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Resumen

El presente trabajo es un fragmento de una monografía, que partiendo de la revisión bibliográfica y de la experiencia práctica de la autora, analiza uno de los aspectos que se consideran esenciales para cumplir con la expectativa fundamental de la psicoterapia de grupo: que el paciente cambie.

Se plantea una visión de la psicoterapia de grupo como proceso complejo compuesto por muchos elementos que se entrelazan de forma intrincada, donde el grupo es el principal agente de cambio y el terapeuta quien debe crearlo y mantenerlo funcionando con eficacia.

Se analizan aspectos esenciales que debe tener en cuenta un terapeuta eficaz para lograr desarrollar al máximo los procesos de grupo y en este sentido, se desarrollan ideas sobre:

· Las tareas del terapeuta.
· La utilización de la interpretación como instrumento terapéutico por excelencia y su eficacia.
· Grado de libertad en su actuación: Transparencia VS transparencia.
· Ventajas y peligros de la transparencia.
· Funciones básicas del terapeuta.

Es preciso reflexionar sobre una pregunta que nos hacemos todos los terapeutas al ponernos frente a un grupo psicoterapéutico, ¿Qué hacer para que se produzca el cambio en los clientes?, es decir referirnos a aquello que está relacionado con nuestra labor, con lo que debemos hacer para obtener el máximo de eficacia de los factores curativos que son inherentes a los procesos grupales y que describimos en un artículo anteriormente publicado (1), logrando convertirnos en gestores del cambio.

Reflexionaremos ahora sobre aspectos tan técnicos, que podría parecer que olvidamos que nuestra posición ante la experiencia que vivimos desde el rol de líder del grupo, debe estar basada en un enfoque clínico humanista y sensible, por ello queremos hacer énfasis en un presupuesto que juzgamos esencial, el basamento de toda relación con el grupo debe ser de interés, aceptación y empatía, ninguna consideración técnica tiene precedencia sobre esto.

Independiente de su concepción teórica sobre el psiquismo y la psicoterapia un terapeuta de grupo tiene ante sí cuatro tareas básicas (2):

- Creación y mantenimiento del grupo
- Elaboración de la cultura de grupo
- Activación del aquí y ahora
- Iluminación del aquí y ahora

Aquí y Ahora

Activar : Nos referimos a apartarnos del material exterior (del "entonces y allá") poniendo énfasis en las actitudes y patrones de conducta patológicas que se ponen de manifiesto en las interacciones que se dan en el grupo. Las incursiones inevitables en el pasado nos permiten comprender y cambiar el modo como se relaciona con las otras en el presente, son variadas las técnicas para lograr la activación.
Iluminar : Consiste en dar una vuelta sobre la propia experiencia inmediata y examinar lo que ha ocurrido, lo cual realiza el terapeuta comentando el proceso, a través de diversas técnicas y una de las formas a través de la cual se logra es la interpretación.

La interpretación es considerada el instrumento terapéutico por excelencia, pero aislada del resto de las tareas del terapeuta y de la interacción de los factores curativos inherentes al proceso de grupo, no tiene ese "milagroso" efecto que se le ha atribuido.

Su objetivo es ofrecer una explicación, darle un significado a la conducta del paciente, se refiere al porqué de estas. Los defensores de cada concepción dan un valor universal a las "estructuras psicológicas" que han creado, perdiendo de vista que estas no son la realidad sino un reflejo subjetivo de ella, en cierta medida han sido elaboradas en el sentido semántico, para nuestra conveniencia. El superego, el id, los arquetipos y aun las nuestras, autovaloración, jerarquía motivacional, autorregulación de la personalidad y tantas otras, justifican su existencia, sólo en virtud de sus poderes de explicación de las complejidades humanas (3,4).

Las controversias teóricas en lo tocante a ellas pueden vencerse o evitarse, manteniendo la mirada fija en la función de la interpretación y esta reside en ofrecer un sistema con el que se puedan ordenar los sucesos de la vida en algún patrón coherente y predecible y por tanto que el cliente lo perciba como algo que está bajo su control, y pueda abandonar la posición de estar regido por fuerzas desconocidas.

Se han considerado superiores sólo las interpretaciones simbólicas, breves y profundas, pero la real superioridad de esta sólo está determinada por la eficacia (5).

