Autores:
Dra. Yolanda Torres Delis
Especialista de 1er Grado en Neumología.
Centro Nacional de Rehabilitación (C.N.R) "Julio Díaz".
Dra. Daisy Socorro Febles
Especialista de II Grado en Pediatría. CCOI " Frank País" .
Dra. Susana Uña Avila. Esp. I grado Med. Gral. Integral.
Lic. Ernesto Noda Toledo
Licenciado en Cultura Física . Centro Nacional de Rehabilitación
"Julio Diaz"
Dr. Luis Enrique Perez Serrano .Esp.I en Bioestadistica
Centro nacional de Rehabilitación "julio Diaz". Ciudad Habana-Cuba
E-mail: dasofe@infomed.sld.cu
El objetivo del trabajo fue detectar las dificultades que pueden presentarse en los pacientes
asmáticos en la aplicación de los aerosoles presurizados y lograr su
optimización, para esto se realizó un estudio en un grupo de 46 pacientes, con una edad que osciló entre 15 y 50 años y diagnóstico de asma bronquial moderada y severa persistente, clínicamente estable, cuya clasificación funcional fue realizada en reposo, mediante espirometría basal forzada, de acuerdo a normativas de la SEPAR.
Las técnicas utilizada por los pacientes para la inhalación del aerosol fue medida con un monitor Vitalograph, comprobándose que todos los pacientes estudiados inhalaron incorrectamente el producto
Palabras clave: Asma-Aerosol presurizado-Flujo espiratorio máximo
Datos de la OMS ha calificado al asma como una de las urgencias mas graves en el comienzo de este milenio, sufrida en todo el mundo por mas de 100 millones de personas de los cuales 180000 fallecen cada año.(1) , en Estados Unidos, según análisis realizados por el CDC con datos de 1982-1991 se encontró que la tasa de mortalidad ajustada por edad ascendió en un 40% de 3.4 por un millón de habitantes a 18.8 por un millón de habitantes y la tasa de prevalencia se incremento de 34,7 por mil a 49,4 por mil, otros países como Gran Bretaña y Nueva Zelandia también han tenido un notable incremento en la morbimortalidad por esta entidad.
En Australia el asma es el mayor problema de salud afectando del 13 al 24% de los niños y del 7 al 13% de los adultos.(2)(3)
En Cuba la enfermedad la padecen aproximadamente 8 de cada 100 ciudadanos se encuentra entre las 10 primeras causas de padecimiento referida por la población y es la 5ta causa de ingreso hospitalario, con una tasa de mortalidad de 3.5 (4).
La afectación del paciente no se limita a la sintomatología de la enfermedad., si no que le impide realizar actividades sociales y laborales durante periodos de crisis, por ejemplo, en los niños de edad escolar, el 65% como promedio , falta 6 días de clases en el curso , mientras que el 12 % puede ausentarse hasta 30 días.
Al revisar al anuario estadístico del 2000 encontramos que los años de vida potencial perdidos por 1000 habitantes con enfermedades como Bronquitis , Enfisema y Asma es de aproximadamente de 6 meses (4).
Uno de los tratamientos mas socorridos es el uso de inhaladores (spray) que el paciente se administra en su propia casa .El uso terapéutico de los inhaladores es conocido desde los primeros tratados de medicina, la inhalación de vapores de sulfuro y arsénico , eran recomendadas por los médicos de mediados del siglo XIX.
Esta forma de tratamiento también fue empleada por Aretaeus y Galeno en el siglo II , desde entonces , la terapia inhalatoria ha sufrido múltiples vicisitudes , a veces sobrestimándola y otras prácticamente abandonada (5)(6).
El término Aerosol es utilizado por primera vez en 1932 por Whytlaw Gray y Patterson, pero es en 1956 que aparecen los inhaladores dosificados en cartuchos presurizados lo que constituyó un gran avance en la terapéutica inhalatoria (7) encontrándose dentro del arsenal terapéutico que en el momento actual tienen médicos y pacientes para tratar al asma bronquial.
Esto se debe a su acción rápida, a los escasos síntomas secundarios que pueden presentarse, los que desaparecen a los pocos minutos de su aplicación , actuando además directamente sobre el órgano afectado. Con ellos se precisan pequeñas cantidades de fármaco, con duración suficiente del efecto (8) y además posibilita que el paciente siempre lo lleva consigo.
