Autores:
Teresa L. González Valdés
Escuela Latinoamericana de Medicina-Cuba.
E-mail: gteresa@infomed.sld.cu
En el artículo se analizan los factores psicológicos y psicosociales que se asocian a la úlcera péptica, entre los que se encuentran la personalidad y las situaciones estresantes que afectan a las personas en el ámbito social. Se comenta sobre el agente biológico helicobácter pylori en quien los médicos han focalizado su atención para explicar la etiopatogenia de la úlcera péptica, desisteresándose del estrés como uno de sus componentes.
In this report the author analized the psychological and psychosocial factors associated to peptic ulcer, among them, personality and social stressors and the environmental are some the more important. The biological agent helicobacter pylori is commented like the focus of the attention of the physicians in order to explain the peptic ulcers ethiopathogenety, where the stress is forgotten as one of its components.
Palabras Claves: estrés, úlcera péptica, personalidad, estresores sociales,
helicobácter pylori.
Una necesidad tan importante como lo es la alimentación, depende para su satisfacción plena, del grado de funcionamiento del tracto digestivo, y ante la alteración de éste, la persona vivencia molestias de diversos órdenes, que al complicarse pueden incluso, como en la ocurrencia de sangramiento, llevarlo a la muerte; síntoma éste que en los últimos años se ha venido reportando con más frecuencia, siendo en la mayoría de los casos causada por la úlcera péptica, la que se define como: la erosión de la mucosa localizada en el estómago o en el duodeno, cuya etiología, en la mayoría de los casos, es desconocida.
Aunque la generalidad de las teorías psicosomáticas, dice Fuentenebro de Diego (1), suponen que dependen de una hipersecreción gástrica, esto se ha constatado sólo en la mitad de los pacientes con úlcera duodenal.
Desde el siglo XIX se empezó a hablar de cómo las formas de vida de las personas, y sobre todo, las privaciones, estaban presentes en los enfermos con úlcera o cómo ésta se producía en aquellos con determinadas características en su conducta, sentando las bases del estudio de los factores psicológicos y sociales en la alteración gastrointestinal.
Beaumont y Pavlov observaron experimentalmente, el funcionamiento del tracto digestivo después de estimular al sujeto emocionalmente, quedando desde entonces aparentemente claro para todos, la asociación entre ambas condicionales.
Estudios posteriores
Continuando la línea neurofisiológica, Bykov (2) consideró que el proceso úlcero-gastroduodenal se desarrolla bajo la acción de impulsos centrales que actúan en forma prolongada y constante, provocando contradicciones espasmódicas de la musculatura y de los vasos sanguíneos de la pared gástrica en medio de un trastorno trófico general de la actividad celular y tisular, lo cual determina la disminución de la resistencia de la mucosa y su consecuente digestión por el jugo gástrico.
El desarrollo de la úlcera se debe a la acción ininterrumpida de los factores anteriormente señalados y a la aparición de una nueva excitación de la corteza proveniente de los interoceptores del órgano que ha sufrido, de acuerdo a Bykov, alteraciones patológicas. El mecanismo de la nueva conexión es idéntico al del reflejo condicionado.
En otros estudios experimentales de estrés realizados en animales, Brady en 1958 en monos y Ader en 1971 en ratas, y más recientemente, Weiner en 1996, muestran cómo la falta de control e incertidumbre sobre los estímulos traumáticos, generalmente eléctricos, les provocaban la aparición de úlcera.
Entre las reacciones afectivas comprometidas con tal afección en las personas se citan la ansiedad, la cólera, las frustraciones, el resentimiento; capaces todas de acrecentar la secreción gástrica, por lo cual cabe aceptar que los factores psicosociales juegan un indiscutible rol en la etiopatogenia de este trastorno, incluyendo entre los mismos: el esfuerzo intelectual sostenido, las excitaciones fuertes continuadas, el agotamiento crónico, el sentimiento de responsabilidad extrema, la mala situación económica y habitacional, el mal ambiente familiar, etc.(3); con razón a la II Guerra Mundial se le atribuye el auge de individuos ulcerosos y se reportó recientemente, en 1997 y 1998, un incremento de casos tras un gran terremoto en el Japón.
