Autores:
Dr. Miguel Mukodsi Caram*
Dra. Lourdes De La Caridad Borges Oquendo**
Dr. Jose Luis Gonzalez Dip***
Dra. Clara L. Bisquet Hernandez****
*Especialista De Ii Grado De Organización y Administración De Salud. Profesor Asistente.
**Especialista de Ii Grado de Epidemiología. Profesora Auxiliar. Investigador Agregado
***Especialista de I Grado De Administración de Salud Profesor Asistente.
****Especialista de Pediatría. Profesora Asistente
Se realiza un estudio de los vínculos e interacciones del desarrollo económico, social y demográfico con el de salud, a la vez que se expresan las diferencias de comportamiento entre países ricos y pobres, concluyendo que en la actualidad se acentúan los problemas de salud y la necesidad de medir beneficio social por encima del costo, demostrando que la inversión de capital no favorece automáticamente el desarrollo. Se le concede un papel preponderante a la determinación del Estado de Salud y su
mejoramiento.
Desarrollo significa el desenvolvimiento regidor de posibilidades latentes, como ocurre con el desarrollo físico y mental de un niño.
A nivel de poblaciones y naciones enteras, se refiere a un proceso histórico que tiene muchos aspectos, entre los más importantes se destacan el demográfico, el de salud, el social y el económico, que tienen también consecuencias políticas. (1)
El desarrollo es producto del esfuerzo colectivo de individuos cuyo Estado de Salud determinan la magnitud y eficiencia de dichos esfuerzos. (2)
El ritmo de desarrollo se ha acelerado aun más durante los últimos años, por lo que el mundo vive transformaciones trascendentales en lo social, económico y político, o sea, a escala de toda la sociedad.
La Salud forma parte de la Sociedad y por tanto esta sujeta a sus transformaciones como un lente de aumento que refleja y magnifica los cambios del fin del milenio.(3)
El campo de la salud ofrece un punto de observación para entender los procesos de cambio mas generales y la razón esta en que Biología y Sociedad se revelan y reflejan en ella.
El cuidado de la salud es por tanto un esfuerzo que va mucho mas allá de la mera aplicación de tecnologías médicas.
Al igual que la sociedad de la que forma parte, la salud es dinámica, basta echar una mirada a los niveles de mortalidad, a la diversidad de padecimientos, al crecimiento de la población, al arsenal terapéutico o a la complejidad de las instituciones de atención médica para cerciorarse de que la salud a estado experimentando una vasta transformación.
Una visión al campo internacional nos muestra la actual concepción amplia y social de la salud, como parte sustancial del desarrollo, vinculada a todos los aspectos de la vida humana. Constituye por lo tanto un índice del éxito alcanzado por una sociedad y su gobierno, en la búsqueda del bienestar que es, a fin de cuentas, el sentido último del desarrollo de la salud.
He ahí la necesidad de incluir en las agendas políticas de los gobiernos la producción social de la salud. Visto así la salud es un gozne donde se articulan la Política Social: metas de bienestar y justicia, con la Política Económica, producción y consumo, todos ellos, aspectos básicos del desarrollo, ligados a procesos vitales más íntimos donde se construyen e interpretan la experiencia humana y donde se debaten las Éticas que atañen a los valores predominantes en la sociedad. (4)
Es por ello que pretendemos dar respuesta a la pregunta:
¿Cuáles son las relaciones del desarrollo socioeconómico y demográfico con el de la salud?
Objetivos
General
Identificar aspectos básicos del desarrollo en su relación con el de salud
Específicos
1. Identificar la interacción del desarrollo socioeconómico con la salud.
2. Correlacionar desarrollo social y salud.
3. Caracterizar cambios en el desarrollo y su repercusión en la salud.
4. Evaluar el proceso del avance de niveles bajos de salud a altos.
Se realiza un estudio sobre las interacciones del desarrollo y la salud, seleccionándose para ello el Desarrollo Económico, el Social y el Demográfico. Se definen en el desarrollo cada uno de estos conceptos como punto de partida.
El desarrollo económico se analiza en sus diferentes modalidades: producción, consumo, comercio, distribución, urbanización y género.
El desarrollo social se estudia como evaluar su impacto y los aspectos básicos para asignar recursos.
El desarrollo demográfico analiza parámetros como reproducción, capital humano, mortalidad y envejecimiento.
