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Autores:
Dra. A. Trujillo Barbadillo:
Residente (M.I.R.) 5º año Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital General Universitario "Gregorio Marañón", Madrid, España.
Experto Universitario en Cirugía Mínimamente Invasiva.
Médico Expedición "Ruta Quetzal".
Dr. A. Camacho Aroca :
Cirujano Urgencias "Fundación Hospital Alcorcón", Madrid, España.
Máster Universitario Derecho Sanitario (Universidad Complutense, Madrid).
Máster en Gestión y Organización de Instituciones Sanitarias (Instituto de Empresa, Madrid).
Experto Universitario en Cirugía Mínimamente Invasiva.
Dr. L.E. Bernardos García :
Cirujano Adjunto Cirugía General y Digestiva II Hospital General Universitario "Gregorio Marañón", Madrid, España.
Experto Universitario en Cirugía Mínimamente Invasiva.
Dr. A. Camacho Lozano :
Jefe de Servicio Cirugía General Y Aparato Digestivo Hospital General Universitario "Gregorio Marañón", Madrid, España.
Correo electrónico : alf_camar@yahoo.es
El hiperparatiroidismo primario es una de las patologías en las que el diagnóstico precoz evita un gran número de complicaciones a medio y largo plazo ocasionadas por la alteración en el metabolismo del Calcio. El diagnóstico es relativamente sencillo, inicialmente guiados por la clínica, siendo la nefrolitiasis el síntoma más frecuente encontrado en nuestra serie, y posteriormente completado el estudio con métodos analíticos y de localización del adenoma o de la hiperplasia glandular.
Hemos revisado 100 pacientes de nuestro Servicio con la intención de encontrar aquellos factores que indican la necesidad de administración de calcio a los pacientes tras ser sometidos a intervención quirúrgica por hiperparatiroidismo primario. Hemos estudiado los antecedentes patológicos , datos analíticos, resultado de las pruebas de imagen y el resultado de la Patología de cada uno de ellos.
Con ello pretendemos establecer los pacientes susceptibles de Cirugía Mayor Ambulatoria y los que requerirán cirugía con ingreso.
Palabras clave : hiperparatiroidismo primario, cirugía mayor ambulatoria, Gestión hospitalaria.
The primary hyperparathyroidism is one of the pathologies in those that the precocious diagnosis avoids a great number of complications to half and long term caused by the alteration in the Calcium metabolism.
Diagnosis is relatively simple, initially guided by the clinic, being the nephrolithiasis the most frequent symptom found in our series, and later on completed the study with analytic methods and give localization of the adenoma or glandular hyperplasia.
We have reviewed 100 patients from our Surgical Department in order to find those factors that indicate the patients calcium requirements after being subjected to surgical intervention for primary hyperparathyroidism. We have studied the pathological records, analytic data, result from image test and the Pathology of each one of them. With we seek to settle down the susceptible patients to Ambulatory Surgery and those that will require surgery with entrance.
Key-words: primary hyperparathyroidism, ambulatory surgery, Hospital Administration.
Las alteraciones en el metabolismo del Calcio producen una serie de alteraciones a todos los niveles del organismo que con una actuación relativamente sencilla, pueden evitarse o al menos detener su progresión. La calidad de vida de aquellos pacientes intervenidos por esta causa mejora notablemente y de manera prácticamente inmediata. David G Sheldon et al. [1]. Ann E Kearns et al. [2].
Hasta el momento actual, el hiperparatiroidismo primario se trata de una patología en la que el paciente se mantiene ingresado en el postoperatorio de 3 a 5 días para control de la calcemia.
Por los demás el paciente hace vida normal. Revisamos una serie de 100 pacientes intervenidos con doble intención. La primera como estudio y actualización de dicha patología para conocer el "perfil" de antecedentes, clínica más habitual y datos analíticos del paciente con hiperparatiroidismo primario, y por otra, la posibilidad de tratar a este tipo de pacientes de forma ambulatoria con mínima estancia hospitalaria.
Para realizar este estudio, hemos recurrido al Archivo Central de Historias Clínicas de nuestro hospital y de manera aleatoria hemos escogido 100 pacientes intervenidos por hiperparatiroidismo primario en los últimos 6 años.
1) Antecedentes Patológicos
La edad media en nuestra serie es de 62 años. El 90% de los pacientes se encontraron en el rango 62 ± 6 años. La primera consulta médica de gran parte de los pacientes fue tras un ingreso en urgencias del hospital siendo diagnosticados de cólico nefrítico y remitidos a su Centro de Salud o al especialista para estudio de la litiasis renal. En nuestra serie un 43% de los pacientes debutó con nefrolitiasis. Como segundo antecedente de interés destaca la presencia de ulcus gastroduodenal, ya sea en tratamiento activo o pacientes intervenidos por ulcus perforado o sangrante. De los pacientes estudiados un 23% tenían este antecedente y casi un 25% tenían epigastralgia sin haber sido estudiada por endoscopia en tratamiento ocasional con antiácidos o inhibidores de la bomba de protones. Por último, los dolores óseos generalizados están presentes en 15% de los pacientes de la serie estudiada.