Lamentablemente , la mayoría de los pacientes no se lo aplican correctamente porque requiere un grado mayor de habilidad por su parte y un esfuerzo educativo por parte del
médico, actualmente existe una considerable controversia acerca de cual es la técnica correcta para el uso de los aerosoles , pues no hay dos trabajos de revisión que coincida exactamente en sus recomendaciones (9).
Nuestro objetivo fue conocer la forma de aplicación de los inhaladores, y proveer al paciente del conocimiento necesaria para optimizar los beneficios que aporta un empleo correcto.
En la Consulta de Neumología del Hospital "Julio Díaz",desde el 1ro. de julio hasta el 31 de diciembre de 2002, se
realizó un estudio prospectivo donde se evaluó el uso de los aerosoles presurizados en un total de 46 pacientes ( 34 mujeres y 12 hombres ) comprendidos entre 15 y 50 años de edad, con una edad promedio de 28,1 años.
Los mismos fueron diagnosticados de asma bronquial moderada y severa persistente, clínicamente estables, cuya clasificación funcional fue realizada en reposo mediante una espirometría basal forzada midiendo los siguientes parámetros FVC (Capacidad Vital Forzada), FEV1 seg. (Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo) y FEV1 seg. / FVC% de acuerdo a normativas de la SEPAR con un Espirómetro Portátil Ponygraphi y
además también se midió el control del flujo espiratorio máximo (FEM) , con un aparato portátil (Asmaplan- Vitalograph) esta ultima medición fue realizada antes y después de la aplicación del spray.
Todos los pacientes asistieron de forma voluntaria al departamento de Neumología, el primer día se aplicaron el spray de la forma que lo
hacían en su casa, después recibieron de forma colectiva el adiestramiento para la aplicación correcta del aerosol, la información que le aportamos fue la siguiente: hacer una inhalación lenta y profunda durante la inspiración (flujo), oprimir el cartucho al inicio de la inspiración
(sincronización), contener la respiración durante diez segundos o a un conteo mental que se realiza del uno al diez, después expulsar el aire por la nariz (apnea),
controlándose la aplicación del spray después de cada explicación.
Para conoce si era correcta o no la aplicación del aerosol utilizamos un monitor de Vitalograph el cual mediante el método de luces nos proporciona la información sobre: el flujo de aire inhalado, la sincronización entre el envío del producto (puff) y la inhalación del mismo, a si como la apnea necesaria después de la inhalación, de esta forma se facilita el deposito en la pared bronquial del broncodilatador.
La información obtenida se analiza mediante la obtención del tanto por ciento correspondiente.
A partir de los resultados obtenidos , podemos plantear que todos los pacientes estudiados inhalaron incorrectamente el producto, con el mayor fallo en el aspecto de la sincronización, que correspondió al 100% de error, le sigue en orden de frecuencia el flujo inhalado con el 50% y por último el 39% no mantuvo el período de apnea mínimo establecido (tabla I).
Tabla 1
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Vergara, en la exposición que realiza en el periódico "Diario Médico" plantea que en el asma bronquial es fundamental partir de la educación ventilatoria básica y del aprendizaje de la correcta inhalación de los fármacos, señalando que un estudio realizado en el Hospital Clínico de Valencia, de 1000 asmáticos asistidos, ninguno de ellos se aplicaba correctamente el aerosol. (10)
Cuando se les realiza la explicación de las técnicas de la administración de los aerosoles presurizados, el 45,6 % aprendió en la primera explicación, el 19.5% en la segunda orientación y el 34.7% en la tercera orientación (Tabla II).
Tabla 2
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La educación a través de la enseñanza de conceptos y habilidades tiene como objetivo conseguir que los pacientes cooperen en su tratamiento y reduzcan su ansiedad ante la enfermedad. (11)
Cuando la inhalación se hace siguiendo las normas establecidas, el promedio del flujo espiratorio máximo (FEM) aumenta de 222 L/min. a 331 L/min, lo que nos da la visión de la importancia de aplicar correctamente estas técnicas
(Tabla III )
Tabla 3
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El 50% de los pacientes utilizaban tres o mas spray por mes, y sólo el 3% gastaba un spray mensual al inicio del estudio. Al utilizar las técnicas correctas el 52 % pasó a utilizar un spray al mes (Tabla IV ).
Tabla 4
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Se recoge al interrogatorio que del total de pacientes, el 78,6% no habían recibido ninguna información sobre las técnicas a emplear para el uso de spray (Tabla V ).
Es indudable que en todo proceso de educación un aspecto importante debe ser conseguir que el paciente utilice la medicación prescrita de forma correcta. En el caso del paciente asmático este requisito adquiere una mayor importancia ya que no sólo deberá inhalarla sino que lo hará utilizando la técnica correcta.