En el desarrollo de la salud se parte de la categoría Estado de Salud. En cada uno se hace un análisis de sus vínculos e interacciones.
Desarrollo
El proceso de Desarrollo Económico
El concepto de desarrollo económico, se utiliza actualmente para clasificar a las naciones y comunidades, en una escala que va de pobres (subdesarrolladas) a ricas (desarrolladas). (5)
El ingreso per cápita es un parámetro utilizado que se relaciona con otras diferencias, entre ellas:
- Las modalidades de producción: predominio de la agricultura sobre la industria en los países pobres.
- Comercio: importación de productos manufacturados y exportación de productos primarios que tienen precios irrisorios en los países del Tercer Mundo.
- Consumo: mas en alimentos y menos en bienes duraderos en los países subdesarrollados.
- Niveles e insumos de salud.
- Demografía.
En el decenio de 1950 se consideraba que la fuerza impulsora del proceso económico, era aumentar la inversión y mantener bajas tasas de crecimiento demográfico y de consumo. Sin embargo los acontecimientos de los decenios de 1960 y 1970 hicieron que esta visión del desarrollo pareciera demasiado simplificada, porque la "inversión" entraña no solo capital físico, sino también financiamiento, tecnología y organización social, cada uno de los cuales tienen problemas especiales que imponen limitaciones del crecimiento.
Por ello, el proceso de desarrollo económico no se trata simplemente de inyectar capital en la economía y se recogerán beneficios, automáticamente en términos de producción y de bienestar humano, se reconoce que pueden haber incluso efectos secundarios negativos. Se concluye que se hace preciso tener en cuenta todos los aspectos de la Economía, incluida la salud.
El resultado del desarrollo actual ha generado una diferencia cada vez mayor en los ingresos absolutos entre los países mas ricos y los más pobres, con el aumento absoluto de pobres y de analfabetos en el mundo, con el reconocimiento de que las clases dominantes utilizan continuamente su poder político para promover y proteger sus intereses. Ejemplo de ello son las modalidades existentes de comercio y financiamiento, de modo que los beneficios fluyan de la "periferia" al "centro", que mantienen los países desarrollados.
Por otro lado las élites de los países en desarrollo tratan de apoderarse de los beneficios del desarrollo y las empresas transnacionales usan su poder con el mismo fin.
A ello se une la "crisis de la deuda". Los países no pueden pagar sus préstamos y los bancos internacionales se ven obligados a renegociarlos para evitar un colapso en el sistema bancario, sometidos a presiones del Fondo Monetario Internacional para reducir sus gastos públicos, lo que no les permite mantener sus servicios sociales ni siquiera a los niveles anteriores.
La guerra al subdesarrollo, la pobreza, el hambre y las enfermedades, sería la única guerra verdaderamente humanitaria para liberar a millones de seres de la muerte y del sufrimiento.
Interacción, Desarrollo Económico y Salud
La relación más simple es una secuencia causal directa: El desarrollo económico proporciona recursos para una mejor nutrición, mejor vivienda y tecnología que llevan a una menor mortalidad.
Este enfoque es circular pues: El desarrollo económico promueve mejor salud, pero el mejoramiento de la salud, al reducir la carga de la enfermedad y la incertidumbre, facilita el desarrollo económico.
La cuestión no resulta tan sencilla pues esta relación constituye un sistema complicado de variables que interactúan entre sí. Entre esas variables tenemos: producción, distribución, consumo y urbanización; todas componentes del desarrollo económico. Estudiaremos cada una de ellas por separado.
Producción y salud
El desarrollo económico es siempre potencialmente favorable desde el punto de vista del economista, sin embargo, para que un caso sea positivo a la salud, no debe generar efectos secundarios directos o indirectos como en los casos de emanaciones de productos químicos en Bophal, India (1984) y el incremento de las enfermedades trasmitidas por el agua debido al riego que requiere el aumento de la producción agrícola para la venta.
Estos ejemplos se refieren al uso de tecnologías nuevas, industrialización y pase de agricultura de subsistencia a la de comercialización, todas inversiones de países desarrollados en los subdesarrollados, requieren de una evaluación cuidadosa de sus consecuencias, el costo de las medidas que la eviten y una mayor responsabilidad social de los productores y el control de estos
Por otra parte hay que tener en cuenta que la industria de los servicios de salud, es una forma de producción que cambia en el mismo sentido que el resto de la economía, es decir, se hace más productiva; pero genera también una mayor demanda de capital a medida que avanza el desarrollo, lo que puede ocasionar efectos secundarios peligrosos por la falta de controles sociales efectivos sobre sus actividades, por ignorancia de usuarios y por la indiferencia y explotación de los productores.