2) Datos analíticos
En cuanto a los estudios analíticos, destacamos 3 parámetros fundamentales que tras nuestro estudio demuestran la existencia de una relación directa entre cifras elevadas de los mismos por encima de unos valores que mencionaremos a continuación y la necesidad de tratamiento con calcio tras la cirugía (hipocalcemia clínica).
Tras la cirugía se produce una hipocalcemia. Habitualmente sólo administramos calcio si el signo de Trousseau es positivo o si el paciente sufre espasmo carpopedal espontáneo. En el resto de hipocalcemias se mantienen controles analíticos cada 12 horas y control de Trousseau cada 8 horas.
Si el signo de Trousseau es negativo a pesar de una hipocalcemia analítica y el paciente no refiere parestesias, no se administra calcio.
Los valores con los que previamente vamos a establecer con un alto grado de certeza la necesidad de administración de calcio son los que mencionamos a continuación :
a) Calcemia antes de la intervención quirúrgica: en nuestra serie la calcemia media prequirúrgica ha sido de 11,11±0,5 mg/dl.
b) PTH media prequirúrgica: siendo de 176,48± pg/dl en la serie.
c) Fosfatasa Alcalina > 300 en el 50% de los pacientes.
Cifras de Calcemia >11,13mg/dl , PTH > 180pg/dl y Fosfatasa Alcalina > 300 demuestran alta probabilidad de hipocalcemia clínica postoperatoria y la necesidad de administración de Calcio.
De los tres parámetros es la Fosfatasa Alcalina >300, la que indica con más fiabilidad esta necesidad de calcio en el postoperatorio debido a su relación directa con el recambio metabólico cálcico.
En los pacientes en los que se les administra Calcio intravenoso por hipocalcemia clínica, al alta se mantiene tratamiento con Calcio oral y vitamina D y control ambulatorio, con analíticas periódicas y disminuyendo el aporte suplementario a medida que las cifras de calcemia se normalizan.
3) Diagnóstico de localización. Pruebas de imagen.
Es de gran interés para el cirujano la localización y diagnóstico por imagen de las alteraciones de las glándulas paratiroides. Puede diferenciar la existencia de un adenoma o si por el contrario se trata de una hiperplasia con afectación de todas las paratiroides. Bridget N Fahy et al. [3].
Habitualmente tras una buena anamnesis, exploración y comprobación analítica del diagnóstico, se realiza una ecografía cervical para exploración tanto de las glándulas paratiroides como de la glándula tiroides. En nuestra serie un 50% de las ecografías realizadas fue positiva localizando el adenoma.
Sin embargo, la prueba más fiable es la gammagrafía con sestamibi. Norton KS et al. [4]. En nuestra serie en un 80% de los pacientes fue localizado el adenoma paratiroideo, 10% se informó como hiperplasia y en un 10% no fue concluyente. Robert J Parel et al. [5]. Como dato curioso la localización más frecuente del adenoma paratiroideo en nuestra serie fue la paratiroides inferior derecha, localizada en dicho lugar en un 33% de los pacientes.
En nuestro Servicio de Cirugía habitualmente se tiende a explorar las cuatro glándulas paratiroideas aunque en un primer momento se encuentre la patológica en caso de adenoma. Ashutosh Kacker et al. [6]. Se realiza estudio anatomopatológico intraoperatorio para confirmación del mismo y se determina la PTH intraoperatoria. Johan Westerdahl et al. [7]. David L Mandell et al. [8]. Glen L Hortin et al. [9].
Iniciamos un estudio con adenoma paratiroideo usando la sonda radiodirigida, pero no aportó ventajas respecto a la técnica habitual. William B Inabnet et al. [10]. En caso de hiperplasia se realizan técnicas de "reducción de masa" paratiroidea con implantación de fragmentos glandulares en miembro superior.
4) Anatomía Patológica.
De los resultados obtenidos en la Anatomía Patológica en nuestra serie, el adenoma paratiroideo afectó al 85% de los pacientes. El peso medio del mismo fue de 912,28 ± 60 mg. El peso del adenoma es otro de los parámetros que predicen la necesidad de Calcio en el postoperatorio por hipocalcemia clínica. A mayor peso, mayor probabilidad de la misma.
En nuestra serie la hiperplasia se encontró en un 15% de los pacientes. Un 85% de requirió aporte cálcico en el postoperatorio.
En la Tabla 1 se recogen todos los datos aquí referidos y encontrados en nuestra serie.
La finalidad de nuestro estudio es doble.