En cuanto a los factores personológicos, los pacientes con úlcera, tal y como los describe González Menéndez (3), coinciden con las personas consideradas con patrón A de conducta, a los que se les agregan otras cualidades afectivas brindadas por otros autores.
El criterio de Alexander buscando el conflicto oculto, lo lleva a decir que, éste radica en los deseos de independencia y la necesidad de dependencia, quedándose fijado el desarrollo de la personalidad en la etapa oral, consiguiendo por ello que el estómago se encuentre siempre en digestión, llevándolo a la disfunción y más tarde a la úlcera.
Magui y colaboradores (4), pretendiendo encontrar un patrón de personalidad dependiente, sólo la detectó en menos de la mitad de los pacientes estudiados, por cuanto a pesar de los esfuerzos, aún no se ha logrado confirmar la hipótesis de Alexander.
Las vías explicativas de la etiopatogenia de la úlcera péptica no discrepa de la observada en las llamadas "enfermedades psicosomáticas" restantes, es decir, la búsqueda de los factores biológicos (intrínsecos o extrínsecos), el psicológico y el social.
De entre los primeros, se ha llegado a mencionar el genético y el constitucional, con la posible debilidad anátomo-fisiológica que convierte al estómago y sus anejos en un órgano "diana",
También se planteó una "teoría infecciosa a partir de los estreptococos (Rosenow), el absceso de L. Cole, y del fenómeno alérgico, incluyendo la reactivación a distancia o fenómeno de Schwatzmann" (5); añadiéndose los mecanismos neurofisiológicos y neurobioquímicos, cuestión esta expuesta desde 1989 por Everly en los denominados tres ejes de activación fisiológica de la respuesta de estrés (6) y que tienen lugar al interactuar este nivel con los restantes, los cuales se pueden agrupar en los factores de riesgo psicosociales y en los de ajuste que se producen entre la personalidad como mediadora de todos los estímulos del medio social y de los cuales el hombre es el único depositario; y que están presentes antes, durante y después de la modificación del proceso salud-enfermedad.
Entre los trabajos que consideran estos últimos aspectos tenemos a Feldman y colaboradores (7), quienes hicieron un estudio de múltiples factores psicológicos y sociales en 49 hombres con úlcera péptica complicada y no complicada, comparándolos con 32 hombres con cálculos renales y vesiculares y con 20 sanos, detectando que todos los casos, presentaron un número similar de eventos vitales potencialmente
estresantes.
Sin embargo, en los ulcerosos estos eventos fueron percibidos más negativamente, además de presentar también significativamente más trastornos en la personalidad, sin que se determinara una personalidad típica. Los pacientes con úlceras tuvieron menos parientes y amigos en quienes apoyarse en momentos de crisis y exhibieron mucho más distrés emocional en forma de depresión y ansiedad.
Concluyeron los autores que el estudio demuestra una fuerte asociación entre los eventos estresante, los factores psicológicos y la enfermedad péptica.
Aparición de un nuevo agente
A pesar de los hallazgos acumulados, desde 1983 los médicos señalan que la infección de la bacteria helicobácter pylori es la explicación de las úlceras del tracto digestivo y hasta del cáncer, fecha a partir de la cual las publicaciones sobre los factores psicosociales han disminuido dramáticamente, según opinión de Melmed y Gelpin (8).
De acuerdo a lo que se informa, este microorganismo juega un rol central en la vasta mayoría de casos, y explica un número de los cambios principales de la fisiología gástrica de los pacientes ulcerosos, especialmente en lo relativo a la secreción de la gastrina y ácido y de su regulación, también como de los niveles de pepsinógenos serum.
Como efecto de este descubrimiento, ha sobrevenido la trivialización de los factores psicosociales entre las causas de la enfermedad.
Melmed y Gelpin (8) y Lewin y Lewis (9) llaman la atención, a los maravillados admiradores de la nueva vedette biológica, de que este agente se halla presente de forma extensiva, en los países del primer y tercer mundo, y sólo un reducido número de sujetos actualmente desarrollan la úlcera duodenal, e invitan a tener en cuenta los efectos del estrés, que pueden ser decisivos en determinar quién de todos los infectados se enferma.
