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Resumen de artículos y libros

Autores:

Dra. A. Trujillo Barbadillo:
Residente (M.I.R.) 5º año Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital General Universitario "Gregorio Marañón", Madrid, España.
Experto Universitario en Cirugía Mínimamente Invasiva.
Médico Expedición "Ruta Quetzal".

Dr. A. Camacho Aroca :
Cirujano Urgencias "Fundación Hospital Alcorcón", Madrid, España.
Máster Universitario Derecho Sanitario (Universidad Complutense, Madrid).
Máster en Gestión y Organización de Instituciones Sanitarias (Instituto de Empresa, Madrid).
Experto Universitario en Cirugía Mínimamente Invasiva.

Dr. L. E. Bernardos García :
Cirujano Adjunto Servicio de Cirugía General y Digestiva II, Hospital General universitario "Gregorio Marañón", Madrid, España.
Experto Universitario en Cirugía Mínimamente Invasiva.

Dr. A. Camacho Lozano :
Jefe de Servicio Cirugía General Y Aparato Digestivo Hospital General Universitario "Gregorio Marañón", Madrid, España.

Correo electrónico : alf_camar@yahoo.es

• Introducción
• Objetivos
• Material y métodos
• Caso clínico "modelo"
• Resultados
• Tratamiento
• Evolución
• Conclusiones
• Bibliografía

Introducción

La fístula enterovesical es una complicación no infrecuente en nuestro medio hospitalario. La causa más frecuente es como secuela de un episodio de diverticulitis aguda no complicada en el momento de su instauración, aunque con la consecuencia mencionada a medio-largo plazo taras dicho episodio.
Presentamos una revisión de 35 casos de pacientes con fístula enterovesical con el objetivo de ofrecer el estado actual de dicha patología y establecer el mejor protocolo posible de actuación en base a estos casos de nuestro Servicio de Cirugía.
La presentación de esta revisión la hemos realizado estableciendo un caso "modelo" o típico de las fístulas enterovesicales estudiadas, ya que tanto los antecedentes y la causa de dicha fístula enterovesical, como la clínica de presentación, son similares en cada uno de los 35 casos estudiados.

Objetivos

• Establecer un caso "modelo" de paciente con fístula enterovesical.
• Protocolizar la actuación médica desde el momento en que el paciente llega a nuestra consulta por primera vez.
• Estudio de actuación terapéutica en base a los 35 casos estudiados.

Material y métodos

La revisión ha sido realizada gracias al Archivo de Historias Clínicas de nuestro Hospital. Hemos encontrado 35 casos en los últimos 5 años, aunque la codificación del diagnóstico como "fístula enterovesical" no es común, siendo registrados con otros diagnósticos considerando la fístula como consecuencia y no como diagnóstico principal. Con esto queremos decir que hay más casos que los 35 estudiados en estos 5 años.
Como hemos mencionado anteriormente, presentamos esta revisión como un caso o paciente "modelo" o "típico", al ser el cuadro clínico similar en todos ellos.

Caso clínico "modelo"

Como paciente "ideal" hemos escogido el caso de una mujer de 65 años diagnosticada de diverticulosis y con episodios repetidos de diverticulitis aguda no complicada. El diagnóstico se realizó por Tomografía Axial Computerizada. 

La paciente requirió ingreso hospitalario en, al menos 2 ocasiones en los últimos 2 años para tratamiento antibiótico intravenoso. En el último ingreso, la paciente acude a urgencias refiriendo expulsión de material fecaloideo y burbujas de gas con la micción. En reiteradas ocasiones ha sufrido infecciones de orina con síndrome miccional claro. 

En los casos más avanzados, la expulsión de heces se hacía a través de la vagina también. Por regla general, es por lo que acuden a la urgencia, ya que la salida de burbujas de aire con la orina, parece no ser un claro motivo de preocupación.

Resultados

EDAD : 69 ± 5 años.

SEXO : En nuestra serie es más frecuente en mujeres ( 65% ).

Clínica

Prácticamente el 100 % de los pacientes estudiados presentaron expulsión de material fecaloideo por vía vaginal en mayor o menor medida en el caso de las mujeres y expulsión de gas por uretra aisladamente o junto con la micción en el caso de los hombres. En el 100% de los casos se encontró como antecedente infección urinaria y síndrome miccional.
El 85 % de los pacientes había sufrido un cuadro de diverticulitis aguda en los dos años anteriores al episodio de fístula enterovesical.


Diagnóstico

En nuestra serie el método diagnóstico de elección fue el TAC. El enema opaco demuestra la fuga de contraste radiológico hacia vejiga y/o vagina, aunque con menor especificidad que el TAC.

La fístula más frecuentemente observada es colovesical a nivel de sigma.

En la imagen 1 observamos el paso de contraste hacia vejiga al realizar un enema opaco en uno de los pacientes del revisión, confirmando así dicha fístula. En este caso se demostró quirúrgicamente la fístula colovesical a nivel de sigma. Además puede verse con claridad el grado de diverticulosis sigmoidea del paciente.

Imagen 1 : 
Enema Opaco donde se evidencia el paso de contraste de colon (sigma) a vejiga.(Clic sobre la imagen para abrir en nueva ventana)

Imagen 2 : 
TAC donde se observan múltiples divertículos en sigma y un gran componente inflamatorio entre vejiga y sigma en paciente con fístula colovesical .

