Autores:
MSc. Dra. Dagmara M. Cordero Ruiz*
Al. Julio Armas Castro**
Al. Sarha E. Lezcano Rodríguez**
MSc. Lic. Rosa T. Barreal González***
Dra. Emelina Díaz Luis****
Dr. Jesús E. Rodríguez Sierra*****
*Máster en Microbiología Clínica
Especialista 2do Grado Microbiología Profesora Auxiliar
**Alumnos de 3er Año de Medicina-FCM "Dr. Salvador Allende"
***Máster en Microbiología Clínica-Lic. Microbiología-J' Sección Serología Laboratorio
Microbiología
****Especialista de 1er Grado Epidemiología
*****Especialista de 1er Grado Urología
Hospital DCQ "Dr. Salvador allende" Ciudad Habana. Cuba. 2003
- Resumen
- Introducción
- Desarrollo
- Bibliografía
Realizamos una breve revisión sobre aspectos interesantes e importantes, relacionados con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida que incluye: etiología, transmisión, período de incubación, reservorio del HIV, fases de la enfermedad, clasificación de la infección por el HIV-1, criterios de SIDA, inmunopatogenia, diagnóstico, tratamiento, vacunación y situación epidemiológica de la infección.
El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), es una enfermedad que remueve los pilares más firmes de la humanidad, avasalladora en el récord de sus víctimas y estremecedora por su amenaza constante.
El conocimiento sobre esta entidad infecciosa, es imprescindible para los hombres de ciencia, quienes están firmemente comprometidos, al igual que los gobiernos con sus políticas de salud, a buscar soluciones objetivas que frenen su desarrollo inexorable.
1. Antecedentes históricos
El comienzo de la epidemia del SIDA se remonta a diferentes reportes de brotes de enfermedades asociadas a inmunodeficiencias.
En 1981 se detectó en Nueva York y San Francisco el primer brote epidémico. El grupo de Luc Montagnier en 1983 y posteriormente Robert Gallo y Jay Levy en 1984 aislaron de forma independiente un retrovirus linfotrópico de células T. Los genomas de los tres aislamientos se analizaron, determinándose que eran variantes de un mismo virus, lo cual quedó demostrado por seroepidemiología. (1, 2)
Se trataba de un nuevo retrovirus humano denominado Virus de la Inmunodeficiencia Humana de tipo 1 (HIV-1), no oncogénico, el cual se diseminó rápidamente por todo el mundo dando lugar a una pandemia de consecuencias imprevisibles.
Tras una primo infección asintomática en la mitad de los casos, persiste de forma clínicamente latente durante varios años. La mayoría de los pacientes desarrolla luego infecciones oportunistas o determinados tipos de neoplasias (Sarcoma de Kaposi o linfomas de alto grado de malignidad) como consecuencia de una inmunodepresión profunda (predominantemente de la inmunidad celular) y por lo que se sabe irreversible. A esta fase final de la infección por HIV-1 se le denominó SIDA.(2)
2. Etiología (2)
La familia Retroviridae comprende virus RNA cuya proliferación esta dirigida por un provirus de DNA bicatenario que se ha sintetizado mediante la transcriptasa inversa (DNA - polimerasa dependiente del RNA) que posee el propio virus. Este DNA provírico puede integrarse en el DNA celular o permanecer en el citoplasma.
La mayoría de los retrovirus son oncogénicos para los animales o para el hombre.
En 1983 y 1984 investigadores del Instituto Pasteur, del Instituto Nacional del Cáncer de EE.UU y de la Universidad de California aislaron varias cepas de retrovirus en pacientes con SIDA y las denominaron LAV, HTLV-III y ARV respectivamente.
Posteriormente un Comité Internacional de Taxonomía acuñó la denominación Virus de la Inmunodeficiencia Humana tipo 1 (HIV-1) y por homología genética lo clasificó en la subfamilia Lentivirinae de la familia Retroviridae, que gracias a la codificación de una transcriptasa inversa es capaz de integrarse en el genoma de la célula huésped, fase necesaria para su posterior transcripción y formación de los nuevos viriones. A diferencia del resto de los retrovirus humanos el HIV-1 posee un marcado poder citolítico.
