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Hospital General Docente "Enrique Cabrera"-Servicio de Cuidados Intensivos. Ciudad de La Habana. Cuba.-Ciudad de la Habana, Febrero, 2003

• Resumen
• Abstract
• Introducción
• Material y métodos
• Resultados
• Discusión
• Bibliografía

Resumen

Objetivos: 
Comprobar la validez de la determinación diaria del APACHE-II para pronosticar la mortalidad de pacientes quirúrgicos graves ingresados en Cuidados Intensivos e identificar grupos de riesgo estadístico.

Métodos
Se realizó un estudio prospectivo de los pacientes que fueron ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital General Docente "Enrique Cabrera" de Ciudad de La Habana, Cuba; desde el 1ro. de mayo de 1999 al 30 de abril del 2002, calculándose a cada paciente el APACHE-II al ingreso y diariamente.

Resultados: 

Se observó un incremento significativo del APACHE-II según la existencia o no del síndrome de disfunción múltiple de órganos, constatándose una relación directa entre la puntuación máxima presentada por cada paciente con el estado al egreso, identificándose tres grupos de riesgo (p<0,001). La mortalidad se incrementó en la medida que los síndromes de respuesta inflamatoria sistémica y de disfunción múltiple de órganos aparecieron.

Conclusiones: 

Se corroboró el valor de la determinación diaria del estado de gravedad de enfermos críticos como factor pronóstico de la mortalidad, demostrándose además la existencia de tres grupos según los intervalos del APACHE-II máximo.
Palabras Claves:APACHE-II-Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos (SDMO)-Pronóstico-Enfermedades críticas

Abstract

Objectives:

To validate the role of APACHE-II's daily determination to predict mortality for surgical patients in intensive care unit and identified statistical risk groups.

Methods:

A prospective study was carried out on 213 patients in the Intensive Care Unit of "Enrique Cabrera" Hospital, located in Havana City, Cuba, from may 1st, 1999 to April 30th , 2002. 

An APACHE-II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) daily test was made to each and every patient, and it was determined if the Multiple Organ Dysfunction Syndrome Criteria were fulfilled or not.

Results:

A daily significative increasing was found, also, a direct relationship between maximum APACHE-II and mortality was obtained. Three groups of risk (p<0,001) were identified, according to the score and daily validation of the clinical status, as mortality predictor.

Conclusions:

It was demonstrated the value of daily determination of clinical status in critical patients as a prognostic factor of mortality.

Keywords:APACHE-II.-Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS).-Critical Illness.-Prognosis-Critical Illness.-Intensive Care

Introducción

El surgimiento y desarrollo de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) en las ultimas décadas del siglo XX ha mejorado significativamente la atención a pacientes gravemente enfermos que de otro modo hubieran fallecido precozmente (1-3). 

Muchos de ellos, sometidos a intervenciones quirúrgicas mayores y procederes invasivos, constituyen un grupo importante de los ingresos en estas unidades y pueden sufrir el deterioro ulterior de la función de diferentes sistemas, presentando muchas veces un Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) y, finalmente, uno de Disfunción Múltiple de Órganos (SDMO), reconocido como la principal causa de muerte en Cuidados Intensivos(2 - 6).

Es por ello que se han desarrollado numerosos sistemas de puntuación para intentar predecir el pronóstico de estos enfermos con el objetivo de optimizar los recursos humanos y materiales para su atención. En 1981, Knaus et al, publicaron el APACHE-I (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (7) , el cual fue perfeccionado en 1985 cuando se dio a conocer el APACHE-II que empleaba 12 variables y añadía una puntuación adicional según la edad y la presencia de enfermedades crónicas (8) y que a pesar de la publicación en 1991 del APACHE-III (9),continúa empleándose preferencialmente debido a su menor complejidad y costo (1, 10 -17 ).

El objetivo de nuestro trabajo es comprobar la validez de la determinación diaria del APACHE-II para predecir la mortalidad de pacientes quirúrgicos graves ingresados en Cuidados Intensivos e identificar grupos de riesgo estadístico.

Material y métodos

Se realizó un estudio prospectivo de 213 pacientes quirúrgicos con estadía superior a 24 horas, ingresados en la UCI del Hospital General Docente "Enrique Cabrera" de Ciudad de La Habana, Cuba, desde el 1ro de mayo de 1999 al 30 de abril del 2002. 

