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Autores:
Dra. A. Trujillo Barbadillo:
Residente (M.I.R.) 5º año Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital General Universitario "Gregorio Marañón", Madrid, España.
Experto Universitario en Cirugía Mínimamente Invasiva.
Médico Expedición "Ruta Quetzal".
Dr. A. Camacho Aroca :
Cirujano Urgencias "Fundación Hospital Alcorcón", Madrid, España.
Máster Universitario Derecho Sanitario (Universidad Complutense, Madrid).
Máster en Gestión y Organización de Instituciones Sanitarias (Instituto de Empresa, Madrid).
Experto Universitario en Cirugía Mínimamente Invasiva.
Dr. L.E. Bernardos García :
Cirujano Adjunto Cirugía General y Digestiva II Hospital General Universitario "Gregorio Marañón", Madrid, España.
Experto Universitario en Cirugía Mínimamente Invasiva.
Dr. A. Camacho Lozano :
Jefe de Servicio Cirugía General Y Aparato Digestivo Hospital General Universitario "Gregorio Marañón", Madrid, España.
Correo electrónico : alf_camar@yahoo.es
La importancia del estudio de la resecabilidad y estadificación de los tumores de la unión gastroesofágica radica en la posibilidad de ofrecer mayor calidad asistencial al evitar,en lo posible, un procedimiento agresivo como es la laparotomía.
La recuperación del paciente con un procedimiento poco agresivo es vital en este tipo de tumores ya que la respuesta a tratamiento adyuvante es más satisfactoria.
La ecoendoscopia con sonda tradicional o con las nuevas sondas de menor diámetro es un procedimiento poco invasivo que ofrece una alta sensibilidad en la estadificación de este tipo de tumores. La ecolaparoscopia es un procedimiento seguro con baja morbilidad y nula mortalidad en las series revisadas y que ofrece la posibilidad de toma de biopsia ganglionar.
La combinación de la ecoendoscopia y la laparoscopia diagnóstica evita un 25-30% de laparotomías en pacientes con tumores de la unión gastroesofágica y definen con alta sensibilidad el estadío tumoral con mejor respuesta del paciente al tratamiento adyuvante al ser técnicas poco agresivas. La ecoendoscopia combinada o no con la laparoscopia diagnóstica han demostrado un valor diagnóstico muy superior en las series revisadas que los métodos diagnósticos habituales como es el TAC.
Palabras Clave : Ecoendoscopia, Ecolaparoscopia, Tumores de la unión gastroesofágica.
The importance of study of the resecability and stadification of gastroesophageal tumors resides in the possibility to offer bigger quality assistance in order to avoid, as better as possible, an aggressive procedure like is the laparotomy. The patient recovery with a not very aggressive procedure is vital in this type of tumors since the answer to adjuvant treatment is more satisfactory.
The echoendoscopy with traditional probe or with new smaller diameter probes is a not very invasive procedure and offers a high stadification sensibility in this type of tumors. The echolaparoscopy is a sure procedure with low morbility and null mortality in the reviewed series and offers the possibility of taking of ganglionar biopsy. The combination ehcoendoscopy - diagnostic laparoscopy avoids 25-30% of diagnostic laparotomy in gastroesophageal union tumors and define with high sensibility the tumoral stadification with a better patient answer to the adjuvant treatment since they are not very aggressive technicals.
The combination echoendoscopia with or without diagnostic laparoscopy have demonstrated a very superior diagnostical value in the reviewed series from habitual diagnostical methods as ACT (Axial Computed Tomography).
Key words : Echoendoscopy, Echolaparoscopy, gastroesophagical union tumors.
Demostrar en base a las series revisadas la utilidad diagnóstica y de estadificación de la ecoendoscopia y ecolaparoscopia en los tumores de la unión gastroesofágica.
2. Ofrecer una mayor calidad asistencial al evitar en un porcentaje elevado un procedimiento agresivo como es la laparotomía y tomar como alternativa la
ecoendoscopía y/o ecolaparoscopia que no requieren recuperación por parte del paciente, con una mejor respuesta al tratamiento adyuvante.
3. Estudiar la posibilidad de introducir en los protocolos de estadificación del cáncer esofagogástrico la ecolaparoscopia con biopsia ganglionar como estudio de rutina.
