accidente automovilístico, presentando fracturas costales, de húmero y neumotórax.
Fue egresado en esa ocasión recuperado y un mes y medio después comenzó a presentar dolor abdominal intenso post-prandial a la ingestión de alimentos sólidos y semisólidos, copiosos, con dificultad para el vómito. Se realizaron estudios radiológicos que sugirieron el diagnóstico.
Antecedentes patológicos personales: sin interés.
Interrogatorio por aparatos: dolor abdominal post-prandial.
Examen físico: deformidad de la parrilla costal izquierda post-quirúrgica.
Analíticos: dentro de límites normales.
ECG: normal.
Grupo y factor Rh: A positivo.
Estudio radiológico: el fundus gástrico ocupaba una posición muy alta debajo del hemidiafragma izquierdo que se encontraba elevado.
A nivel del cuerpo gástrico se observó un área de estenosis donde los pliegues mucosos se veían entrecruzados, lo que hizo pensar que el órgano estaba parcialmente volvulado. (Fig. 1)
Figura 1
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ventana)
Intervención quirúrgica: Laparotomía y herniorrafia diafragmática correctora.
Evolución: satisfactoria.
Caso Clínico No.2
Paciente A.C.D., de 57 años de edad hipertenso controlado con cardiopatía isquémica compensada.
Presentó sangrado digestivo hace 5 años por gastritis hemorrágica. En los 15 días anteriores al ingreso refirió dolor epigástrico recurrente que aumentaba con la ingestión de alimentos copiosos, plenitud y sensación de distensión abdominal. En este período además presentó vómitos oscuros "en borra de café", que lo anemizó, llegando a descender sus cifras de hemoglobina a 4 g/l.
Antecedentes patológicos personales: hipertensión arterial, cardiopatía isquémica.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo.
Aparato digestivo: hematemesis, aerogastria, aerocolia, plenitud gástrica.
Resto: normal
Examen físico: mucosas hipocoloreadas, normotenso. Abdomen ligeramente doloroso a la palpación en epigastrio y sin visceromegalia.
Analíticos: Hb: 8.2 g/l, leucocitos: 7.1, eritrosedimentación: 5 mm/h, reticulocitos: 0.030, hierro sérico: 3.8, coagulograma: normal , glicemia: 4.43 umol/l, creatinina: 114,
proteínas totales: 70 g/l, albúmina: 55 g/l, índice serina/globulina: 3.6, cituria: normal, heces fecales: negativas, VDRL: no reactiva. Hematocrito post-transfusional: 40.
ECG: signos de cardiopatía compensada.
Estudios radiológicos:
En la radiografía del tórax se observó un gran nivel hidroaéreo que se proyectaba en la base del hemitórax izquierdo, considerándose que debía estar relacionado con una gran hernia gástrica.
La radiografía del esófago, estómago y duodeno demostró que el hemidiafragma izquierdo estaba en posición normal y gran parte del estómago ocupaba una posición intra torácica debido a una gran hernia paraesofágica con signos de estar parcialmente volvulada. Se comparó con la radiografía del esófago, estómago y duodeno realizada en su hospital de origen planteándose el diagnóstico de vólvulo incompleto órgano-mesentérico. (Fig. 2)
Figura 2
El estudio endoscópico, hasta visualizar la mucosa gástrica, por el aspecto de la vascularización que correspondía al fundus y parte del cuerpo, observó mucosa fúndica por encima del hiato diafragmático que era además muy amplio. Se observó un cráter ulceroso de 1 cm de diámetro, superficial en la mucosa del cuerpo, así como erosiones diseminadas en la mucosa gástrica explorada.
También se confirmó desplazamiento de la línea Z en 3 cm con signos inflamatorios marginales en forma de columnas enrojecidas que ascendían hasta 35 cms. de la arcada dentaria.
Conclusiones: Hernia hiatal mixta. Esofagitis grado I-II ( Savary- Miller ). Úlcera gástrica. Gastritis erosiva. Vólvulo parcial.
Intervención quirúrgica: Cirugía correctora consistente en fundoplicatura de Nissen y Gastropexia.
Evolución satisfactoria.
El estómago no se puede mover alrededor de sus puntos de fijación, el cardias y el píloro, a menos que los mesos o un espacio abierto a él lo permitan.
La hernia paraesofágica, una elevación de la cúpula diafragmática izquierda y la agenesia del lóbulo izquierdo hepático pueden predisponer esta situación poco frecuente. 1, 7, 9, 12
Nuestros casos fueron portadores de vólvulos secundarios, uno a una eventración diafragmática y en el otro estuvo presente una hernia paraesofágica o de Bogdalek, factores que han sido reportado como predisponentes para la producción de vólvulos gástricos. 10
El diagnóstico no es difícil si se piensa en él teniendo en cuenta los antecedentes y ante un cuadro de dolor, distensión abdominal y vómitos incoercibles.
Pero rara vez se establece antes de la intervención quirúrgica debido al desconocimiento que existe en general de esta patología la cual debe distinguirse de otras entidades como: el infarto del miocardio, con el que puede confundirse, 13 así como con las crisis abdominales agudas como: pancreatitis, úlcera péptica perforada, impacto del cístico y colecistitis aguda. 14, 15
Un estudio radiológico baritado del esófago, estómago y duodeno realizado cuidadosamente confirma la sospecha diagnóstica, a veces apoyado por la imposibilidad de pasar una sonda nasogástrica al estómago para su descompresión en un abdomen distendido. 2, 4, 16, 17
En las formas crónicas se describen como constantes clínicas: la presencia de un reflujo gastroesofágico, la esofagitis y la anemia crónica. 17, 18 Se han señalado complicaciones como la perforación gástrica, asociada a una distrofia miotónica 19, 20 o a una obstrucción biliar, 21 así como a un quiste gigante de ovario. 22
La terapéutica del vólvulo gástrico comprende las medidas higiénico-dietéticas que incluyen evitar las bebidas gaseosas y las comidas copiosas, lo que tiende a descomprimir el estómago distendido, y la cirugía correctora tradicional del vólvulo que involucra una laparotomía abdominal superior con la eliminación de la torsión gástrica, fijación y la reparación de las anomalías asociadas.
Se han realizado gastrectomías subtotales y totales en presencia de importante necrosis visceral. 20, 21 En los últimos años se ha descrito la reducción y fijación del vólvulo mediante cirugía laparoscópica. 6, 25-30
Nuestros pacientes fueron evolucionados y no se observó recurrencia luego de dos años de seguimiento clínico.
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