|
Autores:
Dra . Yolanda Torres Delis
Especialista I grado en Neumología. Instructor
Dra. Daisy Socorro Febles
Especialista II grado en Pediatría. Asistente
Dr. Luis Enrique Peréz Serrano
Especialista I grado en Bioestadística. Instructor
Dra. Carmen Alba Gelaber
Especialista I grado en Medicina física y rehabilitación.
Dra. Susana Uña Avila
Especialista I grado en Medicina General Integral. Instructor
Email: dasofe@infomed.sld.cu
Centro Nacional de Rehabilitación "Julio Díaz"
Ciudad de La Habana. Cuba
Con el objetivo de conocer las características de la función pulmonar en 13 pacientes tetrapléjicos completos y compararlas con igual número de sujetos no tetrapléjicos, se realizó un estudio caso-control, en el Departamento de Rehabilitación Respiratoria del centro nacional de referencia Julio Díaz los criterios de inclusión para ambos grupos fueron: sexo masculino, edad comprendida entre 15 y 35 años, no fumadores y no antecedentes de enfermedades respiratorias.
En los tetrapléjicos, se añadieron los siguientes aspectos: diagnóstico clínico de tetraplejía completa, etiología traumática, nivel neurológico de lesión cervical (C5-C8) y estar en fase de automatismo medular.
Al total de la muestra se le realizó espirometría sin prueba broncodilatadora en posición de sedestación, con un espirómetro portátil (Ponigraphic ® Cosmed-Haus-E Ruth), además se midió la presión inspiratoria máxima y presión espiratoria máxima a través de un manómetro portátil digital Elka PM-10.
Concluimos que en los tetrapléjicos estudiados todos los índices evaluados fueron estadisticamente diferentes con relación a los sujetos no
tetrapléjicos.
With the objective of knowing the characteristics of the lumg function in 13 patients complete tetraplegic and to campare them whith equal number of patients non tetraplegic, it was carried out a study case-control, in the Department of
Breathing Rehabilitation of the National Center of Reference " Julio Diaz ", and the inclusion
approaches for both groups were: masculine sex , age understood betweenh 15 and 35 years old , nom smokers and without antecedents of breathing ill nesses.
In the tetraplegics the aspects were added : clinical diagnostic of complete tetraplegia, traumatic ethiology, neurological level of cervical lesion, C5 - C8, and
to be in phase of medullary automatism.
To the total of the sample it was carried out a espinometric without brochus dilated test in seat position, with a portable esperometric, ponigraphic cosmed-Haus E-Ruth. It was also measured the inspiratory maximum pressure througt a digital portable manometer ELKA PM-10.
We conclude that in the tetraplegic study, all the evaluated indexes were statistically different in relation to the patients non
tetraplegic.
La lesión de la médula espinal constituye un proceso que afecta a una pequeña, pero significativa parte de la población. En la década de los 90 la incidencia en España fue de unos 30 por 100,000 habitantes, en Japón de 4 por 100,000, en Estados Unidos de 17 por 100,000 y en Europa con 300 millones de habitantes, ocurren hasta 10,000 lesionados medulares al año. En los países subdesarrollados oscila entre 1 y 1,5 por cada 100,000.(1,2,3,4)
Aponte(5) señala que la incidencia general ha permanecido constante, pero la epidemiología ha cambiado, siendo la tetraplejía el cuadro menos frecuente y la paraplejía el más habitual. El rango de edad de más incidencia es de los 16 a los 30 años, con una media de 23 años y el sexo masculino el más afectado.
El estudio funcional respiratorio en los tetrapléjicos se hace cada vez mas necesario por la disfunción pulmonar que éstos presentan como consecuencia de la parálisis de los músculos por debajo del nivel de lesión , ellos son los responsables de establecer el flujo aéreo y la alteración de los mismos provoca reducción de todos los volúmenes pulmonares por debilidad o fatiga. Las alteraciones restrictivas están mucho más relacionadas con la pérdida de la elasticidad pulmonar que por la debilidad de los músculos . (6. 7. 8)
Entre las complicaciones más graves que suelen presentar los tetrapléjicos cuando están en fase de shock medular están las pulmonares, principal causa de mortalidad en esta etapa.
