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Autores:
Dra. A. Trujillo Barbadillo:
Residente (M.I.R.) 5º año Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital General Universitario "Gregorio Marañón", Madrid, España.
Experto Universitario en Cirugía Mínimamente Invasiva.
Médico Expedición "Ruta Quetzal".
Dr. A. Camacho Aroca :
Cirujano Urgencias "Fundación Hospital Alcorcón", Madrid, España.
Máster Universitario Derecho Sanitario (Universidad Complutense, Madrid).
Máster en Gestión y Organización de Instituciones Sanitarias (Instituto de Empresa, Madrid).
Experto Universitario en Cirugía Mínimamente Invasiva.
Dr. L.E. Bernardos García :
Cirujano Adjunto Cirugía General y Digestiva II Hospital General Universitario "Gregorio Marañón", Madrid, España.
Experto Universitario en Cirugía Mínimamente Invasiva.
Dr. A. Camacho Lozano :
Jefe de Servicio Cirugía General Y Aparato Digestivo Hospital General Universitario "Gregorio Marañón", Madrid, España.
Correo electrónico : alf_camar@yahoo.e
La cirugía de la obesidad mórbida se ha visto incrementada en Europa a un ritmo en progresión geométrica desde sus inicios. Cada día son más las unidades quirúrgicas dedicadas a este tipo de pacientes y posiblemente seguirán aumentando dado las alteraciones nutricionales que la "vida moderna" parece atraer consigo.
Desde sus inicios, la técnica de Escopinaro ha ido sufriendo variaciones respecto a la longitud del asa biliopancreática según los estudios nutricionales y resultados postquirúrgicos obtenidos.
Actualmente nosotros practicamos la técnica de Escopinaro modificada. Realizamos gastrectomía 4/5 dejando un reservorio gástrico de 250cc aproximadamente. La derivación biliopancreática la realizamos a 50 cm de la válvula ileocecal.
Presentamos una revisión de 50 pacientes escogidos al azar en los que se les ha practicado esta técnica quirúrgica en los últimos 4 años y hemos seguido un protocolo de revisión y seguimiento a partir de la Historia Clínica de cada uno de ellos.
Palabras clave : bariatric surgery, obesity, weight loss, body mass index (BMI).
The morbid obesity surgery has been increased in Europe to a rhythm in geometric progression from its beginnings. Every day they are more surgical units dedicated to this type of patient and they will possibly continue increasing given the nutritional alterations that the "modern life" seems to attract.
From their beginnings, the technique of Escopinaro has gone suffering variations regarding the longitude of the biliopancreatic intestinal handle according to nutritional studieses and results obtained after surgery. At the moment we practice the Escopinaro modified technique. We carry out gastrectomy 4/5 leaving a gastric reservoir of 250cc approximately. The biliopancreatic derivation carries out it to 50 cm from ileocecal valve.
We present a review of 50 random chosen patients in those that have been practiced this surgical technique in the last 4 years and we have followed a reviewed protocol and pursuit starting from the Clinical History from each one of them. We describe the general pathological aspects and the most common immediate and medium term surgical complications of all of them.
Key words: Bariatric surgery, Obesity, Weight loss, Body mass index (BMI).
El incremento constante de los pacientes que requieren un tratamiento para combatir el sobrepeso parece aumentar de forma exponencial si nos fijamos en los datos recogidos en los diferentes centros de atención primaria y en las consultas de Endocrinología.Harvey et al. 1 Cada año es mayor el número de pacientes que se someten a tratamientos para evitar las graves y tempranas complicaciones del sobrepeso como la HTA, varicopatía, deformidades óseas y articulares, infarto de miocardio, ....Sin mencionar el aspecto psicosocial y afectivo de los mismos.Matthews et al.2 .
Por tanto, valga esta introducción para no perder de vista este imparable crecimiento de una patología grave que afecta a personas jóvenes y que tiene consecuencias nefastas para su salud y por tanto, un alto peso específico dentro del mundo laboral.Yaguer et al. 3
En nuestro hospital hace más de 10 años que realizamos cirugía de la obesidad mórbida. La técnica que llevamos a cabo es el "Escopinaro modificado" : gastrectomía 4/5 dejando un remanente gástrico de 250 cc aproximado y reconstrucción en "Y" de Roux del tránsito intestinal realizando anastomosis del asa biliopancreática a 50 cm de la válvula ileocecal.Barrow et al. 4 .