El HIV-1 tiene tres genes principales, denominados gag, pol e inv, que codifican las proteínas del core (p17, p24 y p15), la transcriptasa reversa y otras endonucleasas, la glucoproteína de la membrana (gp120 y gp41) y al menos 6 genes más, algunos de los cuales tienen funciones reguladoras. Cabe destacar la existencia del gen tat, cuya misión es la síntesis de una proteína que al unirse a una secuencia receptora del genoma vírico, es capaz de amplificar la replicación.
El HIV-1 infecta preferentemente a la subpoblación de células CD4+ tras unirse a los propios receptores y produce en ellas un efecto citopático. Aunque con menor afinidad puede infectar otras células como los macrófagos o las células gliales del SNC.
Es posible que HIV-1 se haya diseminado a partir de alguna región del Africa Central donde la infección es endémica y su prevalencia en la población general, sobre todo en áreas urbanas es muy alta. Un nuevo retrovirus animal denominado SIV, cuya homología genética con el HIV-1 es del 20 - 60% se identificó en primates en cautividad en EE.UU y primates salvajes en el Africa Ecuatorial.
Finalmente, el último retrovirus humano identificado se denominó HIV-2, es endémico en algunos países del Africa del Oeste y guarda un mayor parecido con el SIV que con el HIV-1; es también capaz de producir en el hombre un cuadro clínico similar al del SIDA, pero parece menos agresivo que el HIV-1.
3. Transmisión
Puede ser por transmisión sexual (contacto heterosexual y homosexual), sanguíneo (recepción de sangre o hemoderivados, uso de drogas intravenosas compartiendo jeringuillas y accidentes de trabajo con material contaminado en personal de salud) y vertical (intraútero, exposición perinatal a secreciones infectadas durante el parto y postnatal mediante la lactancia materna). (1)
4. Período de incubación
Es variable, mayor de 6 meses y entre 11 y 13 años a veces más. Durante todo el período de incubación el HIV es activo, en particular en las glándulas linfáticas. Pero las formas más severas de la infección tardan en manifestarse porque el organismo tiene defensas considerables que la infección va agotando lentamente. El período de transmisibilidad se estima que puede durar toda la vida del paciente. (3)(4)
5 Reservorios del HIV
El HIV - 1 puede persistir en el huésped gracias a la presencia de reservorios. Los reservorios son lugares naturales celulares o anatómicos que confieren protección al virus ante las respuestas inmunológicas y el tratamiento antiretroviral.
La existencia de estos reservorios es la responsable de que la infección por el HIV - 1 no haya podido ser erradicada con las estrategias y fármacos antiretrovirales actuales a pesar de haber conseguido transformarla en un proceso crónico, gracias a una disminución espectacular en la morbilidad y mortalidad asociadas la SIDA. (5)(6)(7)
6.Fases de la enfermedad (2)
La historia natural de la enfermedad consiste en una primoinfección, asintomática en más de la mitad de los casos seguida de una período de latencia clínica de varios años de duración en que el virus sigue replicándose de forma activa y a gran velocidad.
Cabe distinguir:
a) una fase precoz y aguda de varias semanas de duración;
b) una fase intermedia o crónica, replicación vírica activa de varios años de duración; y,
c) una fase final o de crisis, que clínicamente correspondería a lo que se denomina complejo relacionado con el SIDA (CRS) y SIDA. Desde el punto de vista virológico nunca se entra en una verdadera fase de la latencia.
7.Clasificación de la infección por el HIV - 1 (2)
La clasificación de los Center for Disease Control (CDC) para los adultos divide a los pacientes infectados por el HIV - 1 (como mínimo dos pruebas de ELISA no simultáneas positivas) en cuatro grupos (del I al IV) que representa una progresión de la infección.
La clasificación de los CDC para niños infectados por el HIV - 1 incluye la denominada clase P0 (niños de madres infectadas pero sin evidencias claras de que estén o no infectados) y dos clases más mutuamente excluyentes, la P1 y la P2 que comprenden respectivamente a los niños infectados asintomáticos y sintomáticos.