En la fase de automatismo medular encontramos disminución de la capacidad tusígena, falta de aire a los cambios de posición, disminución del tono de la voz, dificultad para expulsar las secreciones que en ocasiones provoca que procesos infecciosos banales terminen en atelectasias, bronconeumonías o neumonías. (,9,10, 11, 12, 13, 14)
Entre los avances con que cuenta la Neumología en el momento actual para detectar algún grado de disfunción respiratoria por método no invasivo en los pacientes tetrapléjicos se encuentran las pruebas espirométricas ,que pueden ser realizadas en un laboratorio de función pulmonar siendo este el lugar ideal o en el lecho del paciente, mediante ella podemos evaluar la presencia de un trastorno ventilatorio de tipo obstructivo , restrictivo o mixto además de su grado de severidad ya que nos permite medir : capacidad vital forzada ( CVF ), volumen espiratorio forzado en un segundo ( VEF 1), Capacidad Vital (CV),flujo espiratorio máximo ( FEM ) , máxima ventilación voluntaria (MVV ), porcentaje (VEF1/CVF%) ,Flujo espiratorio en vías aéreas de menos de 2 milímetro de diámetro(FEF25-50-75) etc.,los cuales pondrán de manifiesto las alteraciones restrictivas que presentan estos enfermos, por las alteraciones de la mecánica ventilatoria ocasionada por el daño neurológico.
También por método no invasivo y de forma sencilla podemos obtener información sobre la fuerza de los músculos respiratorios mediante las medidas de las presiones inspiratoria máxima a partir del volumen residual y espiratorias máximas a partir de la capacidad pulmonar total (Pemax, Pimax )las cuales son realizada a partir de maniobras de inspiración y espiración forzada respectivamente.
En el Departamento de Rehabilitación Respiratoria del Hospital Julio Díaz existen los equipos necesarios para la evaluación de la función respiratoria de estos enfermos, por lo que decidimos hacer un estudio caso control, donde los casos estaban representados por 13 pacientes tetrapléjicos procedentes del servicio de lesionado medular y los estudios controles se realizaron en 13 trabajadores de nuestro centro, los cuales participaron de forma voluntaria en dicha investigación.
Del primero de enero al treinta de junio del año 2002 se efectuó un estudio analítico tipo caso-control en el Departamento de Rehabilitación Respiratoria del Centro Nacional de Referencia Julio Díaz, donde participaron 13 trabajadores del centro no tetraplejicos y 13 pacientes tetrapléjicos completos con el fin de evaluar y comparar sus funciones pulmonares.
Como criterios de inclusión para ambos grupos tomamos los siguientes indicadores que tuvieran una edad comprendida entre 15 y 35 años , sexo masculino, no fumadores y no antecedentes de enfermedades respiratorias, además los tetrapléjicos debían tener diagnóstico clínico de tetraplejía completa ( ASIA-A), etiología traumática, nivel neurológico de lesión cervical ( C5-C8) fase de automatismo medular.
A ambos grupos se les realizó en sedestación, una espirometría sin prueba broncodilatadora, con un espirómetro portátil (Ponigraphic ® Cosmed-Haus-E Ruth) obteniéndose la capacidad vital (CV), la capacidad vital forzada (CVF), capacidad inspiratoria (CI), volumen de reserva espiratoria (VRE), volumen inspiratorio forzado en el primer segundo (VFE 1), volumen minuto (VE), máxima ventilación voluntaria (MVV), porcentaje entre VEF 1 /CVF, así como el flujo espiratorio máximo (PEF) y con un equipo Elka digital portátil PM-10 realizamos la medición de la presión inspiratoria máxima (Pimax) y espiratoria máxima
(Pemax).