Los pacientes fueron divididos en diferentes categorías diagnósticas según la presencia o no de los Síndromes de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) o Disfunción Múltiple de Órganos (SDMO). El diagnóstico del SRIS se realizó cuando estuvieron presentes dos o más de los siguientes criterios: 1) temperatura > 38oC ó < 36oC; 2) frecuencia cardiaca > 90 latidos por minuto; 3) frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto o PaCO2 < 32 mmHg y 4) cuenta total de glóbulos blancos > 12,0 x 109/l (12000/mm3, menor de 4,0 x 109l (4000/mm3) o más de un 10% de formas inmaduras (bandas). 

El SDMO fue diagnosticado empleando los Criterios de Moore modificados que asignan una puntuación de 1 a 3, según la severidad, a un total de ocho sistemas, diagnosticándose el mismo cuando la suma es igual o mayor de 8 puntos. A cada paciente se le calculó al APACHE-II al ingreso y diariamente, relacionándose la puntuación máxima alcanzada durante su estadía con el estado al egreso (vivo o fallecido). 

Los datos fueron procesados utilizando el programa SPSS 8.0 sobre una microcomputadora IBM compatible, empleándose las Tasas de Mortalidad (TM) expresadas en porcentaje, el Test Chi Cuadrado de homogeneidad para evaluar la significación de las diferencias observadas entre los grupos de riesgo y el test paramétrico t de Student para las diferencias observadas entre los promedios de APACHE-II (significativo p<0,05), expresándose los resultados en tablas confeccionadas al efecto.

Resultados

De un total de 213 pacientes estudiados, fallecieron 39, para una TM de 18,3%. Se evidenció una relación directa entre el incremento del APACHE-II y la Mortalidad, pues la misma fue nula en los grupos por debajo de 15 puntos, incrementándose progresivamente hasta llegar a ser del 100% por encima de 29 (Gráfico 1).

Se constató la existencia de tres grupos según los intervalos del APACHE-II máximo. Aquellos con puntuaciones entre 0 y 14 constituyeron un Grupo de Buen Pronóstico con una TM nula, la que aumentó al 37,5% en el Grupo de Riesgo Elevado (APACHE-II entre 15 y 24) y finalmente fue del 96,4% en un Grupo de Muy Alto Riesgo (APACHE-II ³ a 25) [p<0,001], resultados mostrados en la Tabla I.

La Tabla II muestra un incremento importante de la TM (78,8%) en los pacientes que presentaron SDMO con relación a los que no lo tuvieron (p < 0,001). Se observa, además, un incremento del APACHE-II máximo promedio, tanto en vivos como en fallecidos en la medida que el SRIS y el SDMO aparecieron, siendo en este último grupo de 25.09, la más alta de la serie. Igualmente es significativa la diferencia entre los pacientes vivos ( = 9,63) y los fallecidos ( = 25,55).

Discusión

Desde su publicación en 1985, el APACHE-II ha sido uno de los sistemas más empleados para facilitar el pronóstico de los pacientes graves ingresados en Cuidados Intensivos. A pesar de que se ha empleado utilizando las peores variables clínicas y de laboratorio después del ingreso (1), en los últimos años numerosos investigadores han propugnado por su determinación diaria , ya que resulta innegable que los eventos que ocurren posteriormente contribuyen significativamente al resultado (6, 13, 14, 17).

El presente trabajo evidencia la validez del cálculo diario del APACHE-II para predecir la mortalidad de los pacientes quirúrgicos en Cuidados Intensivos, destacando el mal pronóstico de aquellos que en cualquier momento de su evolución presentan puntuaciones elevadas, lo que coincide con otras investigaciones que emplearon este método (6, 13, 14, 17).

Se demostró; además, la existencia de tres grupos según los intervalos del APACHE-II máximo . Uno de buen pronóstico cuando el mismo osciló entre 0 y 14 puntos, uno de riesgo elevado cuando la puntuación estuvo entre 15 y 24 y, finalmente, un grupo de muy alto riesgo (mal pronóstico) a partir de 25 puntos. 

El mismo autor publicó recientemente una serie de 748 pacientes considerando sólo dos grupos según el APACHE-II estuviera por debajo de 20 puntos o a partir de este valor (17).

Por otra parte, se evidenció la elevada TM de los pacientes con SDMO (80%) comparada con los que no lo presentaron, resultados que coinciden con publicaciones la sitúan entre el 80 y el 100% (2, 5, 6, 15). 

