Autores:
Dr. Rodolfo Pérez Felpeto
Hospital Docente Clinico Quirurgico
"Dr. Salvador Allende"
Especialista 2do Grado Cirugía
Profesor Asistente.
Dra. Ileana Chio Naranjo
Hospital Docente Ginecobstetrico
"Ramón González Coro"
Especialista 2do Grado Ginecología y Obstetricia
Profesor Auxiliar.
Dr. José Peraza Correa
Hospital Docente Clinico Quirurgico
"Dr. Salvador Allende"
Especialista 2do Grado Otorrinolaringología
Profesor Asistente.
Dra. Emelina Díaz Luis
Hospital Docente Clinico Quirurgico
"Dr. Salvador Allende"
Especialista 1er Grado Epidemiología
Resumen
Se realiza una revisión de los fenómenos que se presentan en la prác tica médica en el control y prevención de las infecciones nosocomiales (Infecciones Intrahospitalarias ) y su relación con la ética médica, mos trandose la necesidad de perfeccionar la capacitación del personal que labora en los cuidados de salud de los ingresados en las instituciones hospitalarias.
Las infecciones intrahospitalarias se definen como las infecciones que no estando presentes ni incubándose en el momento del ingreso, aparecen durante la hospitalización e inclusive después del egreso, por ende son adquiridas dentro del área hospitalaria.(1)
Se ha comprobado que las infecciones intrahospitalarias prevenibles, quizás entre el 30 y el 50 %, se deban básicamente a incumplimientos de las buenas prácticas de atención , en ausencia de un sistema que regule las mismas , estas son determinadas por la inercia y la rutina del trabajo en los Servicios , basado en un sistema de aprendizaje en que las prácticas son transmitidas de una generación a otras, sin la actualización de los conocimientos. Intentar modificar su conducta puede generar resistencia.
No todas las infecciones intrahospitalarias (IIH) son prevenibles, pero existen una serie de medidas generales reconocidas como efectivas para el control y prevención de la mayoría de ellas que tienen impacto reconocido en su reducción, vigilancia epidemiológica, uso profiláctico y terapéutico de los antibióticos, lavado y antisepsia de las manos, desinfección y esterilización, aislamiento hospitalario, asepsia y antisepsia y educación continuada al personal de asistencia y auxiliar.
Las IIH constituyen complicaciones de la asistencia hospitalaria que, a pesar de los avances registrados en los últimos 20 años en su control y prevención, se perpetúan como prpblema de Salud Pública en todo el mundo, por su frecuencia, costo, letalidad y sufrimiento humano que les acompaña. Existen países en el mundo
donde la mortalidad por sepsis se encuentra entre las primeras 10 causas de muerte. Engels señalaba en Dialéctica de la Naturaleza: "No nos forjemos, sin embargo, demasiadas ilusiones en cuanto a nuestras victorias sobre la
naturaleza.
Se vengará de cada una de estas victorias. Es cierto que cada una de ellas tiene en primer lugar las consecuencias que nosotros
esperábamos, pero en segundo y tercero, otras totalmente imprevistas que, con frecuencia, destruyen el significado de las primeras¨.(2)
Los ritmos, siempre crecientes, del desarrollo del progreso científico-técnico generan un incremento inusitado del poder humano
sobre los fenómenos de la naturaleza, la penetración de los logros de la ciencia y la técnica en todas las esferas de la vida económica y política de las gentes, la enorme influencia de las ideas científicas en desarrollo sobre la formación de la ideología y la cosmovisión la transformación de todos los aspectos de la vida de la sociedad.
Están cambiando radicalmente el lugar y el papel del productor de bienes materiales en el sistema de la producción social, lo mismo que el carácter y las condiciones de trabajo, la vida cotidiana y la existencia del hombre, sus puntos de vista y concepciones de mundo circundante y esto significa que las funciones sociales de la ciencia se modifican sustancialmente.
Se multiplica la responsabilidad moral de los científicos antela sociedad, por cuanto la ciencia no solo puede ejercer influencia positiva sobre los
hombres, sino que, en determinadas condiciones, también puede ocasionar a las gentes daños infinitos, sufrimiento e incluso el exterminio masivo de los seres humanos y la destrucción de numerosas conquistas de la civilización.(3)
La ciencia es un sistema armónico, no contradictorio lógicamente, históricamente
en desarrollo, de conocimientos humanos acerca del mundo, de los procesos objetivos que discurren en la naturaleza y en la sociedad y de su reflejo en la vida espiritual de los hombres un sistema formado sobre la base de la práctica
sociohistórica de la humanidad.(4)
Las infecciones de la Herida Quirúrgicas son la 2da. en importancia internacionalmente, representando entre el 14 y 31% de las infecciones intrahospitalarias.
En este tipo de infección los factores exógenos juegan un papel preponderante, como son las deficiencias en la esterilización del material quirúrgico, el sistema de aireación en quirófanos contaminados, antisépticos contaminados, preparación inadecuada del paciente, fallas en la disciplina del quirófano.
Raras veces para no ser absoluto se habla o discute sobre los aspectos éticos de las IIH, parecen ser tan ordinarias que es dificil pensar tuvieran implicaciones éticas. Consideramos que un número importante de IIH se producen por violar normas epidemiológicas que conllevan violaciones de los principios éticos.