Epidemiología : El cáncer esofágico representa el 6% de las neoplasias gastrointestinales y el 1% de todos los cánceres (8º más frecuente en el mundo) Pitman et al.[1]. El 1,5% de nuevos cánceres son esofágicos y representan el 2% de muertes por cáncer. James D Luketich et al. [2]. En 1999 se registraron 12.500 casos nuevos sólo en USA ( hombres: 9400; mujeres: 3100) y murieron por esta causa 12200. Pitman et al.[1]. La supervivencia media oscila según las series de un 5%a un 10 % a los 5 años.
Histológicamente el adenocarcinoma representa más del 50% de los tumores de esófago y su incidencia es la que está sufriendo un mayor incremento anual de todos los tumores con un 4-10% anual. Pitman et al.[1]. Es más frecuente en áreas urbanas, de mediana a edad tardía, caucásicos y es 2.7 veces más frecuente en hombres. Pitman et al.[1].
En determinadas series se hace distinción epidemiológica por un lado entre Barrett (adenocarcinoma esofágico) más frecuente en blancos, más reflujo gastroesofágico, menos Helicobácter Pylori , menos gastritis y su incidencia es la que está aumentando en jóvenes y por otro lado metaplasia intestinal (adenocarcinoma de cardias), con igual incidencia en blancos y en negros, edad avanzada, menos reflujo, más gastritis, más Helicobácter Pylori y con incidencia estable. H.B. El-Serag et al.[3].
En cuanto a los factores de riesgo, el reflujo gastroesofágico es el factor más importante. Los pacientes con pirosis al menos 1 vez por semana tienen 8 veces más riesgo de sufrir una neoplasia esofágica. El reflujo nocturno aumenta el riesgo hasta 11 veces más que una persona sin reflujo nocturno. En USA se han contabilizado al menos 700.000 casos de reflujo sintomático. El 10-20% de pacientes con reflujo tienen un Barrett. El Barrett aumenta el riesgo de adenocarcinoma de 30 a 150 veces. 10% de Barrett desarrollan adenocarcinoma esofágico. Pitman et al.[1].
Otros factores de riesgo estudiados pero no demostrados son el ácido sulfúrico, carbón, virus papiloma humano, y los estrógenos, estos últimos como protectores del cáncer esofágico. Roger N Maric et al.[4].
El síntoma más frecuente de los tumores esofágicos es la disfagia. Según las series revisadas de un 45 a un 55% son asintomáticos con enfermedad temprana. El tiempo transcurrido hasta la primera consulta con un médico es de media 3,1 meses. Pitman et al.[1].
En el momento del diagnóstico 20-36% son estadios avanzados. Catalano et al.[5]. Con los estudios habituales un 10-40% de metástasis no se detectan hasta realizar la laparotomía. Jose M Velasco et al.[6].
En cuanto al valor diagnóstico de la ecoendoscopia, la estadificación de T del TNM por ecoencoscopia tiene una sensibilidad dependiendo de las series de un 70 ± 8 % y un 87 ± 5 (con p=0.008) en diferenciar T1-T2 de T3-T4. Nesje et al.[7]. El 25% de los tumores en el momento del diagnóstico son estadíos III-IV, estenosantes, y de éstos, el 80 ± 5% de los tumores son T3. Catalano et al.[5].
En varias de las series revisadas se encuentran estudios con tumores esofágicos estenosantes en los que previamente se hace dilatación endoscópica y a continuación se introduce el ecoendoscopio. En esta opción, el rendimiento para estadiar T de la
ecoendoscopía tras dilatación es de 46% sensibilidad si pasa con dificultad el ecoendoscopio, 92% si pasa sin dificultad y 82% si no pasa.
La baja sensibilidad si pasa con mucha dificultad se piensa que es debido a que al haber un íntimo contacto entre las superficies del ecoendoscopio y la pared esofágica, prácticamente desaparece el medio acuoso y fluido necesario para una correcta transmisión de la señal ecográfica.
Para la estadificación de N del TNM, exponemos a continuación una tabla que resume los datos de diferentes series revisadas. Basándonos en la sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de las adenopatías del tronco celíaco, comparamos las pruebas diagnósticas habituales en nuestro país (TAC-Estadio quirúrgico) con las técnicas endoscópicas y combinación con laparoscopia.
El mayor rendimiento en cuanto a sensibilidad y especificidad es por laparoscopia-biopsia con un 94 ±3 % y 97 ±3 respectivamente. Por regla general, se realiza laparoscopia diagnóstica posteriormente a la
ecoendoscopía y sólo en pacientes en los que ha sido negativa la biopsia ecoendoscópica. Cabe destacar la baja sensibilidad del TAC (10 ±8%) para diagnóstico de N en este tipo de tumores. Reed et al.[8]. J Davies et al.[9].