Sin embargo, llama la atención que aquellos pacientes que sólo presentaron SRIS tuvieran un buen pronóstico (TM de 6,4%), lo que dista mucho del 40-60% reportado internacionalmente (5, 15) y que creemos es debido a que el presente estudio se limitó sólo a enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas, donde es más probable el desarrollo del SRIS debido a diferentes factores entre los que se encuentran las causas que motivan la intervención como tal (accidentes, heridas, infecciones intra abdominales) , el propio proceder quirúrgico, la presencia de hematomas o abscesos no diagnosticados y la necesidad de sondas, catéteres y otros procederes invasivos más frecuentes en estos pacientes (1).

Se pudo constatar , finalmente, un incremento significativo del APACHE-II según las diferentes categorías diagnósticas empleadas, siendo muy alto en pacientes con SDMO y mostrando diferencias significativas entre los egresados vivos y los fallecidos, lo que evidencia la relación estrecha entre este sistema de puntuación y la gravedad de los pacientes enfermos quirúrgicos en Cuidados Intensivos, así como el pronóstico desfavorable de los casos que desarrollaron SDMO, reconocido hoy en día como la principal causa de muerte en Cuidados Intensivos (5, 15 - 17).

Bibliografía

1- Hunt JP, Meyer AA. Predicting survival in the intensive care unit. Current Problems in Surgery 1997;34(7):535-99.

2- Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Srung CL, Sibbald WJ. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med 1995;23:1638-52.

3- García Lizana F, Manzano Alonso JL, Gonzalez Santana B ,Fuentes Esteban J, Saavedra Santana P. Supervivencia y Calidad de vida en pacientes con fracaso multiorgánico al año de alta de una unidad de medicina intensiva. Med Clin (Barc)2000;114 (Suppl 3):99-103.

4- Cryer HG, Leong K, McArthur DL, Demetriades D, Bongard FS, Fleming AW, Hiatt JR, Kraus JF. Multiple organ failure: by the time you predict it, it's already there. J Trauma 1999;46(4):597-606.

5- Wadhwa J, Sood R. Multiple organ dysfunction syndrome. Natl Med J India 1997;10(6):277-82.

6- Pérez Assef A, Cid Rodríguez F, Gómez Plasencia RF, Naranjo Igarza S, Calixto Augier D. Comportamiento y pronóstico del síndrome de disfunción múltiple de órganos. Mapfre Medicina 2002;13(3):165-9.

7- Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, Draper EA, Lawrence DE. APACHE- acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system. Crit Care Med 1981;9:591-7.

8- Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE, APACHE-II; A severity of disease classification system. Crit Care Med 1985;13:818-29

9- Knaus WA, Wagner DP, Draper EA et al. The APACHE-III prognostic system: Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest 1991;100:1619-36

10- Angus DC, Clerment G, Kramer DJ, Lind-Zwirb WI, Pinsky MR. Short-term and long-term outcome prediction with the Acute Psysiology and Chronic Health Evaluation II System after orthotopic liver transplantation. Crit Care Med 2000;28(1):50-6.

11- Katsaragakis S, Papadimitropoulus K, Anttonakis P, Stergiopoulus S, Konstadoulakis MM, Andronlakis G. Comparasion of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE-II) and Simplified Acute Physiology Score II (SAPII) Scoring System in a single Greek intensive care unit. Crit Care Med 2000;28(2):426-32.

12- Bhagwanjee S, Parok F, Moodley J, Muckart DJ. Intensive care unit morbility and mortality from eclampsia: an evaluation of the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II Score and the Glasgow Coma Scale Score. Crit Care Med 2000;28(1): 20-4.

13- Roger J, Fuller HD. Use of Daily Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE-II) Score to predict individual patient survival rate. Crit Care Med 1995;22:1402-05.

14- Rue N, Quintana S, Álvarez M, Artigas A. Daily assessment of severity of illness and mortality prediction for individual patient. Crit Care Med 2001;29(1):45-50

15- Beal Al, Cerra FB. Multiple organ failure síndrome in the 1990's: Systemic inflammatory response and organ dysfunction. JAMA 1994;271:226-33

16- Moore FA, Sauaia A, Moore EE et al. Post injury multiple organ failure: a bimodal phenomenon. J Trauma 1996;40:501-12.

17- Pérez Assef A, Gómez Plasencia RF, Naranjo Igarza S, Cid Rodríguez F. Aplicación de los criterios pronósticos de Chang a los pacientes ingresados en cuidados intensivos. Mapfre Medicina 2002;13(2):135-8.

Gráficos y tablas: Haciendo Click sobre las imágenes se abren en una nueva ventana

Gráfico 1

Tabla 1

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