Por diferentes vías puede un paciente adquirir una infección como es el torrente sanguíneo, tractus respiratorio, tractus urinario, piel y mucosa, entre otras, pero donde el factor humano es determinante. El mejoramiento continuo de la calidad de la atención es uno de los principales propósitos de nuestro Sistema Nacional de Salud, que ofrece satisfacción y tiene como política el mejoramiento continuo en la calidad de la asistencia que brinda a la población.
General:
Realizar una revisión de los fenómenos que en ocasiones se nos presentan en la práctica médica, en el control y prevención de las infecciones intrahospitalarias y su relación con la ética médica.
Específicos:
Correlacionar los aspectos éticos y las principales causas de las infecciones intrahospitalarias. Demostrar la necesidad de profundizar en el conocimiento de los principios éticos en el personal de la Salud.
Las Infecciones Intrahospitalarias(IIH) constituyen un problema de Salud, que si bien el desarrollo científico técnico ha contribuido a su disminución, por otra parte ha proporcionado nuevas vías para la aparición de las mismas, como son los procederes
invasivos, aplicación de implantes, entre otros. En la sociedad contemporánea
existen infinidad de definiciones de la ciencia, esto se debe, en gran medida a su enorme arraigo social, de igual modo se aplica por las diferentes corrientes filosóficas,
sociológicas e histórica que a lo largo del siglo XX han estudiado sistemáticamente
esta temática.
La actividad que denominamos Ciencia se desenvuelve en el contexto de la sociedad, de la cultura e
interactúa con sus más diversos componentes.
Al hablar de ciencia como actividad nos dirigimos al proceso de su desarrollo, su dinámica e integración dentro del sistema total de las actividades sociales(....). La ciencia
supone la búsqueda de la verdad o al menos un esfuerzo a favor del rigor y la objetividad, es, ante todo, producción, difusión y aplicación de conocimientos y ello la distingue en el sistema de la actividad
humana.
Sin embargo, comprender la ciencia exige entenderla en el marco de la relación sujeto-sujeto. Este es el ángulo que ha aportado la
sociología de la ciencia.
El sujeto de la ciencia no es el individuo aislado, sino la sociedad toda.(5) Definir la ciencia , por demás, no es tarea simple. J.D. Bernal, por ejemplo consideraba que: ¨En realidad la naturaleza de la ciencia ha cambiado tanto en el transcurso de la historia humana, que no
podría establecerse una definición de ella¨.
En su polémica con Dinglle, y no sin cierta ironía, llegó a caracterizarla como ¨aquello que hacen los científicos.(6)
En el curso del debate llegó a la conclusión de que mucho más provechosa que una formulación breve era una enumeración del conjunto de los rasgos que tipifican el fenómeno en cuestión y expuso que la ciencia debe ser entendida como: institución,
método, tradición acumulativa de conocimiento, factor principal en el mantenimiento y
desarrollo de la producción y una de las influencias más poderosas en la conformación de las opiniones respecto al universo y el hombre.
Se trata de un enfoque amplio que permite una aproximación rica y diversa al fenómeno ciencia. Abierta, sobre todo, a lo que el consideraba principal ¨estudiar su historia y contexto social¨.
Las infecciones dentro de un hospital no se presenta de forma similar en todas las áreas y especialidades, siendo más frecuente en las áreas donde por aplicar mayor cantidad de maniobras invasivas por el estado de los pacientes, mejores métodos diagnósticos, pero sobre todo la necesidad de imponer tratamientos más eficaces, lleva consigo un riesgo mayor de adquirir una IIH en las Unidades de Cuidados Intensivos y los Servicios Quirúrgicos, siendo en estos donde se presenta las mayores tasas.
Diferentes factores pueden favorecer o contribuir a la incubación de una infección dentro del hospital:
- El paciente
La mal nutrición ya sea en exceso como en defecto
Diabetes Mellitus
Tratamiento con inmunodepresores
Cáncer y edad entre otros.
- El personal médico y técnico
Violación de las normas de asepsia y antisepsia, no realizar una técnica depurada al aplicar los
procede res,
No aplicar una adecuada política de antimicrobianos antibióticos y no antibióticos, en correspondencia con sus conocimientos, habilidades, destreza, comportamiento, responsabilidad y profesionalidad.
- Los medios que se utilizan
El instrumental y equipos que se utilice no tenga condiciones requeridas de esterilización, considerando el
proceso desde la llegada del material sucio, la desinfección, esterilización, transportación almacenamiento y utilización del mismo, según las normas epidemiológicas establecidas, donde participa numeroso personal de diferentes departamentos.
- El área donde permanece el paciente
Salones de operaciones, sala de hospitalización, departamento de medios diagnósticos, donde es sometido el paciente a diferentes procederes, que deben presentar el mayor nivel de higiene y disciplina.
A pesar de todos los avances hay consenso internacional en que las IIH siguen constituyendo un problema de Salud y se augura un futuro no esperanzador, si tenemos en cuenta la multiresistencia de los gérmenes a los antibióticos, arma con que contamos para combatirlas.