Distribución y salud
Es concebible que el desarrollo pueda aumentar los recursos disponibles para incrementar la desigualdad, en tal medida que grandes grupos de población resulten en peor situación que antes, de manera que no haya mejora en los niveles generales de salud u otros aspectos de bienestar, como esta sucediendo en el mundo actual.
Así se ve afectado el objetivo de equidad que se han propuesto los países subdesarrollados en sus metas de salud para todos.
Consumo y salud
Las modalidades de consumo tienden a variar de manera predecible con el ingreso. Desde el punto de vista de la salud, los niveles de consumo de alimentos son evidentemente importantes, los países pobres destinan el 75% de sus ingresos en adquirirlos, mientras que los ricos solo destinan el 15%. Con ingresos más altos se pasaría a una dieta más balanceada en términos de proteínas y vitaminas, lo que sería favorable para la salud.
Las mejoras nutricionales en cantidad y calidad explican gran parte de la mejora de la salud en los países industrializados. Entre los factores de riesgo de los países ricos esta el consumo excesivo de grasas y sal.
En los países capitalistas si pueden mantener a nivel bajo el costo de los insumos, para los servicios de salud, pueden obtener mayor número de estos en términos reales para un gasto dado. Pero si estos gastos aumentan, será necesario reducir otros tipos de consumo, muchos de los cuales contribuyen a la salud.
El suministro de los servicios de salud esta vinculado a las modalidades de propiedad, incidiendo en las actividades, así tenemos que la promoción y prevención no son fáciles de realizar eficazmente en forma privada.
Urbanización y salud
En los países subdesarrollados es marcada la diferencia entre el campo y la ciudad. Estas últimas tienen mejores servicios sociales, con mejores indicadores de salud que las zonas rurales.
El desarrollo puede aumentar esto al situar las nuevas industrias, los servicios de alta tecnología y las administraciones en las ciudades, Conllevando a su vez a un aumento de la proporción de población urbana. El efecto del desarrollo bien dirigido puede ser reducir las diferencias entre el campo y la ciudad.
Desarrollo social
Es un fenómeno complejo que expresa el crecimiento y aumento de productos materiales y espirituales de dicha sociedad, manifestándose en el orden económico, social, político y cultural. (6)
Es necesario ampliar lo que se considera social, que es algo mas que la actividad socioeconómica, sociopolítica o humana, pues incluye dentro de sí el vínculo del hombre con su medio natural. (7)
Es necesario establecer una coherencia dialéctica entre el desarrollo de las fuerzas productivas y la satisfacción de necesidades sociales.
Para el análisis social de la inversión, se habrá de tener en cuenta dos conceptos básicos: los costos y los beneficios. (8)
A partir de ellos surge la diferencia entre los sistemas económicos de los países, unos buscan la maximización de las ganancias y otros el mayor beneficio social.
Mirando así las diferencias entre el sistema de mercado y el planeado, se concentran en tres rubros: (8)
1 ¿Quién y cómo se define el bienestar de cada persona?
En la economía planeada no es básicamente una cuestión individual, sino que existe una planificación central, con un enfoque abarcador de toda la población.
2 ¿Qué peso dar al bienestar de cada persona?
Se trata de a quien dar el mayor peso si a una parte o a todos por igual 3
¿Cómo medir costos?
En la economía la respuesta es según "precios de mercado". En un análisis mas a fondo, se introduce el concepto clave de análisis de los costos, para lo que se utiliza el costo oportunidad para medir impacto social.
El costo oportunidad refleja que el uso de un recurso en una acción es el mismo que se deja de emplear en otra, por lo que oriente realmente para asignar recursos según posibilidades que reporten mayor beneficio social. (9)
La insuficiencia de servicios en los países subdesarrollados produce un deterioro en las condiciones de vida que repercute como elemento negativo en los niveles de morbilidad y mortalidad, agravando mas aun la situación social de esos países..
