Autores:
Dr. Adel E. González Morejón.
Dr. Pedro Mestre Villavicencio.
Dr. Olivio Fleites Sarragoitia.
Hospital Pediátrico Universitario "William Soler".
Ciudad de la Habana, Cuba.
e-mail: adel@infomed.sld.cu
Introducción
Las enfermedades autoinmunes se definen como aquellos procesos patológicos causados o asociados con la respuesta inmune dirigida contra antígenos propios. El Lupus Eritemaroso Sistémico ( L. E. S. ) es prototipo de estas enfermedades.
En este trabajo nos proponemos estudiar la dinámica cardiovascular de un grupo de pacientes pediátricos con L. E. S. mediante la valoración integral ecocardiográfica de la función ventricular izquierda y su análisis estadístico.
Material y método
Realizamos el estudio prospectivo de 11 pacientes ingresados durante el trienio 1998 - 2000 en el Hospital Pediátrico Universitario "William Soler" con el diagnóstico de L. E. S.
El estudio ecocardiográfico consistió en una pesquisa global de la función ventricular izquierda en el grupo de niños lúpicos al analizar las vertientes sistólica y diastólica de la misma.
Resultados
Tanto el acortamiento fraccional ( FA ) como la fracción de eyección ( FE ) de la FUNCION SISTOLICA ventricular izquierda denotaron cifras normales en los 11 pacientes estudiados; sin embargo, la FUNCION DIASTOLICA de dicho ventrículo resultó anómala en todos los casos.
Se demostró en pacientes pediátricos con L.E.S. la existencia de un patrón patológico mixto consistente en disminución de la relajación activa y de la distensibilidad pasiva ventriculares que concomita con función sistólica normal.
Las enfermedades autoinmunes se definen como aquellos procesos patológicos causados o asociados con la respuesta inmune ( humoral o celular ) dirigida contra antígenos propios o la no tolerancia natural a lo propio ( 1, 2 ).
El hecho de que un organismo deje de reconocer a los componentes de sus tejidos y los trate como si fueran cuerpos extraños constituye una paradoja de considerable interés biológico. Las personas afectadas muestran extraordinaria tendencia a la formación de anticuerpos, lo que se traduce clínicamente por el carácter generalizado de la sintomatología.
El Lupus Eritemaroso Sistémico ( L. E. S. ) ha devenido en prototipo de las enfermedades autoinmunes.
Desde hace varias décadas resulta de conocimiento cierto la existencia de lesiones cardiovasculares en los sujetos afectados por el L. E. S. ( 3, 4 ). De hecho, los trastornos morfológicos cardíacos del paciente con esta afección presentan adecuada documentación en la literatura médica ( 4, 5 ); sin embargo, las anomalías funcionales no han corrido la misma suerte.
Compulsados por esta situación realizamos el presente trabajo en el que nos proponemos estudiar la dinámica cardiovascular de un grupo de pacientes pediátricos con L. E. S. mediante la valoración integral ecocardiográfica de la función ventricular izquierda y su análisis estadístico.
Con vistas al cumplimiento de nuestros propósitos realizamos el estudio prospectivo de 11 pacientes ingresados durante el trienio 1998 - 2000 en el Hospital Pediátrico Universitario "William Soler" con el diagnóstico de L. E. S. de acuerdo a criterios de la American Rheumatism Association ( A. R. A. ) ( 6 ).
La duración de la enfermedad, la terapéutica esteroidea aplicada, así como la presencia o no de hipertensión arterial sistémica y la evidencia de manifestaciones clínicas sugestivas de lesión cardíaca en algún momento de evolución de la entidad fueron precisados mediante la realización de una revisión exhaustiva de cada historia clínica.
El estudio ecocardiográfico se efectuó por un examinador único quien utilizó un equipo ALOKA SSD 2200 VARIO VIEW con transductores electromagnéticos acoplados de 2.5, 3.5 y 5 mHz ( modo B, modo M, Doppler Pulsado ). Se llevó a cabo una pesquisa global de la función ventricular izquierda en el grupo de niños lúpicos al analizar las vertientes sistólica y diastólica de la misma.
A) Función sistólica
Se investigó de acuerdo con el cálculo del ACORTAMIENTO FRACCIONAL ( FA ) y de la FRACCION DE EYECCION ( FE ) ( 7 ). El primero, que se manifiesta como el acortamiento proporcional sistólico total de las dimensiones telediastólicas ventriculares izquierdas ( 8 ), se conformó mediante imágenes en modo M del ventrículo izquierdo ( VI ) y de la medición de sus correspondientes diámetros telesistólico y telediastólico ( final de la onda t y pico de la onda R respectivamente del electrocardiograma simultáneo ); las mensuraciones requeridas se efectuaron de acuerdo a las recomendaciones de la American Society of Echocardiography ( A. S. E. ) ( 9 ).
