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Autores:
Dra. A. Trujillo Barbadillo:
Residente (M.I.R.) 5º año Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital General Universitario "Gregorio Marañón", Madrid, España.
Experto Universitario en Cirugía Mínimamente Invasiva.
Médico Expedición "Ruta Quetzal".
Dr. A. Camacho Aroca :
Cirujano Urgencias "Fundación Hospital Alcorcón", Madrid, España.
Máster Universitario Derecho Sanitario (Universidad Complutense, Madrid).
Máster en Gestión y Organización de Instituciones Sanitarias (Instituto de Empresa, Madrid).
Experto Universitario en Cirugía Mínimamente Invasiva.
Dr. L.E. Bernardos García :
Cirujano Adjunto Cirugía General y Digestiva II Hospital General Universitario "Gregorio Marañón", Madrid, España.
Experto Universitario en Cirugía Mínimamente Invasiva.
Dr. A. Camacho Lozano :
Jefe de Servicio Cirugía General Y Aparato Digestivo Hospital General Universitario "Gregorio Marañón", Madrid, España.
Correo electrónico : alf_camar@yahoo.es
La anisakiasis es una causa frecuente de dolor abdominal en nuestro medio. La ingesta de pescado no cocinado (boquerones principalmente) es la causa fundamental.
Describimos el cuadro clínico típico de anisakiasis intestinal en base a una revisión de pacientes de nuestro hospital y confirmamos el TAC como prueba de imagen electiva.
Palabras clave : anisakis, shock anafiláctico, tomografía, endoscopia.
The anisakiasis is often the responsible of abdominal pain in our means. The ingesta is fished not cooked (fresh anchovies mainly) it is the fundamental cause.
We describe the typical clinical syntoms of intestinal anisakiasis based on a revision from patients in our hospital and we confirm the Tomography as the elective image test.
Key words: anisakis, anaphylactic shock, tomography, endoscopy.
La anisakiasis es una enfermedad debida a la ingesta de pescado en vinagre, ahumado o salado en crudo. Ello es debido al mercado internacional del comercio de pescado de las diferentes zonas marítimas y la migración propia de dichas especies por el mar llevando consigo la posibilidad de introducir nuevas enfermedades entre los peces. Nuestro hospital se encuentra geográficamente en el centro de España (Madrid ). La costumbre de comer pescado preparado con vinagre, hace que no sean infrecuentes los casos registrados en nuestro hospital. El parásito invade la mucosa intestinal y produce patología según donde afecte con más intensidad el tubo digestivo. Los tramos más frecuentemente afectados son el antro gástrico y el íleon, produciendo por lo tanto cuadros de epigastralgia y obstrucción intestinal. En la literatura se encuentran casos en los que se han encontrado larvas de anisakis en recto.
La presentación clínica de la anisakiasis intestinal es dolor a nivel de fosa ilíaca derecha y cuadro suboclusivo intestinal, por lo que habrá que hacer diagnóstico diferencial de todos aquellos cuadros que cursen con esta presentación. Muñoz S. et al [1]. Céspedes M. et al [2]. Domínguez Ortega et al [3].
En la anamnesis siempre habrá que preguntar sobre la ingesta de pescado no cocinado en los 3-4 días previos. Por lo general, el paciente refiere dolor abdominal de comienzo subagudo de localización inicialmente en epigastrio (invasión antral del parásito ) y posteriormente focalización en fosa ilíaca derecha ( íleon distal ) con molestias menos intensas por todo el abdomen. Náuseas y vómitos suelen estar presentes. No otros hallazgos en la anamnesis.
A la exploración la presencia de fiebre es muy variable. El abdomen distendido y timpánico con ruidos hidroaéreos conservados no aumentados por regla general.
El paciente refiere dolor a la palpación a nivel de fosa ilíaca derecha y no hay signos de peritonismo a no ser que el cuadro se complique con perforación intestinal, lo cual es muy infrecuente.
La complicación más grave de la anisakiasis es el shock anafiláctico, que se da en personas sensibilizadas al componente alergénico de la cápsula de este parásito y que requiere un tratamiento precoz el mismo. [4] [5 ] [6 ] [7]. En otras ocasiones no llega a producirse dicho shock sino un rash cutáneo y otros manifestaciones de la reacción anafiláctica a los componentes de dicha cápsula.