Tabla 1
La técnica de ecoendoscopía-biopsia es especialmente útil para el diagnóstico de leiomioma gástrico, con alta sensibilidad y especificidad y con ninguna complicación hasta el momento. Buda et al.[10 ].
Actualmente se realiza un estudio multicéntrico laparoscopia-toracoscopía en neoplasias de la unión gastroesofágica. Buenaventura et al.[11 ].
En cuanto al diagnóstico de M del TNM los estudios con laparoscopia diagnóstica muestran una sensibilidad de 80 ± 5% frente a un 40 ± 5% con los estudios habituales. Además, puede realizarse ecolaparoscopia que aumenta todavía más la sensibilidad de la misma, principalmente en tumores pancreáticos y de vías biliares que no tratamos en esta revisión pero que se mencionan en las referencias estudiadas. En un 90 ± 5 % la laparoscopia diagnostica inoperabilidad.
José M Velasco et al.[6 ].
La laparoscopía diagnóstica evita la laparotomía exploradora en 5-10% de tumores esófago inferior y 25-30% en tumores de la unión gastroesofágica con una sensibilidad del 70%. Van-Dijkum et al.[12 ].
La parte negativa de la laparoscopia diagnóstica es la existencia de zonas "ocultas" al laparoscopio como puede ser las caras posterior y diafragmática hepáticas, retroperitoneo así como otras zonas no accesibles. Roger N Maric et al.[4 ].
Por otra parte, la ecoendoscopía no es útil para evaluar la respuesta al tratamiento adyubante (quimioterapia y/o radioterapia) ya que no puede diferenciar lo que es tumor de lo que es respuesta inflamatoria a dicho tratamiento. Shilum David Li et al.[13 ].
Futuro próximo: Los estudios más recientes confirman el PET (Tomografía por Emisión de Positrones) como la prueba más fiable para la detección de recidiva tumoral. Sanjiv s Gambhir et al.[14 ].
La RT-PCR detecta mRNA específico del CEA (antígeno carcinoembrionario) y es muy útil para la detección de adenopatías. James D Luketich et al.[2 ].
La CITOMETRIA detecta alteraciones en el DNA y en series de pacientes con esófago de Barrett en cuyas biopsias se detectaron aneuploidías, desarrollaron posteriormente un cáncer esofágico sobre el Barrett a diferencia de los que no tenían alteraciones en el DNA. James D Luketich et al.[2 ].
Por último, se está estudiando la relación entre el grado de angiogénesis de la biopsia tumoral, ganglios positivos y supervivencia. A mayor angiogénesis, mayor nº de ganglios positivos y menor supervivencia. Keith W Millikan et al.[15].
De las series revisadas se deduce que la ecolaparoscopia con posibilidad de toma de biopsia ganglionar reduce el número de laparotomías diagnósticas en un 20-30% en los tumores de la unión esofagogástrica con una sensibilidad del 70%. Si se combina la
ecoendoscopía con la ecolaparoscopia el porcentaje es mayor ofreciendo mayor calidad asistencial y una mejor respuesta al tratamiento adyuvante con un menor coste asistencial al evitar la laparotomía exploradora beneficiando al paciente desde todos los puntos de vista.
Al ser procedimientos con muy baja morbilidad, el beneficio de esta opción diagnóstica frente a la laparotomía exploradora es mayor. Sin embargo, no son procedimientos útiles en el momento actual para el estudio del tumor tras tratamiento adyuvante.
Debería considerarse la ecolaparoscopia con biopsia ganglionar como estudio diagnóstico y de extensión de una manera protocolizada en los tumores de la unión esofagogástrica.
- El adenocarcinoma esofágico tiene la incidencia que más rápidamente está aumentando de todos los tumores con un 4-10% de crecimiento anual principalmente en jóvenes y está relacionado principalmente con el reflujo gastroesofágico sintomático, que produce esófago de Barrett en un 10-20% y a su vez, 10% de Barrett desarrollan adenocarcinoma.
- La ecoendoscopía - biopsia asociada o no a laparoscopia diagnóstica con biopsia, es el método más sensible para la estadificación de los tumores de la unión gastroesofágica. Tiene mayor valor diagnóstico que el TAC y evita laparotomías exploradoras.
- No es útil para evaluar respuesta a tratamiento adyubante.
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