La fracción de eyección ( FE ), conceptualizada como el porciento del volumen sanguíneo diastólico final ventricular que se expulsa hacia las grandes arterias en cada sístole ( 8 ), se calculó por evaluación del régimen bidimensional ( modo B ) en vista de eje largo apical; los volúmenes ventriculares ( telesistólico y telediastólico ) se obtuvieron, entonces, por medio del método de AREA - LONGITUD ( AREA - LENGHT ) monoplano ( 7 ).
Ya obtenidos los diámetros y volúmenes ventriculares, fueron aplicados a las ecuaciones correspondientes con vistas al cálculo de los parámetros requeridos ( 10 ); así:
FA = Dd - Ds / Dd x 100 FE = Vd - Vs / Vd x 100
En donde:
Dd y Vd = Diámetro y volumen telediastólicos respectivamente.
Ds y Vs = Diámetro y volumen telesistólicos respectivamente.
Tanto la FA como la FE se expresan en porciento.
B) Función diastólica
Al tomar como referencia la vista apical de cuatro cavidades ( modo B ) se colocó la señal de volumen - Doppler pulsado a nivel del anillo valvular mitral. En cada paciente se registraron 6 ciclos consecutivos de flujo trans - mitral, y, en ellos, se analizaron los promedios individuales de 12 parámetros de llenado ventricular:
1) PICO DE VELOCIDAD INICIAL ( PICO E ): Velocidad máxima de flujo mitral de la onda E. Constituye el pico de velocidad inicial ( activo ) de los ventrículos. Se expresa en cms./seg. ( 11 ) (Figura 1 ).
2) PICO DE VELOCIDAD AURICULAR ( PICO A ): Velocidad máxima de flujo mitral de la onda A. Constituye el pico de velocidad de llenado tardío ( pasivo ) de los ventrículos, dependiente de la sístole auricular. Se expresa en cms./seg. ( 11 ) (Figura 1 ).
3) RAZON ENTRE EL PICO DE VELOCIDAD INICIAL Y EL PICO DE VELOCIDAD AURICULAR ( E / A ): Consiste en la relación establecida entre la velocidad máxima de flujo mitral temprano y la velocidad máxima de flujo mitral tardío ( auricular ) ( 11 ).
4) TIEMPO DE RELAJACION ISOVOLUMETRICA ( IVRT ): Se define como el intervalo de tiempo comprendido desde el cierre de la válvula sigmoidea aórtica hasta la apertura de la válvula mitral. Se expresa en milisegundos. ( 12 ) ( Figura 2 ).
5) TIEMPO DE DESACELERACION DE E ( DT ): Intervalo de tiempo entre el punto de máxima velocidad de flujo del espectro de llenado ventricular inicial ( PICO E ) y el punto que determina el final del llenado protodiastólico. Se expresa en milisegundos ( 13 ) ( Figura 1 ).
6) SEMITIEMPO DE LA PRESION ( PHT ): Espacio temporal comprendido durante el descenso de la presión diastólica de la onda E ( asumida como velocidad de dicha onda ) desde el valor máximo hasta la mitad del mismo. Se expresa en milisegundos ( 13 ) ( Figura 1 ).
7) TIEMPO DE LLENADO DIASTOLICO (DFT ): Se define como el intervalo de tiempo que media entre el inicio y el final del flujo trans-mitral. Sus unidades son los milisegundos ( 11 ) ( Figura 2 ).
8) TIEMPO DE LLENADO RAPIDO ( RFT ): Período de tiempo existente entre el inicio del flujo mitral y el final del llenado protodiastólico. Se expresa en milisegundos ( 11 ) ( Figura 1 ).
9) TIEMPO DE LLENADO AURICULAR ( AFT ): Intervalo temporal comprendido desde el inicio del llenado pasivo telediastólico al final el flujo mitral. Sus unidades son los milisegundos ( 11 ) ( Figura 1 ).
10) ACELERACION MEDIA DE E ( ACCL ): Ilustra la pendiente de aceleración de la onda E. Consiste en la relación establecida entre la velocidad máxima de llenado ventricular inicial ( PICO E ) y el tiempo de aceleración de la onda E ( AT ):
ACCL = PICO E / AT. Se expresa en cms. / seg2 ( 11 ).
11) DESACELERACION MEDIA DE E ( DCCL ): Ilustra la pendiente de desaceleración de la onda E. Consiste en la relación establecida entre la velocidad máxima de llenado ventricular inicial ( PICO E ) y el tiempo de desaceleración de la onda E ( DT ):
DCCL = PICO E / DT. Sus unidades son los cms. / seg2 ( 11 ).