8.Criterios de SIDA (2)
En 1993 los CDC de EE.UU publicaron la última revisión (1993) de la definición de SIDA. En esta nueva definición se consideran afectos de SIDA a los pacientes infectados por HIV que presenten algunas de las 26 complicaciones o que tengan menos de 200 linfocitos CD4/DL. El objetivo fundamental de esta nueva clasificación y definición de SIDA es reflejar la importancia clínica de esta cifra de linfocitos, con independencia de que existan manifestaciones clínicas.
La categoría clínica A se aplica a la infección primaria y a los pacientes con linfadenopatías generalizadas persistentes o sin ellas.
La categoría clínica B se aplica a paciente que presenten o hayan presentado síntomas debidos a enfermedades no pertenecientes a la categoría C pero relacionadas con la infección por HIV o cuyo manejo a tratamiento puedan verse complicados debido a la presencia de la infección por el HIV.
La categoría clínica C se aplica a pacientes que presenten o hayan presentado alguna de las 23 complicaciones ya incluidas en la definición de SIDA de 1987, más otras 3 nuevas que se han añadido y que han sido aceptadas también por la OMS para Europa.
Los pacientes incluídos en las categorías C1, C2, C3, A3 y B3, se consideran afectos de SIDA.
Las dos últimas categorías (A3 y B3) representan una ampliación respecto a la definición de 1987 basada exclusivamente en el recuento de linfocitos CD4, que de momento, no ha sido aceptado por la OMS para Europa.
9. Inmunopatogenia
Desde el año 1996 se han producido una serie de descubrimientos sobre la inmunopatogenia del HIV que han permitido una mejor compresión de la infección por este virus y sus interacciones con el huésped: el descubrimiento de los correceptores del HIV, la caracterización del efecto supresor de las quimiocinas, la identificación de factores genéticos de protección frente a la infección, la posibilidad de reconstitución inmunológica con tratamiento antiretroviral y una mejor caracterización de los marcadores inmunológicos de protección frente al HIV.(8)(9)(10)(11)(12)
10 Diagnóstico (1, 2)
El diagnóstico de infección por HIV consiste en aislar el virus, en identificar algunos de sus componentes (proteínas RNA o DNA) o en demostrar la presencia de anticuerpos. El aislamiento y la identificación del virus requieren de una tecnología compleja; la presencia de virus en el cultivo se pone de manifiesto mediante la detección de antígenos víricos o de transcriptasa reversa, el antígeno vírico circulante (en general la proteína p24) puede detectarse mediante ELISA la cual tiene escasa utilidad diagnóstica y se emplea sobre todo para evaluar la progresión de la infección y la respuesta a los agentes antiretrovíricos.
La detección de carga viral puede realizarse con métodos como bDNA (branched DNA), RT-PCR y NASBA (amplificación basada en secuencias de ácidos nucleicos).
Para la detección de anticuerpos se utilizan pruebas serológicas basadas en la detección de anticuerpos contra una o varias de las proteínas del virus y entre ellas se incluyen: análisis inmunoenzimático, aglutinación, pruebas fluorimétricas, Do-Blot, Western Blot, inmunofluorescencia directa, radioinmunoprecipitación, reacción de amplificación genómica por reacción en cadena de polimerasa
(PCR)
11.Tratamiento (13)(14)(15)(16)
Durante los últimos años, en los países con recursos económicos, la utilización de la terapia combinada frente al VIH, asociada a un mejor conocimiento de la enfermedad por parte de los clínicos y a la aplicación de las medidas profilácticas frente a las enfermedades oportunistas más frecuentes ha permitido un aumento de la esperanza y del confort de la vida de los pacientes infectados; se ha registrado un descenso de la mortalidad, se ha apreciado una disminución de los ingresos hospitalarios, el número de los casos de SIDA ha bajado y una serie de enfermedades oportunistas, que eran antes de diagnóstico habitual en las unidades de enfermedades infecciosas, son ahora excepcionales y aparecen siempre en pacientes que no siguen tratamiento con AR (antiretrovirales) ni están sometidos a control médico.
No obstante, se trata de una indicación en la que todavía no se puede reducir el número de comprimidos a dosis "razonables". Por otra parte se presentan problemas de tolerancia.