Con respecto a los médicos Fidel dijo ¨Hay un profesional al que yo entiendo hay que pedirle más sacrificio que a los otros y ese es el médico. Creo que habrá que pedirlo siempre y por eso, debe ingresar en la Escuela de Medicina gente que tenga vocación de médico¨, fin de la cita, lo que considero es extensivo al personal técnico de la Salud.
Nuestro Apóstol expresó ¨Y en verdad que la muerte es seria y debe ser tratada
seriamente(-----).Es un crimen no oponer a la muerte todos los obstáculos posibles.(7)
Retomando estas citas de las figuras políticas más brillantes que ha tenido nuestro país en todo los tiempos, realizaremos una reflexión
sobre la importancia de los principios éticos y la educación ética continuada del personal de la Salud y en especial en la atención hospitalaria, vinculada con las IIH.
Se ha escrito mucho de los aspectos éticos relacionado con el nacimiento, la muerte, los ensayos clínicos, el SIDA y el
Genoma Humano entre otros, pero no es fácil encontrar literatura sobre los aspectos éticos en las personas que adquieren infecciones dentro del hospital si tenemos en cuenta que su ocurrencia casi siempre nos denuncia un error o una violación.
Las reglas éticas o morales de la actividad social son aquellas asociadas al comportamiento humano. Con el desarrollo de la filosofía, la moral pasa a ser un campo del saber filosófico, el objeto de la Ética. La Bioética debe tener en cuenta las convicciones de los agentes morales y las consecuencias de las acciones pero quedaría incompleta sino se prestara atención a las cualidades que el buen profesional debe desarrollar en su trabajo diario para ser efectivo el empeño por cultivar la dignidad humana. (8)
Es deber del médico involucrar al paciente en la toma de decisiones sobre su problema como un modo de hacerlo responsable del cuidado de su salud, para que conozca la incertidumbre que rodea a muchas decisiones, a nuestro juicio existe una sobrevaloración y se aplica más que como la forma de que el paciente este bien
informado, como el modo de protección del médico, al salvar su responsabilidad, esto es favorecido por el modo en que se da la relación médico paciente. (9)
Es necesario que las relaciones entre médicos y sus pacientes, estén subordinadas a las normas éticas que el momento histórico determina, por lo tanto, en nuestra practica deberá ser adecuada y de
cooperación.(10).
La conciencia moral desarrollada, es decir, la conciencia del nexo del individuo con las demás personas en la comunicación cotidiana, se incorpora a la cosmovisión general del hombre y es parte de esta concepción del mundo, vinculada de un modo o de otro a la solución de diversos problemas: la esencia del individuo, su situación y su papel en el mundo que lo rodea, la noción del sentido de su vida, del bien y del mal, del ideal moral y de los valores morales.
La elección de los actos y su evolución van acompañados a menudos de complicadas reflexiones e inquietudes psicológicas sobre el carácter moral de
dichos actos. El individuo educado en el espíritu de una moral determinada, adquiere conciencia por si mismo de su deber moral, es decir de sus obligaciones personales para con los demás individuos y con la comunidad, el mismo juzga de sus actos, se reprocha moralmente
haberlos elegido mal, haber incumplido sus obligaciones , su deber.
La autoconciencia moral del individuo, el sentido de la responsabilidad personal por la conducta, por la elección de los actos y la autovaloración de la conducta tienen su expresión en la conciencia. La moral como modo de la conducta humana se distingue por una peculiaridad: no se asienta directamente en ninguna institución especial que obligue a observar las normas morales.La moral esta
respaldada por la fuerza de la persuasión, del ejemplo, de la opinión publica, de la educación y de las tradiciones, por la fuerza de la autoridad moral de distintas personas, organizaciones e instituciones.
De ahí que las normas morales no estén elaboradas tan detalladamente, ni reglamenten con tanto rigor un determinado orden de acción como las normas jurídicas y orgánicas. Al mismo tiempo las normas morales abarcan relaciones entre los individuos que no están reguladas por ningún organismo estatal u organización social como la amistad, la camaradería, el amor, etc.
En las apreciaciones morales de los actos no se pueden perder de vista las consecuencias sociales, incluidas las morales, de dichos actos para una colectividad, clase o sociedad determinada, pues no existen medios objetivos que permitan comprobar los impulsos internos del individuo. Sin embargo los impulsos internos, los motivos de las acciones y los actos de las personas desempeñan un papel inmenso al valorar a estos desde el punto de vista moral como individuos, sobre todo cuando actos aparentemente iguales pueden obedecer a motivos diferentes y revelar distintas cualidades morales del hombre.
Un rasgo universal de los individuos es la actividad social, que destaca al hombre del resto del mundo(11). El hombre es, ante todo, un sujeto social que actúa intensamente y modifica las condiciones de su actividad vital. El hombre es, además, un ser que no solo actúa
socialmente, sino que piensa y siente socialmente y todas estas cualidades están unidas entre sí de manera indisoluble.
Bajo estas condiciones es posible asegurar un cambio del comportamiento humano asimilando e incorporando cambios de comportamiento o habilidades cuando las condiciones objetivas están creadas para el cambio y la necesidad social lo lleva a ello. También en la ética se destaca en primer termino su función
educativa. Al influir en el individuo ,en su psicología y su conciencia, la moral desempeña su función de regulador de la conducta y contribuye a
establecer entre las personas las correspondientes relaciones morales en el trabajo, la vida y la comunicación cotidiana, la conciencia moral es un poderoso incentivo de las acciones de millones de seres.