1) Analítica :
Muy variable. La leucocitosis no siempre está presente y tampoco la eosinofilia. Datos analíticos de deshidratación por vómitos suelen manifestarse en la misma. En caso de reacción anafiláctica, la evolución analítica depende en gran medida del alcance que tenga dicha reacción y en ocasiones es necesaria la monitorización del enfermo en una Unidad de Cuidados Intensivos.
2) Pruebas de Imagen:
TAC : En nuestro hospital el TAC es la prueba de imagen de elección. Es por ello el interés de esta publicación y la causa de remitir la misma a su revista.
Las imágenes en el TAC demuestran un engrosamiento a nivel del íleon más o menos cercano a la válvula ileocecal que produce una obstrucción al paso del contraste explicando así el cuadro obstructivo. La longitud del segmento intestinal afectado es variable, pero por lo general no es mayor de 30-40 cm. Las asas intestinales proximales al segmento afectado se muestran dilatados y llenas de líquido (contraste radiológico ).
En ocasiones es posible ver demostrar engrosamiento del antro gástrico debido a la irritación del mismo por este parásito. La presencia de líquido libre en pelvis es un dato presente por lo general. En caso de perforación intestinal, generalmente a nivel de íleon, los hallazgos del TAC demuestran el gas extraluminal sobre un asa intestinal afectada y el resto de hallazgos encontrados en cualquier perforación intestinal.
Como cirujanos dos son los datos que más nos interesan en el TAC. El primero de ellos es descartar una probable apendicitis o cualquier otro hallazgo en fosa ilíaca derecha quirúrgico, ya que el cuadro clínico es similar al igual que la exploración clínica. En segundo lugar, confirmar con TAC la sospecha diagnóstica tras ingesta de pescado no cocinado y descartar posible complicación intestinal de la anisakiasis.
Figura 1
(clic sobre la imagen para ampliar y abrir en nueva
ventana)
Obsérvese el engrosamiento de la pared del íleon (flecha) que produce una obstrucción intestinal con dilatación de asas intestinales previas a dicha inflamación sin paso de contraste radiológico.
Figura 2
En esta imagen de TAC se observa igualmente asas de intestino delgado distal (flecha) dilatadas por la estenosis producida por su inflamación.
Endoscopia : la realización de esofagogastroscopia no siempre es llevada a cabo en nuestro hospital. En aquellos casos en los que se demuestra por TAC un engrosamiento de la mucosa del antro gástrico, puede estar indicada como diagnóstico de confirmación. En la misma, se observa la mucosa antral edematosa y no es infrecuente la visualización de los parásitos sobre la misma. [8] [9 ]
[10].
El tratamiento inicial de esta patología es reposo digestivo y tratamiento sintomático. Por regla general el cuadro cede en 24 -78 horas. Como hemos mencionado anteriormente, es muy infrecuente la perforación del segmento intestinal afectado. La evolución de este cuadro es, por tanto, autolimitado y no recidivante, aunque una nueva toma de pescado no cocinado podría desencadenar una reacción inmunológica por segundo contacto con el alérgeno de superficie capsular del parásito y provocar una reacción anafiláctica como hemos mencionado. Las investigaciones actuales van encaminadas a la detección del incremento de las Inmunoglobulinas (principalmente IgE) como prueba de la reacción inmunológica desencadenada por los antígenos de superficie de la cápsula del parásito.
La solución dada para evitar las alteraciones gastrointestinales producidas por este parásito es la congelación del pescado durante 3 días. Con ello, se consigue matar dichos parásitos pero no la reacción alérgica a las personas sensibilizadas, ya que para ello deben desestructurarse las proteínas de superficie de la cápsula parasitaria y esto sólo se consigue cocinando el pescado. D´Amelio et al. [11]; Daschner et al. [12 ].
1. Acute abdominal pain and ascites in a young woman"
Munoz S, Nuevo JA, Ruiz M, Gonzalez-Castillo J, Cubo P, Buron MR.
Enferm Infecc Microbiol Clin 2002 Aug-Sep;20(7):365-7;
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clinico San Carlos, Madrid, Espana. soniaalbarran@terra.es
PMID: 12237004 [PubMed - indexed for MEDLINE]
2. Chronic anisakiasis presenting as a mesenteric mass".
Cespedes M, Saez A, Rodriguez I, Pinto JM, Rodriguez R.