El desarrollo social y la salud se relacionan a partir de:
Se ha reconocido a la salud como un bien imprescindible para el desarrollo social, no obstante la salud a su vez depende de múltiples aspectos que deben estar presentes para inferir que existe salud en el individuo, familia y comunidad. Constituye un elemento central del desarrollo social, resultando un indicador de calidad y bienestar y calidad de vida.
Es un medio para la realización personal y colectiva, que se expresa en el cuerpo de individuos concretos que pasan procesos vitales; nacimiento, crecimiento, desarrollo, enfermedad, dolor, sufrimiento, en equilibrio con el entorno, pero estos procesos no ocurren en el vacío, sino que suceden en una matriz social, económica y cultural.
Esta bien asumido que el objetivo de los servicios sanitarios es mejorar la salud del individuo y de la sociedad en su conjunto. Para ello es importante lograr en primer término una óptima relación entre los recursos consumidos y los resultados obtenidos y en segundo lugar parece esencial proveer esos servicios de forma equitativa. (11)
La equidad junto a la eficiencia son criterios socioeconómicos básicos en los que debe sustentarse la prestación de servicios sanitarios. (12)
Equidad y accesibilidad constituyen propósitos fundamentales de la salud en América Latina, como se corroboró en la reciente reunión de ministros de salud de Iberoamérica, celebrada en Cuba, al igual que las metas trazadas por la OMS de "Salud para todos" en el año 2000.
Para ello hay que lograr cuatro elementos básicos de desarrollo social que resultan componentes estratégicos del desarrollo de la salud: participación social, intersectorialidad, descentralización y superar las inequidades.
Otro elemento social importante es la diferencia de sexos, que se manifiesta en los países desarrollados por menor acceso al empleo formal, a los ingresos en efectivo y a los servicios públicos. Los indicadores de salud muestran a menudo los resultados de esta situación. La conclusión amplia es que si el desarrollo reduce las desigualdades de género resulta favorable a la salud.
"La salud, la paz y el desarrollo son un bien común de la sociedad y el mejor tesoro de la humanidad"
Desarrollo demográfico
Los primeros antecedentes de estudios demográficos se refirieron a conocer el número de personas enmarcadas en límites de un determinado espacio geográfico, lo que estaba vinculado al cobro de impuestos.
Por primera vez en la segunda mitad del siglo XVII la población pasa a ser objeto de estudio con algún carácter científico. Hoy día la demografía es una ciencia que tiene por objeto el estudio de poblaciones humanas (volumen, estructura, desarrollo).
Durante gran parte de la historia de la humanidad las poblaciones crecieron lentamente porque las altas tasas de natalidad se veían compensadas por altas tasas de mortalidad.
El desarrollo económico trae aparejado un proceso de cambio que se llama a veces "Transición Demográfica", períodos en que la natalidad y la mortalidad no avanzan generalmente al mismo compás, se reducen primero las tasas de mortalidad, en combinación con altas tasas de natalidad, produciendo un período de crecimiento demográfico muy rápido.
Este comportamiento es diferente en los países desarrollados en relación a los subdesarrollados, que presentan el mayor crecimiento poblacional, pues los primeros han reducido la natalidad, aduciéndose que ha dependido que el hecho de la mayor supervivencia de los niños (en lo que intervienen los servicios de salud), hace que los padres deseen tener menos hijos y también depende de políticas deliberadas, invirtiendo enormes gastos anualmente en los programas de control demográfico.
El Fondo de Población de la ONU señala que el desarrollo cultural y económico de los pueblos lleva a disminuir la natalidad, incidiendo la igualdad de sexo, el empleo masivo y la red de servicios de salud. El elemento cultural es importante pues "si bien la cultura se manifiesta en las estructuras del pensamiento, se cristaliza en instituciones y en los productos tangibles de la sociedad". Sus influencias se reflejan en el modo colectivo de pensar de las personas, incluido el significado que asignan a los diferentes aspectos de la vida, su forma de ver el mundo y su función en el, así como sus valores y creencias.
La explosión demográfica del siglo XX ocurrió en los últimos trece años del mismo, e hizo que la Tierra llegara a 6000 millones de personas, el 80% vive en el tercer mundo.
Una simple ojeada al cuadro demográfico mundial actual arroja las siguientes cifras
· 1300 millones de pobres
· 160 millones de niños desnutridos
· 1 millón sin agua potable
· 1 millón de analfabetos
Lo que demuestra un desarrollo desigual entre países pobres y ricos.