Este orden de cosas nos remite de nuevo a la época de Koch y de su genial descubrimiento, que dado el entusiasmo de sus resultados y el momento histórico en que se encontraban las ciencias médicas, entre otras razones, no vio la correspondencia entre lo biológico y lo social que se encerraba tras la tuberculosis y en la que incluso lo psíquico participa encabezando la cadena de lo neuroinmunológico (10), tal y como se conoce en la época actual.
¿Por qué no aceptar la multifactorialidad en la aparición y evolución de enfermedades como la úlcera péptica?. ¿Por prejuicios o carencia de tecnología o metodología suficientemente capaz de abarcar el fenómeno?. ¿ Es que acaso el hombre no es un complejo ser bio-psico-social?. ¿Por qué insistir en parcializarse con una sola causa, ignorando la diversidad de nuestra unidad y la del entorno?.
Vinaccia y colaboradores (11) con un válido propósito de integración, resumen y analizan las diferentes hipótesis que, hasta el momento, de acuerdo a distintos estudios, se han conformado con la finalidad de comprender los mecanismos a través de los cuales el estrés psicosocial puede incrementar el riesgo en la aparición de la úlcera péptica duodenal ante la presencia del helicobácter pylori, siendo éstas:
1.- Disminuyendo la inmunocompetencia.
2.- Produciendo hipersecreción de ácido y pepsina.
3.- Disminuyendo las defensas de las mucosas y/o alterando la motilidad.
4.- Induciendo conductas como fumar, consumir alcohol y AINES.
5.- Contexto socioeconómico (especialmente bajo).
La verdad acerca del rol que desempeña el estrés en relación con la úlcera péptica queda aún por develarse, pero reconocemos que la historia de la Medicina no es ajena a la historia del propio hombre, quien está regido, fundamentalmente por leyes sociales, en un estrecho vínculo con sus necesarios componentes: biológico y psicológico; pero mientras no se logre hacer fehaciente las leyes que rigen este sistema, sobre todo en las mentes de los científicos, se continuarán reiterando cíclicamente los viejos esquemas (fundamentalmente monistas), como el de darle mayor crédito a las evidencias biológicas por resultar éstas más objetivas, a menos que también de una forma objetiva, puedan éstas ser integradas o tal vez rechazadas. Esta situación entonces se convierte en un acicate indiscutible para seguir investigando.
1.- Fuentenebro de Diego, F, Santos, JL, Agudo, JL y de Dios, C (1991): Medicina Psicosomática. En: Fuentenebro de Diego, F, Vázquez, C, Psicología Médica, Psicopatología y Psiquiatría. Madrid: Interamericana-Mc Graw-Hill.
2. - Bykov, K (1958): La Corteza Cerebral y los Órganos Internos. Argentina: Ed. Cartago SRL.
3.- González Menéndez, R (1984): Psicología para Médicos Generales. 2da, Ed. La Habana: Ed. Científico-Técnica.
4.- Magni, G, Di Mamo, F, Rizzardo, R, Poulin, S, Naccarato, R (1986): Personality porfiles of patients with duodenal ulcer, Am J Psychiatry 193, 1297-1300.
5.- Bustamante, JA (1969): Psicología Médica (T-II). La Habana: Ed. Ciencia y Técnica.
6.- Labrador, FJ (1995): El Estrés. Madrid: Ed. Temas de Hoy, S.A. (T.H.).
7.- Feldman , M, Walker, P, Green, JL, Weingarden, K (1986): Life Events Stress and Psychosocial Factors in Men with Peptic Ulcer Disease, Gastroenterology. 6, 1370-1379.
8.- Melmed, RN, Gelpin, Y (1996): Duodenal ulcer the helicobacterization of psychosomatic disease, Isr J Med. Sci . 3-4, 211-216.
9.- Lewin, J, Lewis, S (1995): Organic and psychosocial risk factors for duodenal ulcer, J. Psychosom Res. 5, 531-548.
10.-Lerner, BH (1996): Can stress cause disease? Revisiting the tubercolosis research of Thomas Holmes 1949-1961. Ann Intern Med. 7, 675-680.
11.-Vinaccia, S, Tobón, S, Sandín, B y Martínez Sánchez, F (2001): Estrés psicosocial y úlcera péptica duodenal: una perspectiva bio-psico-social. Rev. Latinoamericana de Psicología. 2, 117-130.
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