Abdom Imaging 2000 Sep-Oct;25(5):548-50; Department of Radiology, Hospital Virgen de la Salud, Avenida Barber, 40, 45004 Toledo, Spain.
PMID: 10931996 [PubMed - indexed for MEDLINE]
3. Anisakis simplex: a cause of intestinal pseudo-obstruction".
Dominguez Ortega J, Cimarra M, Sevilla M, Alonso Llamazares A, Moneo I, Robledo Echarren T, Martinez-Cocera C.
Rev Esp Enferm Dig 2000 Mar;92(3):132-9;
Servicio de Alergia, Hospital Clinico "San Carlos", Madrid, 28040, Espana. I
PMID: 10799943 [PubMed - indexed for MEDLINE]
4. Anaphylactic shock to oysters and white fish with generalized urticaria to prawns and white fish.
Gonzalez Galan I, Garcia Menaya JM, Jimenez Ferrera G, Gonzalez Mateos G.
Allergol Immunopathol (Madr) 2002 Sep-Oct;30(5):300-3; Servicio de Alergia. Hospital Infanta Cristina. Badajoz. Spain.
PMID: 12396966 [PubMed - in process]
5. Anaphylactic shock revealing anisakiasis"
Magnaval JF, Berry A, Nadrigny M.
Presse Med 2002 Sep 7;31(28):1309-11; Laboratoire de parasitologie, CHU Rangueil, 31403 Toulouse. magnaval@cict.fr
PMID: 12355992 [PubMed - indexed for MEDLINE]
6. Acute allergic reactions to Anisakis simplex after ingestion of anchovies".
Foti C, Nettis E, Cassano N, Di Mundo I, Vena GA.
Acta Derm Venereol 2002;82(2):121-3;
Department of Internal Medicine, Immunology and Infectious Diseases, University of Bari, Italy. c.foti@dermatologia.uniba.it
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7. Dietary recommendations for patients allergic to Anisakis simplex".
Trujillo Mf MJ, Rodriguez A, Gracia Bara Mf MT, Matheu V, Herrero T, Rubio Mf M, Zubeldia JM, Baeza Mf ML.
Allergol Immunopathol (Madr) 2002 Nov;30(6):311-4; Hospital General Universitario GregorioMaranon. Servicio Alergia. Madrid. Spain.
PMID: 12464163 [PubMed - in process]
8. Gastric anisakiasis diagnosed with endoscopy".
del Olmo Martinez L, Gonzalez de Canales P, Sanjose Gonzalez G.
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Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario, Valladolid.
PMID: 11218992 [PubMed - indexed for MEDLINE]
9. Endoscopic findings and clinical manifestation of gastric anisakiasis".
Kakizoe S, Kakizoe H, Kakizoe K, Kakizoe Y, Maruta M, Kakizoe T, Kakizoe S.
Am J Gastroenterol 1995 May;90(5):761-3;
Department of Surgery, Kakizoe Hospital, Nagasaki, Japan.
10. Human anisakiasis in Italy: a report of eleven new cases".
Pampiglione S, Rivasi F, Criscuolo M, De Benedittis A, Gentile A, Russo S, Testini M, Villan M.
Pathol Res Pract 2002;198(6):429-34;
Department of Veterinary Public Health and Animal Pathology, University of Bologna, Italy.
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11. Diagnosis of a case of gastric anisakidosis by PCR-based restriction fragment length polymorphism analysis".
D'Amelio S, Mathiopoulos KD, Brandonisio O, Lucarelli G, Doronzo F, Paggi L.
Parassitologia 1999 Dec;41(4):591-3;
Istituto di Parassitologia, Universita di Roma La Sapienza, Italy. sdamelio@uniroma1.it
PMID: 10870568 [PubMed - indexed for MEDLINE]
12. Usefulness of early serial measurement of specific and total immunoglobulin E in the diagnosis of gastro-allergic anisakiasis".
Daschner A, Alonso-Gomez A, Caballero T, Suarez-De-Parga JM, Lopez-Serrano MC.
Clin Exp Allergy 1999 Sep;29(9):1260-4;
Allergy Unit, General University Hospital La Paz, Madrid, Spain.
PMID: 10469036 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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