Por una parte pretende conocer el perfil de este tipo de pacientes, actuar desde la primera consulta, en una palabra, protocolizar nuestro modo de actuación para evitar que la enfermedad progrese sin ser diagnosticada a tiempo. Por otra parte, pretende agilizar la estancia del paciente en el hospital en base a la probabilidad de la necesidad de calcio en el postoperatorio.
En determinados Centros, a todo paciente que es intervenido de adenoma o hiperplasia paratiroidea es dado de alta en menos de 24 horas y sistemáticamente inicia tratamiento con Calcio oral y vitamina D desde el momento que el paciente inicia tolerancia.
A nuestro juicio esto no debiera ser así y, por lo tanto, una opción adecuada debe ser la observación intrahospitalaria de aquellos pacientes con alta probabilidad de sufrir una hipocalcemia clínica cuyos parámetros hemos mencionado anteriormente y observación domiciliaria de aquellos en los que esta posibilidad es menor.
Para ello sería necesario control desde el Centro de Salud analítico y control de la positividad o no del signo de Trousseau.
Creemos que la opción de Cirugía Mayor Ambulatoria es rentable tanto para el Sistema Social de Salud como para el paciente.
Como comentario final queda citar la constante búsqueda de alternativas de Gestión de los Sistemas de Salud con el fin de disminuir el esfuerzo económico que supone a toda la Sociedad. Este artículo es sólo un ejemplo de
ello.
- Calcemia > 11,13 mg/dl , PTH > 180 pg/dl , Fosfatasa Alcalina > 300 como datos preoperatorios, indican alta probabilidad de hipocalcemia clínica con necesidad de administración de Calcio en el postoperatorio.
- La gammagrafía con sestamibi sigue siendo la prueba diagnóstica electiva de localización y diferenciación adenoma versus hiperplasia. La sonda radiodirigida intraoperatoria no aportó ventajas en nuestra serie.
- La opción de Cirugía Mayor Ambulatoria debe valorarse en pacientes con criterios de baja probabilidad de sufrir hipocalcemia clínica postoperatoria, y el control analítico (Calcio y Calcio iónico) y del signo de Trousseau se realizaría en su domicilio.
1. Surgical treatment of hyperparathyroidism improves health-related quality of life / Comment / Discussion
Archives of Surgery; Chicago; Sep 2002; David G Sheldon;Faye T Lee;Nancy J Neil;John A Ryan Jr; Volumen:137;Número:9;Página inicial:1022;
2. Medical and surgical management of hyperparathyroidism
Mayo Clinic Proceedings; Rochester; Jan 2002; Ann E Kearns;Geoffrey B Thompson; Volumen:77;Número: ; 1;Página inicial:87;
3. Modern parathyroid surgery: A cost-benefit analysis of localizing stragegies / Discussion
Archives of Surgery; Chicago; Aug 2002; Bridget N Fahy;Richard J Bold;Laurel Beckett;Philip D Schneider;et al;
Volumen:137;Número:8;Página inicial:917;
4. The sestamibi scan as a preoperative screening tool.
American Surgeon [NLM - MEDLINE]; Sep 2002; Norton KS;Johnson LW;Griffen FD;Burke J;Kennedy S;Aultman D;Li BD;Zibari G;
Volumen:68;Número:9;Página inicial:812-5;Tipo de documento:Journal Article;Tipo de fuente:PERIODICAL;
5. An analysis of sestamibi-positive versus -negative patients with primary hyperparathyroidism
The American Surgeon; Atlanta; Nov 2001; Robert J Parel;John S Bolton;George M Fuhrman; Volumen:67;Número:11;Página inicial:1101-1104;
6. Unilateral versus bilateral neck exploration in parathyroid surgery: An assessment of 55 cases
Ear, Nose & Throat Journal; New York; Aug 2001; Ashutosh Kacker;Arnold Komisar; Volumen:80;Número:8;Página inicial:530;
7. Measurement of intraoperative parathyroid hormone predicts long-term operative success
Archives of Surgery; Chicago; Feb 2002; Johan Westerdahl;Pia Lindblom;Anders Bergenfelz; Volumen:137;Número:2;Página inicial:186;
8. The influences of intraoperative parathyroid hormone monitoring on the surgical management of hyperparathyroidism
Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery; Chicago; Jul 2001; David L Mandell;Eric M Genden;Jeffrey I Mechanick;Donald A Bergman;et al; Volumen:127;Número:7;Página inicial:821;
9. Intraoperative parathyroid hormone testing: Survey of testing program characteristics
Archives of Pathology & Laboratory Medicine; Northfield; Sep 2002; Glen L Hortin;Alexis B Carter; Volumen:126;Número:9;Página inicial:1045;
10. Radioguidance is not necessary during parathyroidectomy
Archives of Surgery; Chicago; Aug 2002; William B Inabnet;Chun K Kim;Richard S Haber;Richard A Lopchinsky;
Volumen:137;Número:8;Página inicial:967;
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