Se sigue trabajando en le diseño de nuevos fármacos frente a las dianas del virus (transcriptasa inversa y proteasa) que presentan mejor tolerancia y menor número de efectos adversos. También se aprovechan las interacciones de los medicamentos y su farmacocinética para realizar combinaciones de ellas de forma que aumente la potencia de los mismos y se pueda reducir la dosificación.
Están en marcha ensayos clínicos de preparados que actuarían frente a otras dianas del virus como son los inhibidores de la fusión y los inhibidores de la integrasa, sin olvidar los posibles éxitos de la terapia génica aplicada a la infección HIV.
Paralelamente, el beneficio que sobre la inhibición de la replicación viral de HIV supone la medicación, se ha logrado además la reducción de la transmisión materno - infantil de forma que pacientes controladas tienen hijos no infectados y pueden vivir su desarrollo. Asimismo, las técnicas de inseminación han permitido realizar embarazos en parejas discordantes sin riesgos de infección para la persona seronegativa.
Existen terapias antiretrovirales de gran actividad (TARGA). Se recomienda el uso de agentes bloqueadores, según etapa del ciclo replicativo como :
-Inhibidores de la absorción :Polisulfatos, polisulfonados y policarboxilatos.
-Inhibidores de fusión: Lectinas de plantas.
-Inhibidores de desencapsidación. Análogos del biclam.
-Inhibidores de la transcriptasa inversa. Análogos de dideóxinucleótidos y
Estos medicamentos pueden producir efectos adversos, algunos a corto y otros a mediano plazo, los más comunes son: la dislipemia, la intolerancia hidrocarbonada y sobre todo la lipodistrofia.
En la actualidad se prueban fármacos que se encuentran en diferente fases de ensayo clínico, los cuales impiden la unión del virus o intervienen en el proceso de fusión en la célula del hospedero.
1.10 Vacunación (17)(18)(19)(20)(21)(22)
Las aproximaciones al desarrollo de una vacuna han sido múltiples, algunas de ellas han quedado ya claramente descartadas y otras se encuentran en fases muy precoces de investigación. Se han hecho intentos de vacunas con virus vivos atenuados y muertos, con partículas virales y con vectores.
El principal obstáculo al desarrollo de una vacuna frente al HIV sigue siendo el desconocimiento actual que se tiene sobre cuáles son los mecanismos íntimos de protección frente al HIV y sobre que
epitopos del virus debería dirigirse la respuesta inmune que garantice el control de la replicación vírica. Además, se señala como gran inconveniente la resistencia del virus a los fármacos y la posible reinfección con otras cepas.
1.11 Situación epidemiología de la infección
La OMS estima que en todo el mundo hay de 30 a 40 millones de individuos infectados por el HIV.
En los países en desarrollo la infección se propaga al ritmo de 14 000 nuevos casos por día, lo que ha hecho vaticinar la posibilidad que hacia el año 2010 más de 40 millones de los niños en 23 de éstos países hayan perdido a uno de sus padres o a ambos.
La mayoría de esas defunciones se deberán a la pandemia de la infección por el HIV y el SIDA, así como por enfermedades complicadas, ha planteado Brian Atwood - administrador del USAID - quien añade que en los países de Africa, Asia y América Latina, la infección por el HIV y el SIDA está echando por tierra años de progreso logrado con el desarrollo social y económico. (El VIH infecta a 30 millones. Network 1998; 18(2); 2.)
La situación de Europa del Este y Asia Central es alarmante, por cuanto en ambos casos se observa el más rápido crecimiento de la epidemia.
Después del continente africano, la población con más incidencia de VIH/SIDA es el Caribe, en especial Haití que tiene el seis por ciento de los adultos infectados, en tanto, otros once países del área sufren una incidencia mayor al uno por ciento de las mujeres embarazadas.
En este contexto, Cuba ocupa un lugar privilegiado en la región, pues ha logrado disminuir en una tercera parte las muertes por causa del virus gracias al tratamiento del ciento por ciento de los personas detectadas con SIDA con
antiretrovirales fabricados en el propio país. Los niveles de infección en nuestro país se inscriben entre los más bajos del mundo, con incidencia del 0.005 % del total de su población .A diferencia de otras áreas del mundo el 79% de los seropositivos detectados desde el inicio de la pandemia han sido hombres.