Las interpretaciones eficaces son aquellas que (6):

- Son lógicamente consistentes con los argumentos sólidos que las apoyan
- Pueden aplicarse y generalizarse a muchas situaciones análogas
- Ofrecen una explicación nueva para un amplio patrón de la conducta del sujeto y no para un único rasgo o acto
- Están de acuerdo con los valores y el marco de referencia de la comunidad en la que vive el paciente
- Son realizadas en el momento oportuno para el paciente en cuestión (discriminación sumamente difícil)
- Se realizan en dependencia del desarrollo que ha alcanzado la sesión concreta en que se esté trabajando
- Se realizan en el marco de una adecuada relación terapéutica, en un ambiente de aceptación y de verdad.
Nos estamos refiriendo a lo que debe hacer el terapeuta en el grupo, pero en la práctica psicoterapéutica grupal, se vuelve también para nosotros muy contradictorio el cómo actuar hasta que punto ser uno mismo y cualquier examen de la "libertad" del terapeuta nos lleva a considerar la transferencia y por tanto la transparencia.

Transferencia y transparencia son consideradas por muchos hasta cierto punto excluyentes, pues para que el paciente, pueda transferirle atributos al terapeuta (según la concepción psicoanalítica más ortodoxa) tiene que mantener una actitud neutral de pantalla en blanco y por tanto no puede comportarse como auténticamente es.

Este término de transferencia aunque siempre se ha utilizado por los profesionales de esta rama en nuestro medio, su uso no ha estado exento de cierto temor, por las consabidas implicaciones, por lo que es importante esclarecer conceptualmente su uso. En lo adelante nos referiremos a ella para hablar sobre cuando los sentimientos evocados por cada miembro del grupo en si y por el terapeuta no son consonantes con la realidad(2).

Lo que es indudable es que la transferencia se manifiesta en los grupos, está omnipresente e influye radicalmente en la naturaleza de las interacciones y si el terapeuta no lo reconoce podría, con cierta frecuencia, no comprender el proceso de grupo, hacer interpretaciones inadecuadas y confundir a los pacientes.

El problema para muchos no es evocar (como lo es para los terapeutas psicoanalíticos) sino resolver la transferencia.

Hay dos enfoques que facilitan su resolución (6):

- Validación consensual o prueba de la realidad (inherente al aprendizaje en grupo)
- Aumentar la transparencia
Consideramos que ningún misterio necesita rodear el terapeuta, la psicoterapia es un proceso racional, explicable y es beneficioso sin dudas mostrar una actitud humanista, en la que se considere al apaciente un pleno colaborador, no hay porqué mistificar nuestra figura.

Ventajas de la transparencia

- Favorece la confianza del paciente en el terapeuta creando un clima más relajado, al ser visto, no sólo en su rol profesional.
- Al descentralizar su posición en el grupo, apresura el desarrollo de la autonomía y cohesión del mismo.
- Los pacientes que observan que sus terapeutas están en desacuerdo en un momento determinado, comprenden que no hay un "camino verdadero" pero que aún así, estos se dedicarán a descubrir la manera de ayudarlos, en lugar de perder su fe en los terapeutas por ser "también humanos", tienen más fe en un proceso en que el que lo ven dispuestos a "sumergirse".

Peligros de la transparencia

• La revelación excesiva en lugar de libertad y espontaneidad puede producir un jefe de grupo, con un papel tan restringido como el tradicional (que actúa como pantalla en blanco).
• Participar de las revelaciones como uno más en el grupo es no ofrecer jefatura.
• En cada etapa de desarrollo se necesitan revelaciones diferentes del líder del grupo, este no debe admitir sus errores y dudas muy rápido, el paciente debe sentirse bastante seguro de su propia habilidad, antes de que le pidan enfrentarse a los defectos de alguien en quien el se apoya.
• El terapeuta puede expresar sentimientos desagradables, pero hay impulsos y sentimientos que si se expresan pueden ser destructivos para los demás (la responsabilidad y no la libertad es el principio superior) y este tiene una responsabilidad especial: sus pacientes y su trabajo terapéutico.
• El terapeuta no está en el grupo para ser sincero, puede expresar su confusión, pero en los momentos en que esté realmente desorientado, no puede mostrarse auténtico, el grupo se beneficia más con un "momento de retiro" y una reconsideración de sus tareas básicas.
• Al servir de modelo para el grupo, el jefe debe conservar el enfoque individual. No todos los pacientes necesitan lo mismo, algunos deben aprender a controlar sus impulsos porque se caracterizan por la expresión inmediata de sus sentimientos.
• Pueden descuidarse por completo los aspectos cognoscitivos de la terapia, el aprendizaje que debe ofrecer el terapeuta es necesario para que el paciente pueda llevar sus experiencias a la vida exterior.