Con esto se pretende por una parte provocar la sensación de plenitud gástrica con escasa cantidad de alimento, y por otra, una absorción alimenticia exclusivamente en los últimos 50 cm del íleon sin dejar "asa ciega".
No cabe duda que esta técnica lleva implícita una serie de alteraciones metabólicas muy importantes, por lo que estos pacientes deben ser seguidos en consulta durante un largo periodo de tiempo para contrarrestrar los déficit metabólicos producidos. Por otra parte, a medida que la pérdida ponderal es mayor, se hace prácticamente imprescindible la cirugía reconstructiva y plástica de los colgajos cutáneos a que se producen por el adelgazamiento acelerado.
Los pasos que sigue un paciente obeso mórbido desde que va a consulta de atención primaria hasta que es intervenido están establecidos mediante un protocolo de actuación: desde la consulta de atención primaria el paciente es remitido a consulta de Endocrinología. Se descarta patología orgánica que pudiera ser responsable del aumento de peso tales como hepatopatía, diabetes mellitus, enfermedad de Cushing,....
Una vez llegado al diagnóstico de obesidad mórbida sin causa orgánica que lo justifique, se intenta tratamiento dietético con diferentes regímenes. Si el tratamiento dietético no es efectivo ( generalmente por incumplimiento por parte del paciente ), el paciente debe ser estudiado por Psiquiatría.
El informe psiquiátrico es de vital importancia, ya que dependiendo de la actitud del paciente frente a su enfermedad, las posibles causas que originaron dicha situación de obesidad y los recursos psicológicos propios y familiares, el resultado del tratamiento quirúrgico será satisfactorio o por el contrario, se habrá sometido a un paciente de alto riesgo a un tratamiento quirúrgico con pocas posibilidades de éxito. La idea de la cirugía en este tipo de pacientes es de romper el círculo vicioso en el que están metidos y que les lleva a alimentarse de manera desmesurada como vía de escape a sus problemas.
Cuanto más obesos están, mayor frustración al no poder convivir ni permenecer en la sociedad sin ser señalado. Laboralmente discriminados e imposibilitados para cualquier actividad de la vida diaria y de ocio. Si la cirugía tiene éxito, a medida que disminuye su peso, se van incorporando a la vida diaria, relaciones personales y laborales, por lo que aumenta mucho su autoestima.
Si el informe psiquiátrico es favorable para la intervención, el paciente es remitido a consulta de Preanestesia para valorar el riesgo quirúrgico y realizar el estudio preoperatorio pertinente. Un estudio de pruebas funcionales respiratorias y estudio de posible síndrome de apnea nocturna durante el sueño es imprescindible.
Una vez realizado este estudio y no hay contraindicaciones absolutas para la cirugía, se comenta con el paciente e nuevo todos los riesgos y ventajas de la cirugía bariátrica y los problemas del postoperatorio inmediato y tardío. Si el paciente da su Consentimiento, se programa la cirugía.
Una vez intervenido, el paciente es ingresado en la Unidad de Reanimación o de Cuidados Críticos para seguir la evolución en el postoperatorio inmediato. Cuando se considera que el paciente está en condiciones de subir a planta, es llevado a la misma y allí será seguido por Cirugía, Unidad del Dolor postoperatorio y por el Servicio de Dietética y Nutrición quien será el que siga la evolución de las alteraciones nutricionales tras este tipo de intervención.
Es, por tanto, la obesidad mórbida una patología con tratamiento y seguimiento multidisciplinario : Atención Primaria, Endocrinología, Psiquiatría, Psicología, Neumología, Cirugía, Anestesia, Reanimación, Unidad del Dolor, Dietética y Nutrición, y todos los Servicios implicados en su diagnóstico (Laboratorio, Radiología).
La evolución y revisión en los próximos años de estos mismos pacientes estudiados, ofrecerá nuevos datos en cuanto a las complicaciones y ventajas de esta técnica y a la luz de los mismos se sacarán nuevas conclusiones que, si las circunstancias me lo permiten, les ofreceré con mucho gusto.
Presentamos una revisión de 50 casos de pacientes intervenidos por obesidad mórbida en los últimos 4 años en nuestro Servicio de Cirugía. Son pacientes escogidos al azar y la revisión se ha llevado a cabo a partir del Archivo de Historias Clínicas del hospital incluyendo estudio preoperatorio, intervención quirúrgica y seguimiento postoperatorio.