Las cifras antes citadas inciden en el estado de salud de esas poblaciones, cono lo demuestra el hecho de que 1/3 de la humanidad mantiene una esperanza de vida menor de 40 años.
La salud tiene un doble filo prestar servicios en función de elevar los niveles de salud, Constituyendo uno de los mecanismos de distribución de las riquezas y un elemento primordial para promover una autentica igualdad de oportunidades.
Por otra parte tiene la función de preservar las fuerzas productivas a través de la reproducción y la conservación de la salud y las capacidades laborales de la población económicamente activa, donde como consecuencia hay un aumento de la productividad y el desarrollo potencial del país.
Esto nos permite afirmar que la salud es un importante factor de desarrollo demográfico, pero a su vez, este trae aparejados nuevos retos y problemas, como por ejemplo el envejecimiento actual de la población, que incrementa sus gastos y requiere de atención médica diferenciada.
En esta relación de desarrollo demográfico y salud debemos considerar:
- A menos que la transición demográfica se complete, muchos de los beneficios del crecimiento económico resultan absorbidos por la alta tasa de crecimiento demográfico.
- Con visión de futuro debemos considerar que los nacimientos de hoy constituyen, con la mortalidad y las migraciones, las determinantes de la población y su ritmo.
Mientras los países subdesarrollados tratan de reducir la natalidad, los industrializados presentan niveles bajos de fecundidad .
El envejecimiento que traduce aumento de la esperanza de vida por reducción de la mortalidad, conlleva un incremento del riesgo de discapacidad por enfermedades, labor que han de enfrentar los servicios de salud en su misión de mejorar la calidad de vida de la población.
El desarrollo demográfico debe aportar el reemplazo de la fuerza laboral activa, así como el incremento de la productividad del trabajo que permita un mayor desarrollo económico, correspondiéndole a la salud garantizar la reproducción de los seres humanos, aplicar las políticas al respecto y la existencia de seres humanos saludables.
La salud repercute en el crecimiento económico y social del país por la preservación de su tesoro más valioso, el capital humano y la influencia directa que ejerce ene el bienestar de la familia y de la sociedad en general.
Los patrones de la pirámide de población son diferentes entre los países desarrollados, en desarrollo y subdesarrollados.
Es una forma conveniente de designar el proceso mediante el cual las poblaciones avanzan de un nivel bajo a un nivel alto de salud. (5)
La naturaleza de estos cambios se observa con especial claridad en la mortalidad infantil:
- Con bajos niveles de salud, altas tasas de mortalidad infantil. La mayoría de las muertes se deben a enfermedades transmisibles, en particular a problemas diarreicos y respiratorios.
- A niveles intermedios de salud, las enfermedades infecciosas comunes, muchas de las cuales tienen elementos nutricionales y ambientales, empiezan a ceder el paso a una gama de condiciones en su mayor parte perinatales que requieren atención institucional.
- A niveles elevados de salud, bajas tasas de mortalidad infantil (menos de 10 por mil nacidos vivos).
Las muertes se reducen a un grupo de condiciones congénitas y enfermedades institucionalizadas, con un costo elevado.
Se observan las mismas modalidades básicas para los niños y los adultos jóvenes aunque con niveles absolutos de mortalidad más bajos. Entre los problemas infecciosos los diarreicos disminuyen su importancia con relación a las enfermedades clásicas de la pobreza como la tuberculosis y las llamadas "tropicales" como el paludismo.
La mortalidad materna adquiere importancia como contraparte de las condiciones perinatales y se reduce muy marcadamente al mejorar la salud en general.
Los accidentes son también causa importante de mortalidad, aunque tienen aproximadamente la misma incidencia en los niveles de salud. En los países pobres, tienden a ser agrícolas y en los ricos, del tránsito e industriales.
Cuando se analizan indicadores de salud de las distintas regiones del mundo se constatan marcadas diferencias, lo que resulta inhumano.
Otro aspecto importante son los patrones de mortalidad y morbilidad, mientras que en los subdesarrollados son los infecciosos, en los desarrollados son los llamados crónicos o no Trasmisibles, esto asociado a factores de riesgo por estilos de vida y como resultado del envejecimiento poblacional pues son enfermedades típicas de esa edad, el cáncer, las cardiopatías, la diabetes y las perturbaciones mentales. Estas características debían servir en la adecuación de los recursos a las necesidades de la población y las necesidades de mortalidad y morbilidad.