Es la moral un sistema de opiniones, representaciones, normas y evaluaciones sobre la regulación de la conducta de los individuos, la conjugación de los actos de cada uno de ellos con los intereses de otros o de una comunidad determinada, los medios de educación de las personas y la formación y consolidación de determinadas cualidades en relaciones morales, al cumplir esta función, la moral no se apoya en leyes formales, sino en la fuerza de la persuasión y del ejemplo, en la autoridad moral de distintas personas o de la opinión publica de tal o cual colectividad, transforma sus normas y evoluciona en incentivos internos de los individuos, en sus sentimientos y propiedades morales, en la compresión de su deber y de su responsabilidad personales.
¨El progreso de la ciencia debería suponer una mayor capacidad para ayudar a resolver los grandes problemas humanos o atenuar los enormes desequilibrios que son propios del mundo de hoy, es decir,
debe valorarse desde el punto ético y humano(...). Por ello para la teoría
que viene de Marx los problemas políticos, económicos, morales, no son ajenos a la ciencia.
Esta perspectiva enriquece el ideal de la racionalidad científica. No basta con plantear metas cognitivas, sino
enlazarlas con otras de carácter social y humano. La selección de problemas y las estrategias para resolverlos deben tener en cuenta los intereses humanos más amplios(...) hay que buscar el bienestar humano¨.(12,13) Por la importancia del control y prevención de las infecciones hospitalarias teniendo en cuenta la morbilidad, la letalidad, el sufrimiento de los pacientes y el alto costo por la presencia de la misma, se han creado grupos de expertos, asesores, para su estudio en los centros hospitalarios.
En nuestro país desde el año 1968 se crearon los Comité de Control y Prevención de las Infecciones Intrahospitalaria,
integrados por diferentes especialidades donde están representados todas las áreas y grupo de personas que pueden actuar en la prevención de las mismas, y por resolución ministerial, se decidió que los presidentes de los mismos fueran los Vicedirectores Primero de las Instituciones, formando parte este Comité del Consejo de la Calidad, como órgano asesor de las Direcciones.
A pesar de lo avanzado en este campo, es indiscutible que queda mucho camino por recorrer, se habla de violaciones, de indisciplinas, indolencia, etc., pero rara vez se menciona los aspectos éticos.
Podemos pensar que nuestras decisiones diarias no tengan ninguna consecuencia ética, cuando en realidad están muy cargadas de ellas.
Dada la intima relación de la actividad médica humana con las IIH, ¿cuando considerar las transgresiones de las técnicas de asepsia y antisepsia como indolencia y cuando negligencia? Todo el mundo
reconoce que a pesar del reconocimiento del personal sanitario de que el lavado de manos constituye un elemento de vital importancia en la prevención de las IIH, ¿ porque es transgredido con tanta frecuencia? ¿ Cómo hacer que el comportamiento humano logre la justa responsabilidad cuando nuestro objeto en la actividad profesional es el
propio ser humano? ¿ Que hacer cuando se ha cometido un error diagnóstico o quirúrgico, cuando hemos traicionado esa confianza?
.
Tener el valor y la entereza de corregirlo cuanto antes , manejando hábilmente
unas excelentes relaciones médico-paciente como lo aconsejan los juristas (14) Como se expuso en párrafos anteriores, las causas o los factores que provocan las IIH, son múltiples, pero si trabajamos puntualmente de forma sistemática sobre lo posibles factores causantes,
fundamentalmente el hombre que juega un rol fundamental en este proceso, es indiscutible que las tasa de IIH se reducirían ostensiblemente, con la consiguiente disminución de la morbilidad, mortalidad y costos hospitalarios, y podríamos decir que estamos aplicando las normas técnicas y los principios de Autonomía, Beneficencia, No maleficencia y Justicia.
El personal de control de la IIH debe y tiene que aplicar los principios de la ética médica que es ¨orientada a las personas¨ y los de la ética
epidemiológica ¨orientada a las poblaciones¨.(15, 16) Mostramos las similitudes y diferencias en la siguiente
tabla
Sin embargo los principios son aplicados de acuerdo al modelo de salud pública (17) lo que requiere recursos para mejorar la salud de la población más que para el modelo de cuidados al paciente (18)
Aunque la ética médica y la epidemiológica promueve la No maleficencia y la Beneficencia, la ética médica enfatiza la Privacidad, la ética epidemiológica enfatiza la Investigación y Reporte para proteger la población.
Más aún, la ética médica enfatiza la Autonomía mientras que la epidemiológica enfatiza la búsqueda de Justicia. De forma más práctica la ética médica demanda que el clínico trate un paciente infectado a la vez que se mantiene la confidencialidad del paciente y su privacidad, dignidad, justicia y contacto con otros seres humanos.
En contraste la ética epidemiológica sostendría el tratamiento de los pacientes infectados y colonizados para proteger al resto de los pacientes y trabajadores de la salud. En casos particulares la ética epidemiológica requeriría que sea señalizada en las Historias Clínicas y en las puertas de las habitaciones de los pacientes las barreras de aislamiento a ser usadas por el paciente y por el personal sanitario para evitar el contacto directo.