12) RAZON DEL PICO DE LLENADO INICIAL ( EPFR ): Consiste en el producto de la velocidad máxima de llenado ventricular inicial ( PICO E ) y el área del anillo valvular mitral calculado por ecocardiografía bidimensional:
EPFR = PICO E x AREA DEL ANILLO MITRAL.
Sus unidades son los mls. / seg. ( 14 ).
En la evaluación de la función ventricular izquierda se confeccionó, para el análisis estadístico, un grupo control conformado por 11 niños supuestamente sanos de edad, sexo y peso similares a los pacientes estudiados.
Se calcularon los valores medios y las desviaciones standard para cada variable cuantitativa mensurada en ambos grupos y, posteriormente, se procedió a hallar el grado de significación existente ( p ) mediante el test "t" de Student para muestras pequeñas ( 15 ).
Con respecto a la función diastólica ventricular izquierda del grupo de pacientes con L. E. S. se completó el análisis al aplicar , además, la prueba del Chi - cuadrado sobre tablas de contingencia resultantes de la correlación entre pares de variables con su correspondiente nivel de significación ( p ) ( 15 ).
Nuestro universo objeto de estudio comprendió edades entre 6 y 16 años ( 12.3 + - 8.2 años ), así como predominio del sexo femenino ( 72.7 % de los pacientes ) y del color de la piel mestizo ( 45.4 % de los niños con L. E. S. ). El tiempo de evolución de la enfermedad en nuestros pacientes abarcó un rango comprendido desde el debut hasta los 8 años de padecimiento ( 2.4 + - 2 años ).
A) Función sistólica del VI
Tanto el ACORTAMIENTO FRACCIONAL ( FA ) como la FRACCION DE EYECCION ( FE ) denotan cifras normales en los 11 pacientes estudiados ( Figura 3 ); ello concuerda con los resultados de la correlación estadística en la que no se observó nivel de significación con respecto al grupo control. ( Tabla 1 ).
B) Funcion diastolica del VI
A continuación expondremos los resultados de cada uno de los 12 parámetros de llenado ventricular izquierdo analizados en nuestros pacientes:
1) Pico e: exhibió disminución patológica con respecto a los valores normales asumidos ( grupo control ) en el 63.6 % ( figura 4 ). Estos valores decrecientes presentaron significación estadística ( p < 0.05 ) ( tabla 2 ).
2) Pico a: registraron elevaciones patológicas 6 pacientes ( 54.5 % ) ( figura 4 ), sin apreciarse estadísticamente significación en las fluctuaciones de este parámet ro con respecto al grupo control ( tabla 2 ).
3) Razón e / a: se hizo evidente una disminución marcada de esta relación en la mayoría de los niños afectados con la entidad que nos ocupa ( 81.8 % ) ( figura 4 ). Este decrecimiento fue estadísticamente significativo ( p < 0.05 ) ( tabla 2 ).
4) LYRT: este parámetro temporal se prolongó de forma patológica en 5 pacientes ( 45.4 % ) ( figura 5 ); no obstante, las anomalías registradas fueron de tal magnitud que denotaron significación estadística en el análisis de conjunto en relación al grupo control de niños supuestamente sanos ( p < 0.05) ( tabla 3 ).
5) DT: demostró prolongaciones decididamente patológicas en la gran mayoría de los niños afectados por l. E. S. ( 81.8 % ) ( figura 5 ). Esta situación se tradujo en una gran significación estadística con respecto al grupo control ( p < 0.01 ) ( tabla 3 ).
6) PHT : fue anormal en 5 pacientes ( 45.4 % ) ( figura 5 ). Su acortamiento resultó estadísticamente significativo ( p < 0.05 ) ( tabla 3 ).
7) DFT: patológico en solamente el 18.1 % del grupo objeto de estudio ( figura 5 ). Este parámetro careció de significación estadística ( tabla 3 ).
8) RFT: anómalo minoritariamente ( 45.4 % ) ( figura 5 ) y sin significación estadística en relación al grupo control ( tabla 3 ).
9) AFT: anómalo minoritariamente ( 36.3 % ) ( figura 5 ) y sin significación estadística en relación al grupo control ( tabla 3 ).
10) ACCL: patológico en el 45.4 % del total de casos estudiados ( figura 6 ). No presentó significación estadística ( tabla 4 ).
11) DCCL: ilustró una disminución de la pendiente de desaceleración en la mayoría de los pacientes con l. E. S. ( 63.6 % ) ( figura 6 ). Esta oscilación patológica exhibió niveles de significación estadística con relación al grupo control ( p < 0.05 ) ( tabla 4 ).
12) EPFR: fue francamente disminuido en 9 pacientes ( 81.8 %) ( figura 6 ). Esta anomalía revistió gran significación estadística ( p < 0.02 ) ( tabla 4 ).