Una gran cantidad de variables de los Jefes de Grupos han conducido a caracterizar cuatro funciones básicas de jefatura (6) (en la investigación más grande de que tenemos conocimiento se ha realizado)

Funciones básicas de jefatura

- Estímulo emocional: desafío, enfrentamiento, actividad, modelado intensivo haciendo que se corran riesgos personales y que se revele mucho de sí mismo.
- Cuidado : Ofrecer apoyo, afectos, protección, autenticidad e interés
- Atribución de significado: explicar, aclarar, interpretar, ofrecer un marco cognoscitivo para el cambio, traducir los sentimientos en ideas
- Función ejecutiva: fijar límites, dar reglas, normas, metas, distribuir el tiempo, marcar el ritmo, detener, interceder, sugerir procedimientos
Lieberman, Yalom y Miles, 1973

El cuidado emocional y la atribución de significado (2da. y 3ª.) tuvieron una relación lineal con los resultados positivos. El estímulo emocional y la función ejecutiva (1ra. y 4ta. ) tuvieron una relación curvilínea , mucho o poco de estas produce resultados negativos. Pero el cuidado emocional y la atribución de significados solas no bastaron para asegurar el éxito.
Otro aspecto del ¿ qué hacer? es la dirección terapéutica compartida
Algunos terapeutas en el mundo deciden atender solos sus grupos, pero la mayoría prefieren compartir la dirección. Pueden ser dos o más terapeutas donde se rotan las funciones de terapeuta principal, coterapeuta y observador.

Esta es recomendable en aquellas formas de organización del tratamiento en grandes grupos donde es imposible ver y abordar toda la riqueza de las interacciones, también en condiciones de hospitalización parcial donde el trabajo puede ser agotador por lo intensivo y ante las inevitables ausencias de terapeutas por vacaciones u otras causas.

La dirección terapéutica compartida tiene indudables ventajas compartidas por todos (por medio de impresiones clínicas, pues no encontramos, referencias a investigaciones sobre su eficacia) y sus desventajas están estrechamente relacionadas, con el control que cada uno de los miembros del equipo terapéutico, tengan de su interacción y de su personalidad, lograr que esta "herramienta de trabajo" esté en condiciones de ser productiva es uno de los objetivos del entrenamiento de terapeutas(2).

Los autores coinciden en que este se realice a través de :

- La observación de terapeutas con experiencia
- La supervisión de los primeros grupos
- Una experiencia personal en grupos
- Psicoterapia personal o exploración de sí mismo

El adiestramiento, en realidad, dura toda la vida de un terapeuta, "Un terapeuta maduro es un terapeuta en evolución, que considera a cada paciente y a cada grupo, una experiencia de aprendizaje."

Bibliografia

1. García Valdés M, Suárez Marín M. ¿Cómo hacer para que se produzca el cambio en un grupo de psicoterapia. http://indexmedico.com/publicaciones/indexmed_journal/edicion4/psicoterapia_cambio/garcia_valdez.htm  2003

2. García Valdés M. Gestores del cambio en la Psicoterapia de grupo. Tesis. ISCMH, La Habana. 1998.

3. Zaldívar Pérez, Dionisio F. Alternativas en Psicoterapia. Edit. Academia. La Habana, 1998.

4. Zaldívar Pérez, Dionisio F. Teoría y práctica de la psicoterapia. Edit. ENPES, La Habana,

5. Rodríguez Mesa, Reina. Lo dinámico y lo grupal. Una terapia dinámica interpretativa del Individuo, la familia y el grupo para las desviaciones y las detenciones del crecimiento. Tesis de Doctorado, ISCMH, La Habana, 1997.

6.  Yalom Irvin D . Teoría y práctica de la psicoterapia de grupos. Fondo de cultura económica, México, 1986.

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