Dada la complejidad de las decisiones éticas, el enfoque paso a paso, cuidadosamente detallado para
resolver tales problemas sugeridos por Soskolne(19) podría ser de utilidad:
1.Recolectar toda la historia de datos relevantes.
2.Identificar el dilema ético.
3.Especificar alternativas de acción.
4.Elegir la alternativa que mejor sopese los valores competitivos.
5.Actuar en esa elección y evaluar los resultados.
La actividad médica está vinculada siempre con objetivos mayores sin embargo estos también están concatenados al riesgo de adquirir Infecciones intrahospitalaria: Nos preguntamos si éticamente podemos salvar vidas:
a) realizando un trasplante de un órgano de un donante con sepsis,
b) realizando implantes de dispositivos permanentes ( Prótesis valvulares cardiacas, prótesis de cadera, implantes metálicos ortopédicos,
marcapasos, endoprótesis biliares, válvulas intracraneales) sin la seguridad de que no esté contaminado con gérmenes,
c) implantar tejidos humanos o animales de un donante sin haber realizado estudios de esterilidad, transfundir sangre sin la garantía de los necesarios exámenes de rigor.
Nos preguntamos si éticamente podemos mantener la vida o mejorar la calidad de vida:
Realizando apoyo ventilatorio, circulatorio, tubuladuras y catéteres vasculares, urinarios, digestivos de drenajes etc., sin la debida seguridad de no contaminar y sin las técnicas
adecuadas de asepsia y antisepsia.
Factores que influyen en las IIH Como se muestra en el gráfico y lo hemos expuesto anteriormente diferentes factores pueden contribuir y/o determinar que un paciente hospitalizado adquiera una infección
Son numerosos, solo analizaremos los más importantes a nuestro juicio, como la mala nutrición ya sea por obesidad o por desnutrición, donde el paciente debe recibir un tratamiento preoperatorio que logre mejorar su estado antes de ser sometido a la intervención quirúrgica, por supuesto que estamos
hablando de una cirugía electiva porque en casos de urgencia no hay tiempo para este importante paso, pero tanto en uno como en otra
situación es importante la explicación clara y detallada al paciente y sus familiares, para que comprendan la importancia de su participación, cooperación y consentimiento de la conducta a seguir, respetando la autonomía del paciente, que siempre que recibe una explicación adecuada, protección y atención, en fin una comunicación adecuada, obtendremos del mismo una respuesta positiva.
Otros factores de riesgos como la Diabetes, inmunodepresión, cáncer, etc. deben ser tratados desde el punto de vista médico no solo con la indicación de determinados medicamentos, sino también desde el punto de vista
psicológico como ser social.
A los pacientes hay que explicarles con leguaje claro, asequible, con la verdad y obtendremos una adecuada relación médico-paciente. Los pacientes son nuestro objeto de trabajo, pero con la gran diferencia que son entes sociales que tienen personalidad propia, sienten, piensan, tienen autonomía y como tal hay que considerarlos y respetarlos.
El paciente requiere y demanda seguridad, reclama su derecho a ser informado, su derecho a elegir y su derecho a ser escuchado.(20) Nuestra experiencia como
profesional nos ha demostrado que la mayoría de las quejas o planteamientos de los pacientes y familiares que se presentan están dadas por una inadecuada comunicación del personal de la salud con estos.
El enfermero descarga su responsabilidad siempre que haya ayudado lealmente al paciente y/o a sus familiares a descubrir y saber emplear los recursos disponibles con una clara conciencia de los verdaderos beneficios y riesgos, esta cuestión no debe ser privativa de un solo profesional, le interesa e incumbe a todos los integrantes del equipo de salud.(21).
El equipo de salud debe reflexionar sobre los aspectos éticos del ejercicio de la profesión, enfatizando en la necesidad de reconocer al paciente como un sujeto autónomo que tiene derecho a saber, opinar y decidir sobre la conducta que pretende asumir los profesionales los de la salud, evitarle enfermedades, diagnosticar, tratar y rehabilitar en caso necesario.(22)
Son numerosos los recursos utilizados en los hospitales, en este caso nos referimos a los medios médicos que entran en contacto con los pacientes y por tanto pueden ser el vehículo que transporte los gérmenes que infecten al paciente, como jeringuillas, agujas, catéteres, sondas, implantes, compresas, soluciones antisépticas, etc., que son numerosas y variadas, según su uso, pero que requieren de una esterilidad absoluta para no provocar daño.
Estos medios pueden ser desechables que vienen estéril y protegidos, quedando la posibilidad de su contaminación en la manipulación si no se cumple con las normas establecidas para su uso y por tanto depende del hombre, otros pueden ser reusables y por tanto requieren de un proceso de esterilización donde intervienen diferentes personas y por tanto mayores riesgos de contaminación, como veremos más adelante.
Con el desarrollo científico técnico ha aumentado considerablemente el número de instrumental y equipos invasivos, algunos muy costosos, desechables de optima garantía pero no siempre accesible a los países de economía pobre, y tienen que continuar con los medios reusables más propenso a la contaminación por el manejo al que están sometido. No obstante el papel del hombre es fundamental e insustituible.