De acuerdo con las normativas de la SEPAR , a toda la muestra se le ocluyó la nariz para realizar las maniobras, las cuales se repitieron un mínimo de 3 veces y un máximo de 5 veces. La duración de cada maniobra no fue inferior a 6 seg registrándose todos los valores obtenidos utilizándose para los cálculos el mayor valor obtenido. Todos los evaluados fueron reunidos recibiendo la explicación de cómo realizar la prueba, además de informarle de la importancia de una buena
colaboración.
Se calculó el valor medio de las variables en ambos grupos y se comparó a través de una prueba de Kruskal Wallis, considerándose una diferencia estadísticamente significativa cuando el valor de probabilidades P asociado al valor de la prueba fue de < 0,05.
No se encontró diferencia significativa entre sujetos tetrapléjicos y sujetos no tetrapléjicos en relación al peso y la talla, el promedio de edad es menor en el grupo de estudio.. El tiempo de evolución de ocurrido el traumatismo medular con su cuadro clínico correspondiente osciló entre un mínimo de un año y un máximo de ocho, localizándose el nivel neurológico de la lesión entre C5 y C7.(tabla 1 )
Cuando analizamos la función pulmonar entre los sujetos controles y los tetrapléjicos encontramos una disminución significativa de los parámetros medidos en el grupo de estudio. La capacidad vital en el grupo control fue del 92% de valor predicho en comparación con el 46% en los tetrapléjicos. Diferentes estudios han encontrado que la CV se ve reducida en casi el 50% del valor predicho en estos pacientes(15) La CVF, VRE, PEF, PEMAX disminuyeron a la mitad de los valores que se recogieron en los sujetos no terapléjicos. (tabla 2)
Slack et al y Mansel et al plantean que el efecto del daño medular cervical entre C3-C5 sobre la musculatura respiratoria, conduce a una reducción severa de la CV, CI, VRE, PIMAX, PEMAX, con reducción significativa del PEMAX (16 ,17 )
El volumen espiratorio forzado en el primer segundo tuvo cifras disminuidas en el grupo estudiado, correspondiéndose con un patrón restrictivo, donde este puede estar normal o disminuido, ya que es un indicador de flujo.
Para una valoración integral de los músculos respiratorios, inicialmente deben considerarse los datos aportados por la historia clínica y la exploración física del enfermo. Posteriormente las pruebas de exploración funcional respiratoria, se hacen habitualmente en orden creciente de complejidad, por lo que se realizará primero la espirometría (18)(19).
Esta, junto con la gasometría, se consideran pilares básicos para la exploración de la función pulmonar, tanto en pacientes con enfermedades pulmonares como extrapulmonares.(20 )
Nuestro trabajo se fundamentó en el empleo de la espirometría como un método evaluativo del trastorno de la función respiratoria en pacientes tetrapléjicos, permitiéndonos además plantear la existencia de un trastorno restrictivo dado por la relación VEF1/CVF mayor del 80% del valor predicho (21)
La debilidad de los músculos respiratorios provocada por la de nervación de los músculos intercostales y la disminución del movimiento diafragmático que presentan dichos pacientes, trae como consecuencia una reducción de los volúmenes pulmonares . La disminución de la CV es un dato muy usado en el diagnóstico de los trastornos neuromusculares pero es necesaria una reducción de la fuerza de los músculos respiratorios superiores al 50% para que ésta disminuya significativamente.
El control evolutivo de este parámetro es mucho más importante que su valor absoluto en un momento dado. Puede considerarse que la CI informa de la función de los músculos inspiratorios y el VRE de los músculos espiratorio. La debilidad de la contracción muscular en el inicio de la espiración forzada produce un retraso en la presentación del PEF. (22) (23) (24).
Aunque es útil conocer el Pemax y el Pimax para valorar de forma global la función respiratoria en pacientes con enfermedades neuromusculares , no suelen utilizarse en el control evolutivo del paciente. (25)
Tablas 1 y 2 (Haciendo click sobre las mismas se
amplían y abren en nueva ventana)
1-Frederic H, Stonnington I, Medicina Física y Rehabilitacion.