Hemos dividido el protocolo de revisión en los siguientes apartados:
1) Antecedentes patológicos
Como hemos mencionado anteriormente, la obesidad mórbida implica unos riesgos a todos los niveles del organismo. Sin intervención quirúrgica estos pacientes tendrían una mortalidad elevada en un corto espacio de tiempo. Al ser pacientes jóvenes la calidad de vida mejora muy notablemente tras la intervención y muchas de las patologías que presentaban antes de ser intervenidos detienen su evolución y otras igualan su incidencia a la de las personas no obesas mórbidas.
La edad media de los pacientes estudiados fue de 40 ±7 años. El 70% son mujeres.Entre los antecedentes patológicos más frecuentemente encontrados en este tipo de pacientes y en nuestra revisión, están como más frecuentes HTA (33%), Síndrome de Apnea Obstructiva durante el Sueño (SAOS) en un 30%, Diabetes Mellitus (23%) y varicopatía crónica (20%). Todos ellos mejoran claramente tras la cirugía de la obesidad. La HTA es la causa más frecuente de mortalidad en este tipo de pacientes, por lo que su normalización es vital y puede revertir la cardiopatía hipertensiva si el músculo cardíaco no ha sufrido todavía cambios estructurales de importancia o
irreversibles. Martin a Alpert et al. 5.
Asimismo, el SAOS disminuye drásticamente tras la intervención quirúrgica mejorando notablemente la calidad de vida de los pacientes con un descanso nocturno óptimo.John B Dixon et al. 6. Un 16% de los revisados usaba CPAP antes de la intervención. La mayoría de ellos pudieron dejar de usarlo tras la cirugía a medida que su peso descendía.
Otros antecedentes patológicos encontrados han sido: hipotiroidismo (16%) sin disminución de peso tras tratamiento del mismo por lo que se decidió cirugía bariátrica, artrosis (16%) principalmente a nivel de MMII por sobrepeso y antecedentes de cirugía de hernia discal principalmente lumbar (6%). Todos ellos disminuyeron o detuvieron su evolución tras la cirugía de la obesidad.
Tabla 1
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ventana)
2) Complicaciones inmediatas
Los pacientes revisados fuero intervenidos por laparotomía media. La técnica laparoscópica está en fase experimental. Comparando las series de la literatura, las complicaciones con la técnica laparoscópica son menores al disminuir el dolor postoperatorio y con ello permitir al paciente una mejor fisioterapia respiratoria.Simon Biron et al 7. Además se consigue estancias medias menores al no existir prácticamente eventraciones ni infecciones de herida. En un futuro próximo se realizará esta cirugía por técnica laparoscópica siempre que el estado cardiorrespiratorio del paciente permita un neumoperitoneo laparoscópico aceptable.
En nuestra revisión las complicaciones en el postoperatorio inmediato más frecuentes han sido: Infección de herida (10%), Infección urinaria(10%) al ser los pacientes portadores de sonda vesical en el postoperatorio para un óptimo control de la diuresis y por imposibilidad en muchos casos de levantarse de la cama para orinar incluso con ayuda, Evisceración (10%) en la mayoría de los casos no requirireron reintervención al estar contenida, fuga anastomótica (10%) que en ningún caso necesitó reintervención al ser controlada por los drenajes, ser de bajo débito y buena respuesta al tratamiento conservador.
La fuga proviene en la mayoría de los casos del muñón duodenal. Generalmente realizamos sección mecánica del duodeno y posterior invaginación con sutura sero-serosa. De los pacientes revisados 6% sufrieron neumonía postoperatoria con buena respuesta al tratamiento sin requerir reintubación ninguno de ellos. De los 50 pacientes revisados uno de ellos (0,5%) falleció por insuficiencia respiratoria aguda.
Tabla 2
3) Complicaciones tardías
Como hemos mencionado previamente, la práctica totalidad de los pacientes intervenidos sufren cuadros de alteraciones nutricionales además de otras alteraciones propias de la cirugía abdominal. En nuestra serie, el 100% sufrió avitaminosis A, D, E, K (liposolubles) clínica. Esteatorrea en un 43% y patología anal secundaria a la misma como prurito anal, fisura anal, cuadros hemorroidales agudos.
En frecuencia descendente encontramos que un 30% de los pacientes sufrieron hernia incisional que requirió cirugía reparadora posterior. En nuestro Servicio coordinamos la intervención de dicha hernia incisional con el Servicio de Cirugía Plástica cuando es intervenido para la realización de abdominoplastia. En la misma intervención se realiza la reparación de la hernia y la abdominoplastia de manera combinada. Siguiendo con las complicaciones tardías, un 20% de los pacientes presenta hiperparatiroidismo 2º que requiere la administración constante de calcio oral.