Un instrumental o equipo puede ser más o menos sofisticado, más o menos seguro, pero es el que lo manipula, el que
logrará mejor o peor resultado.
En la primera es donde permanece el paciente el mayor tiempo y debe tener las mayores condiciones de higiene posible, no solo como confort sino para evitar los reservorios de gérmenes, que pueden ser trasladado al paciente e infectarlo.
Muchos productos desinfectante se ofertan en los mercados, algunos muy costosos, no desechamos su uso pero si está demostrado que el agua con detergente tiene una gran utilidad en ese sentido, pero depende del hombre usarlo como está normado.
En las áreas de Diagnóstico, debe observarse el mayor nivel de higiene y disciplina, sobre todo en los departamentos donde son sometidos los pacientes a pruebas invasivas, en los que además debe existir determinada temperatura, privacidad, etc, que solo el hombre puede controlar y garantizar.
Otras áreas son de vital importancia, como salones de operaciones y Central de Esterilización, donde todos los procederes están normados, según la Carpeta Metodológica y el Manual de
Organización y Procedimiento. En estos documentos están plasmado los
diferentes perfiles de cargo según categoría ocupacional, los procedimientos, normas y rutinas de todas las actividades que se realizan, dependiendo de los trabajadores su cumplimiento y de los directivos su control y fiscalización.
El actor principal en la prevención de las IIH o el causante de las mismas. Todos conocemos lo costoso que
representa para el Estado sufragar los gastos de la Salud Pública, más aun en nuestro Sistema Socialista en que estos servicios se brindan gratuitamente, aplicando cabalmente el principio de Justicia, donde se prestan los servicios de salud igualitariamente sin distinción de poder económico, raza, credo, etc.
Cada dia son más sofisticados los medios utilizados en los servicios médicos, pero a la vez mucho más costosos y sin negar los adelantos científicos, independiente de los recursos, lo más importante es saberlos utilizar adecuadamente.
Decimos que el personal es el actor principal, porque para prevenir las IIH intervienen numerosas personas de diferentes categoría ocupacionales, aunque el rol principal lo tiene el personal médico, de
enfermería y técnico que prestan la atención directa a los pacientes, personal capacitado, con conocimiento de las normas para realizar
cualquier proceder, que cuando se violan pueden determinar la aparición de una IIH.
Pero la realidad es que estas violaciones se presentan, sean por negligencia o por restarles importancia a la actividad cotidiana y cuando se discuten solo se ven o analizan desde el punto de vista técnico administrativo y no se valoran los aspectos éticos. Dejar de realizar un paso en el proceso de esterilización o no hacerlo bien,
conlleva el peligro de infectar al paciente y por tanto violar el principio de Beneficencia , debe hacerse siempre el bien y No maleficencia , nunca hacer el mal.
Pensamos que se puede obtener mejores resultados si discutimos estos aspectos con el personal desde el punto de vista ético,
logrando que incorporen en su conciencia la gravedad y consecuencia que pueden provocar la violación de estos principios que tienen que ser practicado en nuestra labor diaria.
Si cada vez que se va a practicar un proceder al paciente pensáramos en nunca hacer el mal, y
cumpliéramos con lo establecido, no practicándolo de forma rutinaria, indiscutiblemente obtendríamos mejores resultados . Pensando hacer el bien a un paciente podemos llevarlo a la muerte, si no actuamos con conciencia y cumplimos y hacemos cumplir lo
establecido para caso particular.
Muchos ejemplos se pueden exponer de posibles violaciones de los principios de la ética médica, pero no es el objetivo de este trabajo, pero si debemos enfatizar que en el trabajo de prevención de las infecciones intervienen muchas personas, en las que cada una debe aportar su parte que no es más que
trabajar con eficiencia y calidad, haciendo siempre el bien y nunca el mal de forma consciente.
Si no actúa así el médico en su labor de brindar salud, aliviar dolencias, salvar vidas, reducir incapacidades y evitar la muerte, puede producir también enfermedad y muerte en su paciente.
Debe priorizarse la estabilidad del personal técnico y auxiliar de las áreas con mayor riesgo para que los pacientes adquieran una infección, como salones de operaciones, salas de cuidados intensivos e intermedios, salas de
traumatología , central de esterilización, donde el personal debe estar bien entrenado, tener sentido de pertenencia y una educación continuada en los aspectos técnicos y éticos.
Con el desarrollo de la Cirugía y la Anestesia se ha reducido el promedio de estadía de los pacientes en el hospital, a lo que se suma la la cirugía ambulatoria, que indudablemente reducen las posibilidades de adquirir una infección dentro del hospital, pero por otra parte hace que los
síntomas y signos de infección aparezcan en el hogar y no se controlan como tal, creándose subregistro de esta complicación y es donde juega su papel el Médico de la Familia al diagnosticarla,
tratarla y realizar la contrareferencia al centro donde estuvo ingresado, para su registro y análisis.
Es indiscutible que debe incrementarse la capacitación y educación del personal de la Salud de forma diferenciada y práctica logrando que los conocimientos lleguen tanto al más ilustre profesor como al más abnegado trabajador auxiliar o de servicio, incluso al personal en formación, de los principios de la ética, su importancia y aplicación en la práctica diaria.