En relación al mejoramiento del estado de salud es necesario tener en cuenta los factores que la condicionan y determinan, tales como, sociales económicos, biopsicogenéticos, medio ambiente y organización de los servicios de salud, que se interrelacionan y mediatizan por el modo de vida. Su evaluación se ha de hacer no por ausencia de enfermedad, sino por mejores condiciones de vida.
Su análisis conlleva a cuestionar el por qué se presenta un determinado problema de salud en un grupo y en un momento determinado, con un enfoque histórico y dialéctico en el marco de las condiciones socioeconómicas existentes.
Los elementos sociológicos, ya sean causa o influencias en la evaluación, pronóstico o forma de solución de un problema de salud, aparecen como enunciados que forman parte del mismo, o sea, su descripción en el contexto general.
El análisis sociológico profundo de las verdaderas causas de los problemas de salud, lo que no niega lo biológico, significa una real comprensión de la sociedad para poder darles solución.
En definitiva la salud depende de una red multicausal de factores sociales y biológicos, siendo un proceso multidimensional y dinámico, que requiere de acciones médicas y sanitarias basadas en descubrimientos científicos y avances tecnológicos que da un valor positivo para la mayoría de las personas.
En resumen la salud no puede ser vista ajena al desarrollo de toda la sociedad, pues sus avances y cambios tienen una relación biunívoca con aspectos básicos: económicos, sociales y demográficos.
1. El desarrollo económico, el social y el demográfico están interrelacionados,
interactuando con el de salud de forma circular y biunívoca.
.
2. El desarrollo económico interactúa con el de salud en las modalidades de producción, consumo, distribución, urbanización, comercio y genero de manera diferente en los países ricos y los pobres en que se divide el mundo según el ingreso per cápita.
3. La salud es un elemento central del desarrollo social, resultando un indicador de bienestar y calidad de vida, lo que expresa su interconexión.
.
4. La asignación de recursos a la salud a de priorizar el análisis social de sus costos, evaluando su impacto a través del costo oportunidad y no de la maximización de la ganancia.
5. Desarrollo demográfico y salud están íntimamente ligados en aspectos vitales como reproducción, mortalidad, envejecimiento y preservación del capital humano.
6. El desarrollo de la salud se expresa por el mejoramiento del estado de salud de la población, que tiene como determinante lo socioeconómico y como componente central la demografía.
1. Mills, A. and Glison, L. Health economics for development countries. A survival kit. EPC Publication # 17. Summer 1998: 3.
2. Samuelson, P. A. and Nordhaus, W.D. Economía. Ed. Mc Grow Hill Interamericana de España. 15 Edición. 1996: 45.
3. Frenk, J. Economía y salud. Observatorio de la salud. México. 1996: 93-95.
4. Curso taller: Presupuesto, elaboración y control. CIES. México. Agosto. 1996.
5. Curso taller: Evaluación económica de los servicios de salud. CIES. Ciudad Habana. Junio. 1995.
6. Muggrove, P. Relaciones sobre salud y desarrollo. Boletín OPS. Vol. 114. # 2. 1993: 115.
7. Araujo, G. Borroto, R. El problema de la determinación del proceso salud-enfermedad para su evolución. Boletín Ateneo. Vol. 2. Diciembre. 1994: 19.
8. Berry, A. Evaluación de proyectos de investigación. Material básico. Centro de economía y planificación "Juan F. Noyola". Abril. 2001.
9. Mosley, A. Evaluación de proyectos de inversión. Material básico. Centro de economía y planificación "Juan F. Noyola". Abril. 2001.
10. Ochoa, C. Evaluación económica de los servicios de salud. Rev. MAPFRE mediana. España. 2000:282-290.
11. Lázaro, P. Angioplastía coronaria y cirugía coronaria. Consideraciones económicas. Rev. Especialidad Cardiovascular. Ciudad Habana. 1993. 46; 7, 20.
12. Gestión de recursos humanos para la salud. OMS. Ginebra. 1999: 27-28.
13. Aldereguía, H. Temas de Sanología. Ed. Ciencias Médicas. Ciudad Habana. 1995: 3.
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