En: Krusen .4ta ed Argentina, Editorial Panamericana 1997
pag 893-910
2-Kirsh Slumylc Connus. Rehabiltacion del lesionado medular espinal Barcelona. Editorial Maslon, 1997 pág. 227-30
3-López Duran.Traumatología y Ortopedia. Lesiones medulares traumáticas Madrid. Editorial Luzen. 1998 pág. 999-1003
4-De Vivo M, Ivies S. Life Expectancy of Ventilator-Dependent Persons With Spinal Cord Injuries Chest 1995;108 (7) 226-
31
5-Aponte PA. Evolucion pronostico y supervivencia de los lesionados medulares. Madrid. Editorial MAPFRE 1996 pag
135-43
6-Rothman R. Simione F. La columna vertebrar. Buenos Aires: Editorial Panamericana. 1985. pag 719- 20
7-Canales S. T. Campbell: Cirugía Ortopédica. 9 ed. Madrid: Harcourt Brace. 1998; Vol 3: pag 2712-48
8-Martin Gel. Pulmonary. Rehabilitation of Respiratory Care. Washington. Edited by Tomas A. Barnes. 1993. Pag 231- 41
9-De Vivo M I. Black K J. Causes of death during the first twelve years after spinal cord injury. J Am Paraplegia. Soc 1991; 14:
113
10- Backeneak W. Fibrocartilaginous emboli to the espinal cord: J Am Paraplegia Soc 1990 13: 1823
11- Willig T. Bach J R. Correlation of flexion contractores with upper
extremety function for espinal. Am J Phys Med Rehabil 1995.
74:33-8
12-Rochester DT. Assesment of Ventilatory Function in patients with neuromuscular disease. Clin Chest Med. 1994. 15(4): 751-63.
13-Spungen AM,Grimm.DR, Bauman WA, Self-reported prevalence of pulmonary symptoms in
subjects spinal cord injury. Spinal cord 1997,Oct.35(10):652-7.
14-Widdicombe J G. Neurophysiology of the cough reflex. Eur Respir J. 1995 (8): 1993-2002.
15-Kwan-Hwa Lin, Huey Dong Wu, Chein-Wei Chang. Ventilatory and mouth occlusion pressure responses to hipercapnia in
chronic tetraplegia. Archives Physical Medicine and
Rehabilitation 1998; 79(7) 795-99
16-Stevan Slack . William Shucart. Respiratory dysfunction associated with traumatic injury to the central nervus system.
Clinics in chest Medicine 1994; 15 (4) 742
17-Mansel J K, Norman J R. Respiratory complications and management of spinal cord injuries. Chest Medicine 1990; 97.
1446-52
18-Dicpinigaitis P, Grimm D, Lesser M. Caugh Reflex Sensitivity in subjects with cervical spinal cord injury. American Journal of
respiratory 1999; 159. 1660-6
19-Ciesla N. Kinesioterapia torácica para pacientes especiales. En Kinesioterapia del tórax en unidades de terapia intensiva.
Buenos Aires. Editorial Panamericana. 1995. Pág. 178-80
20-Servera P E ,Vergaras L P. Rehabilitacion Respiratoria en las enfermedades músculo
esqueléticas. Madrid :Editorial SEPAR 1999 pag 269-8
21-Tagores B, Pons S, Agusti A. Espirometría: análisis del flujo y volúmenes pulmonares. En: Función pulmonar aplicada.
Madrid. Editorial Mosby-Doyma 1995. Pág. 198-99
22-Herrera A, García F. Exploración funcional de los músculos respiratorios. Arch Bronconeumol. 2000; 36:146-58
23-Rochester D, Esau S: Assesment of ventilatory function in
patients with neuromuscular disease. Clin Chest Med 1994;
15:751-64
24-Lim W, Adkins R. Pulmonary function in chronic spinal cord injury. A cross survey of 222 southern California adult out
patients. Arch Phys Med Rehabil 2000 . 81 (6): 757-63.
25-Barbé F, Maimó A. Alteraciones neuromusculares y de caja torácica. En: Función pulmonar aplicada. Madrid. Editorial
Mosby-Doyma 1995. Pág. 1998-99
 Atrás
Regresa a Indice-Back to Index topics |
Para
consultas y comentarios