Tiene razón Fidel cuando dice que el subdesarrollo es, entre otras cosas, carencia de saber y de la posibilidad de saber.(23)
Resulta indispensable que los estudiantes se nutran más acerca de estos principios puesto que toda persona tiene derecho moral y legal de autogobierno, una cualidad inherente de los seres humanos para pensar, sentir y emitir juicios sobre lo que consideran bueno.(24)
En el profesional de la salud debe prevalecer el humanismo como doctrina de comunicación que supone convicciones reflexivas y mayor capacidad para entender el ¨Fenómeno Humano¨ en toda su magnitud organopsíquica (25) y saber actuar a favor de esta.
En el caso del acto médico, el fin es prácticamente indiscutible desde el punto de vista profesional, Aristóteles lo pone de ejemplo ya que
dice: ¨ no delibera el médico sobre si curará¨. (26)
El fin es siempre el bien del paciente, que en la ética hipocrática se expresa como la beneficencia y al mismo tiempo la no maleficencia, que son la forma posititiva o negativa de enunciación del mismo contenido.(27)
Por ello, el establece que se delibera solo acerca de los medios. El Dr. Diego Gracia (28) establece una
jerarquía de los principios que no resulta relativa y circunstancial, y que establece deberes de diferente clase entre unos y otros . Su tesis reconoce que hay dos niveles entre la
oposición de los principios.
La justicia, que es definida como ¨dar a cada uno lo suyo¨, es una enunciación positiva y que si se formula de ¨modo negativo significa
primun non nocere y se identifica con la no
maleficencia".
Este principio de la no maleficencia es el fundamento y la raiz de todos los otros principios, obliga como deber perfecto, con carácter de universalidad y de forma coactiva absoluta. Así el distingue dos estamentos, ¨La no maleficencia es el principio básico de toda bioética¨, y la base de toda jerarquización, de modo que el principio primario es el de no maleficencia y justicia, y el
secundario derivado, el de autonomía-beneficencia".
El personal de control de IIH se ve precisado a elegir respecto a datos conflictivos o inadecuados, puede estar en dificultades al escoger la alternativa más eficiente y ética.
En estos casos debe ser sabio en documentarse acerca del estado actual del conocimiento y de los aspectos controversiales y entonces escoger las alternativas que parezcan beneficiar la evolución, después de lo cual deberá monitorear los resultados y estar listo a alterar el curso si no obtiene los resultados deseados o esperados. (29)
Nos hemos centrado en las sepsis adquiridas por los pacientes en la estancia en los centros hospitalarios, pero no debemos olvidar la posibilidad de adquirir una infección el personal que trabaja en los
mismos, quienes deben tomar las medidas conocidas para evitarlo.
El conflicto epidemiológico más preocupante de nuestros días es la pandemia del SIDA. Esta problemática no escapa a los problemas éticos de la atención
hospitalaria(30-31).
El rechazo a la atención de estos casos por parte del personal hospitalario debido a la gran preocupación, y en cierta manera, desconocimiento del personal de asistencia de la
transmisión de esta enfermedad, debido a la gravedad de la misma, a la ausencia de un tratamiento curativo y/o la no existencia de una vacuna eficaz.
Esto conlleva a un aislamiento sobredimensionado de los casos, rechazo con los resultantes efectos psicológicos en los pacientes. Intervenciones quirúrgicas necesarias de realizar, que los cirujanos
rechazan por miedo al contagio, otras operaciones en casos supuestamente no infectado por SIDA que se dilatan esperando un resultado negativo de la serología VIH, que a todas luces es innecesario, puesto que la negatividad de la prueba no confirma que no exista infección.
Siempre, pase lo que pase en el mundo, el médico por estar cerca del paciente, por conocer de lo más profundo de su
psiquis, por ser la representación de quién se acerca al dolor y lo mitiga, tiene una labor muy importante, de mucha responsabilidad en el trato social.(32) Como ha reiterado en sus ultimas intervenciones nuestro
Comandante en Jefe debemos cambiar el Sistema de Salud, no podemos seguir con los
hábitos de hace 40 años, debemos profundizar en los conocimientos, aplicar la
tecnología, resolver los problemas de los pacientes logrando excelente atención y satisfacción.
Consideramos que es imprescindible incorporar los principios éticos, para lograr estos objetivos por tanto hay que estudiarlos y divulgarlo de forma sistemática. Conclusiones: Debe reconocerse que no todas las infecciones intrahospitalaria se pueden evitar, sin embargo el personal médico, de
enfermería, técnico y auxiliar tienen la obligación moral de fortalecer las conductas que apoyan las prácticas del control y prevención de infecciones.
Una de las responsabilidades del personal de control de infecciones es proveer hechos y datos
estadísticos relacionados con investigaciones epidemiológicas, de manera que los riesgos puedan ser reconocidos y controlados. Aspectos que derivan de estos datos podrían conllevar implicaciones éticas y legales para los médicos en el intento de balancear los derechos de los pacientes con los mejores intereses de la institución.
La necesidad de asistencia del paciente deberá ser valorada por el médico y la decisión contrapesada con el riesgo de exposición. El paciente y la familia debe ser incluidos en esta decisión.