El hirsutismo afecta al 10%. Otras complicaciones encontradas en nuestra serie fueron vómitos postprandiales 6%, vovulación del asa biliopancreática que requirió cirugía de urgencia 4%, y ginecomastia en un 3% de los pacientes.
Por ello, estos pacientes necesitan un seguimiento estrecho por parte del Servicio de Nutrición y Dietética para compensar la falta de absorción de determinados nutrientes y por todas aquellas disciplinas implicadas en esta patología cada vez más prevalente en nuestra sociedad. Robert Kushner et al. 8; Thomas N Scioscia et al 9.
Tabla 3
Figura 1
Figura 2
El número de pacientes con obesidad mórbida refractaria a tratamiento conservador seguirá sufriendo un incremento exponencial.
· El tratamiento debe ser multidisciplinario y es imprescindible el control por el Servicio de Dietética y Nutrición de los déficit alimenticios yatrogénicos.
· El seguimiento de estos pacientes seguirá aportando nuevos datos referentes a las alteraciones endocrino-metabólicas y a los sistemas que el organismo pone en marcha para equilibrar dichas alteraciones.
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Mayo Clinic Proceedings; Rochester; Jul 2000; Harvey J Sugerman;
Volumen:75;Número:7;Página inicial:669;
2. Functional status and emotional well-being, dietary intake, and physical activity of severely obese subjects
American Dietetic Association. Journal of the American Dietetic Association;
Chicago; Jan 2000; Maria Matthews;Richards;Ted D Adams;Steven C Hunt;
Volumen:100;Número:1;Página inicial:67-75;
3. Weighty perspectives: Contemporary challenges in obesity and eating disorders
The American Journal of Psychiatry; Washington; Jun 2000; Joel
Yager; Volumen:157; Número:6; Página inicial:851;
4. Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. AORN Journal [NLM - MEDLINE]; Oct 2002; Barrow CJ;
Volumen:76;Número:4;Página inicial:593-604; quiz 606-8;Tipo de
documento:Journal Article;Tipo de fuente: ; PERIODICAL;
5. Effect of weight loss on the ECG of normotensive morbidly obese patients
Chest; Chicago; Feb 2001; Martin A Alpert;Boyd E Terry;Charles R Hamm;T Michael Fan;et al;
Volumen:119;Número:2;Página inicial:507;
6. Sleep disturbance and obesity: Changes following surgically induced weight loss
Archives of Internal Medicine; Chicago; Jan 8, 2001; John B Dixon;Linda M Schachter;Paul E O'Brien;
Volumen:161;Número:1;Página inicial:102;
7. Update: Surgery for the the Morbidly Obest Patient. The Field of Extreme Obesity Including
Laparoscopy and Allied Care Canadian Journal of Surgery; Ottawa; Apr 2001; Simon Biron;
Título extranjero: Journal canadien de chirurgie;Volumen:44;Número:2;Página inicial:140;
8. Managing the obese patient after variatric surgery: A case report of severe malnutrition and
review of the literature JPEN, Journal of Parenteral and Enteral Nutrition; Silver Spring; Mar/Apr
2000; Robert Kushner; Volumen:24;Número:2;Página inicial:126;
9. Anorexia nervosa in a 38-year-old woman 2 years after gastric bypass surgery
Psychosomatics; Washington; Jan/Feb 1999; Thomas N Scioscia;Cynthia M Bulik;James
Levenson;Donald F Kirby; Volumen:40;Número:1;Página inicial:86;
10. Reduced length of stay by implementation of a clinical pathway for bariatric surgery in an
academic health care center The American Surgeon; Atlanta; Dec 2001; Sergio Huerta;David
Heber;Mark P Sawicki;Carson D Liu;et al; Volumen:67;Número:12;Página inicial:1128-1135;
11. Obesity surgery--another unmet need British Medical Journal; London; Sep 2, 2000; John Baxter;
Subtítulo:BMJ;Edición:International edition;Volumen:321;Número:7260;Página
inicial:523-524;ISSN:09598146
12. Prospective evaluation of Roux-en-Y gastric bypass as primary operation for medically
complicated obesity Mayo Clinic Proceedings; Rochester; Jul 2000; Bruno M Balsiger;Frank P
Kennedy;Haitham S Abu-Lebdeh;Maria Collazo-Clavell;et al;
Volumen:75;Número:7;Página inicial:673;
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