A) Función sistólica de ventrículo izquierdo
Reportes literarios han formulado la existencia de trastornos en la función sistólica y la contractilidad miocárdica en el 50% de los pacientes adultos con L. E. S. ( 5, 16 ), incluso han atribuido esta situación a la ocurrencia previa de episodios isquémicos agudos ( 4, 5 ).
Nuestros resultados se apartan ( en cuanto a la relación causa-efecto ) a lo anteriormente expuesto, ya que no encontramos signos ecocardiográficos sugestivos de trastornos isquémicos en el miocardio de los niños enfermos investigados y éstos exhibieron una función sistólica ( acortamiento fraccional y fracción de eyección ) dentro de límites adecuados ( de acuerdo con los valores normales asumidos dado el grupo control ) en la totalidad de la casuística ( Figura 3 ).
Estadísticamente no existió nivel de significación entre los valores de la función
sistólica de los pacientes lúpicos y los niños supuestamente sanos del grupo control ( Tabla 1).
La interrogante surgida debido a la disparidad de resultados netos entre los reportes en adultos y
nuestros hallazgos en población infantil afectada pudiera obtener respuesta al valorarse el
relativamente escaso tiempo de evolución de la enfermedad en los niños analizados.
B) Función diastólica de ventrículo izquierdo
La función de llenado ventricular ha sido definida como una compleja interacción de múltiples factores; los cuales, en la situación que nos ocupa, pueden ser dependientes o no del ventrículo izquierdo ( 11, 12, 13, 14 ).
Las desviaciones patológicas del perfil de flujo diastólico mitral normal se explican en base a una relajación activa de ventrículo izquierdo disminuida ( 17, 18 ), una rigidez excesiva de la cámara ventricular izquierda ( 19 ), un incremento en la presión de aurícula izquierda ( 20 ) o a cambios en la precarga ( 21 ), en la poscarga y en la fracuencia cardíaca ( 11 ).
Cada una de estas situaciones anómalas poseen un patrón bien definido en el espectro de la curva de flujo trans-mitral obtenido mediante Doppler pulsado ( 11, 17, 18, 19, 20 ).
La capacidad de identificación de las diversas anomalías depende de un método uniforme para el registro del flujo de entrada y de la apreciación experimentada y correcta de los efectos, a veces desorientadores, de los distintos cuadros fisiopatológicos que, al imbricarse, alteran el patrón de velocidad de flujo.
Nuestro trabajo arrojó resultados patológicos cuantitativamente preponderantes en la
mitad de los 12 parámetros de llenado ventricular analizados en el grupo de niños afectados por
el L. E. S. ( Figuras 4, 5 y 6 ); así como significación estadística con respecto al grupo control en
el 57.1% del total de dichos aspectos investigados ( Tablas 2, 3 y 4 ).
Sin embargo, la correlación efectuada entre pares de variables ( Tabla 5 ) devino lo más destacado desde el punto de vista estadístico al evidenciar, en las fluctuaciones registradas de los diversos parámetros, la existencia de un patrón de disminución de la relajación activa ventricular izquierda. La tendencia a una disminución de PICO E y E/A conjuntamente con incrementos de DT y DFT apuntan de forma inequívoca hacia lo anteriormente expresado ( 17, 18 ).
Paralelamente resulta notable y estadísticamente significativo ( p < 0.05 ) el acortamiento de PHT en los sujetos enfermos; se conoce que esta situación puede traducir una disminución en la distensibilidad ventricular ocasionada por infiltración celular miocárdica y, en general, constituye expresión de afectaciones en las propiedades pasivas del músculo
cardíaco ( 13 ). Este hallazgo se inserta y relaciona directamente con reportes histopatológicos previos ( 3, 22 ).
En resumen, podemos afirmar que el estudio de la función diastólica hizo evidente la existencia de alteraciones en la relajación activa ventricular izquierda conjuntamente con un aumento en la rigidez cameral ventricular en nuestro grupo de pacientes lúpicos.
El estudio de la función diastólica de ventrículo izquierdo en los niños aquejados por la entidad que nos ocupa demostró la existencia de un patrón patológico mixto consistente en disminución de la relajación activa y de la distensibilidad pasiva ventriculares que concomita con función sistólica normal.
Es harto conocida la presencia de la afectación precoz del llenado ventricular con función sistólica aún intacta en un sinnúmero de entidades y la importancia, en función de la hemodinamia, que ello reviste para el pronóstico a corto y lejano plazos de los pacientes.
Es por ello que, en el marco del análisis integral de los pacientes con L. E. S., estimamos mandatoria la inclusión de los estudios ecocardiográficos con vistas a la precisión y seguimiento de las diversas alteraciones cardíacas funcionales que pueden producirse en esta enfermedad.
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Figura 4
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