1. Llop, A.Valdés-Dapena, M. Zuazo, J. Microbiología y Parasitología Médicas.Tomo II. Editorial Ciencias Médicas, 2001: pp 279-286-289.
2. Farreras Rozman. Tratado de Medicina Interna. 14ª Edición en CD- ROM. 2000.
3. SIDA, estado de emergencia. Correo de la UNESCO. Junio 1995.
4. VIH. Boletín Internacional sobre Prevención y Control del SIDA. (20). Julio - Septiembre 1993.
5. Chun T-W, Fauci, AS. Latent reservoirs of HIV: obstacles to the eradication of the virus. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96: 10958 - 10961.
6. Gupta P, Leroux C, Patterson B, et al. HIV - 1 shedding pattern in semen correlates with the compartmentalization of viral quasispecies between blood and semen. 7th CROI, Enero 2000, San Francisco, California, USA, abstract 114.
7. Schacker T, Pryor J, Ngguyen P, et al. Sites of productive infection of HIV in the male genitourinry tract. 7th CROI, Enero 2000, San Francisco, California, USA, abstract 115.
8. Alcamí J. Virología del VIH - 1. Manual del SIDA. 3ª Ed. 1999. Ed. IDEPSA.
9. Holguin A, Rodes B, Soriano V. Recombinant human immunodeficiency viruses type 1 circulating in Spain. AIDS Res Hum Retroviruses 2000 Mar 20; 16(5): 505 - 11.
10. McCutchan M. Molecular epidemiology of HIV - 1 infection. XIII International AIDS Conference, Durban, South Africa, 2000.
11. Autran B. Immune reconstitution and treatment of the HIV infection. V European Conference on Experimental AIDS Research, Madrid, Spain, 2000.
12. Fauci AS. Host factors and the pathogenesis of AIDS. XIII International AIDS Conference, Durban, South Africa, 2000.
13. Barroso PF, Harrison LH, Gupta P, et al. Predictors of seminal viral load suppression in subjects starting antiretroviral therapy. 7th CROI, Enero 2000, San Francisco, California, USA, abstract 471.
14. Pinto Neto LFS, Cunha CB, Dietze R, et al. Longitudinal comparisons between plasmatic and seminal HIV - 1 viral load during antiretroviral treatment: similarities and differences. XIII International AIDS Conference, Durban, South Africa, 2000.
15. Opravil M, Cone RW, Fischer M, et al. Effects of early antiretroviral treatment on HIV - 1 RNA in blood and lymphoid tissue: a randomized trial of double versus triple therapy. JAIDS 2000; 23: 17 - 25.
16. De Paoli P, Zanussi S, Bortolin MT, et al. Effects of two years combination therapies on HIV - 1 DNA levels. XIII International AIDS Conference, Durban, South Africa, 2000.
17. Brodt HR, Kamps BS, Gute P, Knupp B Stazewski S; Helm EB. Changing incidence of AIDS - defining illnesses in the era of antiretroviral combination therapy. AIDS 1997; 11: 1731 - 1738.
18. Sacktor NC, Lyles RH, Skolasky RL, rt al. Combination antiretrovral therapy including protease inhibitors improves HIV - associated cognitive impairment. Neurology 1999; 52: 1640 -1647.
19. Staprans S, Inkina N, Novakovic - Agopian T, et al. Kineticts of CSF HIV -1 response to antiviral therapy. 5th CROI, Febrero 1997, Chicago, Illinois, USA, abstract 454.
20. Lafeuillade A, Poggi C, Profizi N, Costes O. Human immunodeficiency type 1 kinetics in lymph nodes compared with plasma. J Infect Dis 1996; 174: 404 - 407.
21. Murali - Krishna K, Altman JD, Suresh A, et al. Counting antigen - specific CD8 T cells: a reevaluation of bystander activation during viral infection. Immunity 1998; 8: 177 - 187.
22. Pereira A, Eton J, Dunn L, et al. Analysis of amprenavir/3TC/zidovudine in blood and seminal plasma: penetration of amprenavir into the male genitals tract. 7th CROI, Enero 2000, San Francisco, California, USA, abstract 317.
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