Tratamiento

Antes de la intervención quirúrgica y llegados al diagnóstico del tipo de fístula por prueba de imagen, se prepara el colon del paciente con solución evacuante y antibioterapia oral e intravenosa.
Presentamos los procedimientos llevados a cabo en la serie revisada (no incluimos la reparación del fondo vaginal).

Sigmoidectomía + cistectomía parcial + anastomosis primaria : .....19 (55%)

Sigmoidectomía + cistectomía parcial + colostomía : ........................7 (20%)

Resección de intestino delgado + cistectomía parcial : .....................7 (20%)

Resección de intestino delgado + cistectomía parcial + ileostomía : 2 (5%)

Evolución

Respecto a la evolución, los pacientes son dados de alta con sonda vesical durante 3 semanas, siendo retirada posteriormente por su urólogo. Las complicaciones inmediatas de la cirugía es principalmente la infección de herida. En nuestra serie hemos tenido un 15% de infecciones de herida, dato similar en las patologías quirúrgicas con componente inflamatorio de nuestro Servicio. No hemos tenido de momento ninguna recidiva de fístula entero vesical o enterovaginal.

Conclusiones

• La cirugía de la diverticulosis debe valorarse a partir de un segundo episodio de diverticulitis aguda para evitar complicaciones de la misma, especialmente la fístula enterovesical.
• El tratamiento quirúrgico en caso de fístula establecida no tiene que ser obligatoriamente en un tiempo, en ocasiones, la colostomía o ileostomía temporal es la mejor opción terapéutica.

Bibliografía

1. Larsson C, Carlsson P. Poppy seed test helps in the difficult diagnosis of vesico-enteric fistula ".
Lakartidningen. 2002 Sep 19;99(38):3703-5. Swedish. No abstract available.
PMID: 12389253 [PubMed - indexed for MEDLINE]

2. Poulin EC, Schlachta CM. Should enteric fistulas from Crohn's disease or diverticulitis be treated laparoscopically or by open surgery? A matched cohort study."
Dis Colon Rectum. 2000 May;43(5):621-6; discussion 626-7.
PMID: 10826421 [PubMed - indexed for MEDLINE]

3. Kawamura YJ, Sugamata Y. Appendico-ileo-vesical fistula."
J Gastroenterol. 1998 Dec;33(6):868-71.
PMID: 9853562 [PubMed - indexed for MEDLINE]

4. Zhukov BN, Fedotov IL. Complicated colonic diverticulosis"
Khirurgiia (Mosk). 1997;(5):10-3. Russian.
PMID: 9297015 [PubMed - indexed for MEDLINE]

5. Wong SK, Ho Yh. Clinical behavior of complicated right-sided and left-sided diverticulosis."
Dis Colon Rectum. 1997 Mar;40(3):344-8.
PMID: 9118752 [PubMed - indexed for MEDLINE]

6. Tomita R, Kurosu Y. Fistula of enteric diverticulum"
Nippon Rinsho. 1994 Dec;Suppl 6:438-9. Review. Japanese. No abstract available.
PMID: 7837523 [PubMed - indexed for MEDLINE]

7. Schauer PR, Ramos R. Virulent diverticular disease in young obese men."
Am J Surg. 1992 Nov;164(5):443-6; discussion 446-8.
PMID: 1443367 [PubMed - indexed for MEDLINE]

8. Huettner PC, Finkler. Colouterine fistula complicating diverticulitis: charcoal challenge test aids in diagnosis."
Obstet Gynecol. 1992 Sep;80(3 Pt 2):550-2.
PMID: 1365699 [PubMed - indexed for MEDLINE]

9. Pontari MA, Mc Millen MA. Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae."
Am Surg. 1992 Apr;58(4):258-63.
PMID: 1586086 [PubMed - indexed for MEDLINE]

10. Karamchandani MC. Vesicoenteric fistulas."
Am J Surg. 1984 May;147(5):681-3.
PMID: 6721047 [PubMed - indexed for MEDLINE]

11. Griffa B, Campagnoli P. Fistulas complicating diverticular disease of the colon"
Minerva Chir. 1980 Sep 30;35(18):1393-400. Italian.
PMID: 7231727 [PubMed - indexed for MEDLINE]

12. Fang JF, Chen RJ. Aggressive resection is indicated for cecal diverticulitis."
Am J Surg. 2003 Feb;185(2):135-40.
PMID: 12559443 [PubMed - in process]

13. Krolak C. Radiological interventions in inflammatory bowel disease"
Radiologe. 2003 Jan;43(1):59-65. German.
PMID: 12552376 [PubMed - in process]

14. Rotert H, Noldge G. The value of CT for the diagnosis of acute diverticulitis"
Radiologe. 2003 Jan;43(1):51-8. German.
PMID: 12552375 [PubMed - in process]

15. Tasaki M, Tsutsui Y. A case of gas gangrene caused by colon diverticulitis with perforation into the retroperitoneal space".
Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 2002 Nov;93(7):758-61. Japanese.
PMID: 12494521 [PubMed - indexed for MEDLINE]

16. Franzen D, Gurtler T. Multiply recurrent perforated jejunal diverticulitis".
Chirurg. 2002 Dec;73(12):1218-20. German.
PMID: 12491052 [PubMed - in process]

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