El personal de control de las infecciones debe instruir al personal en las técnicas asépticas y los procedimientos de control de infecciones, así como realizar supervisiones que aseguren que las instrucciones son cumplidas. Debe perfeccionarse el plan de capacitación y educación continuada del personal de la Salud en los aspectos éticos de la práctica médica cotidiana. La ética en la práctica médica no siempre es
idéntica a la ética en la práctica epidemiológica.
1.Bennet J.V y P.S. Brachman. Infecciones Hospitalarias Ed. Revolucionaria.1982.
2.Engels, Federico. Dialéctica de la Naturaleza, Editorial Grijalbo,
Mexico, 1961.
3.Andreiev, L. La ciencia y el progreso social. Editora Progreso, Mos cu,1979.
4.Chesnokov,D. Materialismo histórico. M.,1965 pg. 369.
5.Nuñez Jover,Jorge. La ciencia y la tecnologia como procesos sociales. Editorial Felix Varela, La Habana, 1999.
6.Bernal, J.D. La ciencia en la historia. Dirección General de Publicaciones.
UNAM. México,1954, pag 13-32.
7.Martí J. Obras Completas, La Habana, Editora Nacional de Cuba 1963-1975; (t 11): 292.
8.Ogando Diaz B. Ética en la práctica de la Medicina General. Atención Primaria. 1994; 14: 848-851.
9.Kottow Miguel H. El Encuentro Clínico. Capitulo II del libro Introducción a la Bioética. Edit. Univ. 5A Santiago de Chile 1995 pag.138149.
10.Alonso Menéndez D. y colb. Ética y Deodontologia Médica. Fundamentos
teóricos de la Ética Médica en la Sociedad Socialista, 1989 MINSAP.
11.Lenin V. Y. Cuadernos filosóficos. Obras Completas. Ed. Política, La Habana 1964.
12.Allegro, Luis A., Ética y Psicopatologia. Tomado de Internet, Marzo,2002-05-21.
13.Chavez Antunez Armando. Tesis acerca de la vigencia y retos de la tradición ética en Cuba. Memorias del taller del pensamiento cubano, Ediciones CREART, 1995
14.Mayor Zaragoza, F. Ciencia y poder, hoy y mañana. AN Sis San Navarra, 1997, 20: 283-305.
15.IEA Workshop on Ethics. Health policy and epidemiology. IEA guidelines on ethics for epidemiologist. American Public Health Association 1991. Setion Newsletter Epidemiology 1990: Winter.
16.Beauchamp T. L. Childress J.F Principles of Biomedical Ethics. 2nd de. New York, NY: Oxford University Press, 1983.
17.Hernian A. A, Soskolne C. L, Lilienfeld D. E. Guidelines on ethics for epidemiologists. Int j. Epidemiol 1991; 20: 571-572. Letter.
18.Beauchamp T. L, Cook R. R Fayenweather W. E, et al. Appendix ethical Guidelines for epidemiologists. J. Clin. Epidemiol. 1991; 44 (suppl 1): 151s-169s.
19.Soskolne C.L. Epidemiología: cuestiones de ciencia, ética, moral y ley. Am J Epidemiol 1989; 129:1-18.
20.Munson R. Intervention and reflection : Basic issues in medical ethics. Belmont,Calif.,1979, Wadsworth Publishing Co.pag 16-17.
21.Amaro Cano M.C. Principios básicos de la Bioética. Rev. Cubana Enf. 1996, 12(1): 32-39.
22.Aristóteles. Ética Nicomátiquea. México, D. F.: De Porrúa; 1992. p.25-29.
23.Castro Ruz, Fidel. La crisis económica y social del mundo, Ediciones Oficinas de Publicaciones del Consejo de Estado. La Habana 1983.
24.Pellegrino D.E. La relación entre la autonomia y la integridad de la ética médica. Bol of Sanitv Panam.1990; 108(5-6):p.379-389.
25.Velazco Suárez M. Neurociencia, bioética y humanismo. Gac. Med. Mex. 1993; 129(6): 413-414.
26.Aristóteles. Ética Nicomátiquea. Tra. y notas : Antonio Gómez Robledo. México, Dpto. de Humanidades, UNAM, 1954, p. 215 (1112 b,11)
27.Gracia, Diego. Primun nom nocere. El principio de no maleficencia como fundamento de la ética médica. Madrid,1990. Instituto de España, Real Academia Española de Medicina. P.50.
28.Gracia, Diego. Procedimientos para la toma de decisiones clínicas Madrid, 1990. EDEMA, p.36
29.Herwaldt L.A. Ethical Aspects of Infection Control. Infect Control Hosp Epidemiolo 1996; 17: 108-113.
30.Levinson SF, O¨Connell PG. Rehabilitation dimensios of AIDS: a reviev. Arch Phys Med Rehabil 1991 Aug; 72(9):690-6.
31.Legal Commentary. Hospital Employee Health 2(8):1983.
32.Che Guevara, Ernesto. Escritos y discursos, No. 4. Ed. Ciencias Sociales. La Habana 1977.
 Atrás
Regresa a Indice-Back to Index topics |
Para
consultas y comentarios