Autores:
Dra. A. Trujillo Barbadillo:
Residente (M.I.R.) 5º año Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital General Universitario "Gregorio Marañón", Madrid, España.
Experto Universitario en Cirugía Mínimamente Invasiva.
Médico Expedición "Ruta Quetzal".
Dr. A. Camacho Aroca :
Cirujano Urgencias "Fundación Hospital Alcorcón", Madrid, España.
Máster Universitario Derecho Sanitario (Universidad Complutense, Madrid).
Máster en Gestión y Organización de Instituciones Sanitarias (Instituto de Empresa, Madrid).
Experto Universitario en Cirugía Mínimamente Invasiva.
Dr. L.E. Bernardos García :
Cirujano Adjunto Cirugía General y Digestiva II Hospital General Universitario "Gregorio Marañón", Madrid, España.
Experto Universitario en Cirugía Mínimamente Invasiva.
Dr. A. Camacho Lozano :
Jefe de Servicio Cirugía General Y Aparato Digestivo Hospital General Universitario "Gregorio Marañón", Madrid, España.
Correo electrónico : alf_camar@yahoo.es
La controversia entre cirugía abierta y laparoscópica de la colecistitis aguda está todavía presente en nuestro país. La formación quirúrgica en los hospitales requiere una curva de aprendizaje que en el caso de la laparoscopia es prolongado. En muchas ocasiones, la presión asistencial impide el buen desarrollo de esta curva teniendo la misma una evolución intermitente y muy sujeta a factores subjetivos dentro del propio hospital, incluso dentro del propio quirófano. Son pocos los cirujanos en periodo de aprendizaje que pueden llevar a cabo una colecistectomía laparoscópica cuando se presenta una colecistitis aguda en un tiempo aceptable.
Esta publicación no sólo quiere ser una revisión de la literatura respecto a ventajas e inconvenientes de cirugía abierta - laparoscópica, sino que además pretende ser una exposición real de las dificultades que encontramos en la vida diaria de Urgencias en un hospital universitario cuyo fin es la formación de futuros cirujanos.
Presentamos una revisión de la literatura respecto a diferencias en la vía de abordaje y recalcamos el caso de la colecistitis aguda gangrenosa basados en un caso clínico, que a continuación presentamos.
La celulitis a nivel de los trócares en cirugía laparoscópica es una complicación poco frecuente. Las publicaciones sobre dicha complicación son muy escasas y , por lo general, son pacientes con algún tipo de trastorno inmunológico o con una enfermedad de base como la Diabetes. En el caso de presentarse dicha complicación, cabe preguntarnos cuál hubiera sido la evolución del paciente si se hubiera realizado cirugía " abierta " .
Presentamos el caso de un paciente varón de 75 años con antecedentes patológicos de Diabetes Mellitus no insulín dependiente en tratamiento con antidiabéticos orales y con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. No otros antecedentes de interés conocidos. Acudió a urgencias de nuestro hospital por cuadro clínico, analítico y ecográfico de colecistitis aguda alitiásica sin signos de perforación ni abscesos perivesiculares.
El paciente fue intervenido por vía laparoscópica encontrando una vesícula distendida y con gran reacción inflamatoria como era de esperar. Se vacía la vesícula previamente extrayendo bilis espesa muy purulenta. A las 12 horas de la intervención estando el paciente en planta, presenta una exploración abdominal muy dolorosa y con signos de irritación peritoneal que se atribuyen al neumoperitoneo y a postcirugía.
Parece palparse hematoma a nivel de uno de los trócares del nº5 subcostales. Afebril, analíticamente presenta elevación de urea y creatinina con leucocitosis menor que con la previa a cirugía. A las 48 horas de la intervención el paciente se encuentra con mal estado general, exploración abdominal muy dolorosa y analíticamante empeoramiento progresivo de la función renal con creatinina de 5. TAC sin hallazgos. Se decide reintervención con laparoscopio. Interior de abdomen rigurosamente sin hallazgos que justifiquen dicho cuadro.
Al introducir uno de los trócares del nº5 subcostales, se observa salida de material purulento que parece provenir de fascia muscular-tejido celular subcutáneo. Se procede al desbridamiento de dicho tejido encontrando afectación del tejido celular subcutáneo en todo el hemiabdomen derecho a partir de la entrada de los trócares de dicho lado. Se realizan, además, dos contraincisiones para la "puesta a plano" de todo el tejido afectado. En los cultivos de bilis se aisla Aeromona.
En la imagen se observan las contraincisiones realizadas en el lugar de los trócares de laparoscopia.
El paciente evoluciona favorablemente con curas de las incisiones quirúrgicas y
antibioticoterapia específica para el germen encontrado, subiendo desde la Unidad de Cuidados Críticos a la planta de Cirugía y siendo dado de alta con curas ambulatorias.
En la siguiente tabla mostramos los resultados obtenidos en nuestro Hospital incluido en las revisiones aportadas por la bibliografía reciente.
- La colecistectomía laparoscópica ofrece ventajas respecto a cirugía abierta en colecistitis aguda de pocas horas de evolución (no gangrenada).
- En colecistitis gangrenosa la vía abierta ofrece más ventajas que laparoscopia.
- La curva de aprendizaje de laparoscopia es vital en este tipo de patología como lo es en cualquier problema en un Servicio de Urgencias.
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Archives of Surgery; Chicago; Jul 1999; Clark A Davis;Jeffrey Landercasper;Lincoln H Gundersen;Pamela J Lambert;
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Las imágenes que aparecen en esta publicación han sido realizadas por nosotros y en nuestro Servicio de Cirugía y tomamos la responsabilidad sobre las mismas ante cualquier tipo de reclamación que pudiera existir.
Muy agradecidos.
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