Es bien conocido que la inhalación es aplicada por los pacientes de forma inadecuada ya que ellos encuentran dificultosa la operación de aerosolización siendo incapaces de coordinar todos los movimientos del proceso (12) (13) (14) (15). Sánchez plantea que esta falta de coordinación en su uso, menoscaba su eficacia. (16)
Por esta razón éste es uno de los aspectos en el que debe ponerse un mayor énfasis en el programa educativo.
En una encuesta de prevalencia de asma en la comunidad de Madrid se recoge el dato que el 87% de las personas que utilizan tratamiento afirman conocer bien o muy bien como utilizarlo, sin embargo los autores en sus conclusiones plantearon que percibían que el 50% de ellas necesitaban más información al respecto(17).
La medición del FEM, en estos momentos se puede realizar en el hogar ya que existen equipos para uso doméstico, lo cual proporciona un avance para tratar el asma bronquial, permitiendo cuantificar la gravedad de la crisis durante la agudización y evaluar su respuesta al tratamiento (18) (19) (20).
En el presente estudio, como todos los pacientes estaban clínicamente estables, pudimos cuantificar la obstrucción del flujo aéreo, mediante la fórmula de variabilidad, donde PEF corresponde al flujo espiratorio
pico.
Variabilidad = PEF mayor - PEF menor x 100
PEF mayor
Con una aplicación correcta de spray, encontramos un aumento del flujo aproximadamente del 15% que se tradujo de 222L/minuto a 331L/minuto como promedio, por tanto logramos un mejor funcionamiento
respiratorio.
Una correcta educación en el empleo de cartuchos presurizados, permite una mejor utilización de las formas inhaladas y al mismo tiempo evita que se produzcan gastos innecesarios del medicamento.
Por ser Cuba un país de un clima de alto índice de humedad favorece la alta incidencia de pacientes asmáticos por lo que consideramos que el método sugerido puede formar parte de la educación para la salud popular que se trasmite a través de la información masiva, escuelas, clínicas de asma para pacientes y familiares , entregas de folletos y otros.
1) Asthma. Texas: Anderson Cancer Center, 2000.
2) Cuba. MINSAP. Unidad de análisis y tendencia en salud.1996
3) Solé D, Naspit Ch. Epidemiology of asthma: International study of
asthma and allergies in childhood. Rev. Brasileña Alergía Inmunol
1998;21(2)
4) Cuba. MINSAP . Anuario estadístico de salud. La Habana 2000
5) Partriqe MR. The implementation of asthma guidelines in general practice. Respir Med. 1998; 92: 256 - 63
6) Ruso S, Custardoy J. Introducción a la inhaloterapia y rehabilitación respiratoria . Alicante .Ed
Cirilo 198
7) Carninero Luna, J , Fernández Fau, L. Actualizaciones SEPAR Vol.1 Barcelona.
Ed. Proces . 1995
8) Plaut T . El asma en un minuto. EUA . Ed. Data. 1998
9) Clark T. Corticoides en aerosol y asma bronquial. Valoración terapéutica . Vol II. Barcelona Ed Doyma 1985
10) Vergara P. Los errores en el uso del aerosol se corrigen con educación sanitaria. Diario Médico; 2000 Abril 12; pág. 29
11) SEMFYC, SEPAR: Recomendaciones para la atención del paciente con asma. Arch Bronconeumol 1998; 34: 399
12) Donaire JG, Morante VF. Rehabilitación respiratoria Madrid: SEPAR,1999. Pag.
110
13) Plaza V Use of inhalers: multicentric study respiration. New York:
Ed CESEA. 1998 p.195-8
14) Licodo C. Cistero A. Tratamiento del asma bronquial en neumología
Básica. Madrid Editorial Ibepso 1986. P.143
15) Cuna JE, Arce MC, González ME, López VA. Estudio de factores relacionados con la morbilidad del asma. Arch Bronconeumol 1997;
33: 389-94
16) Sanchis J. Terapia inhalatoria u oral en el tratamiento del asma.
Rev. Arch Bronconeumol 2000; 36:169
17) Encuentro de prevalencia de asma en la comunidad de Madrid. 1994
18) Reporte de Consenso Internacional sobre diagnóstico y tratamiento
del asma. Inglaterra 1991
19) Pérez M. Rápido y misterioso aumento del asma .Barcelona 1999
20) Agosti A. Función pulmonar aplicada , Madrid , Ed, Mosby Doyma, 1995
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