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Autores:
Dr. Albadio Pérez Assef.
Especialista en Medicina Interna. Intensivista de la Unidad de Cuidados Intensivos (U.C.I.) del Hospital General Docente "Enrique Cabrera".
Profesor de Medicina Interna y Vicedecano de Investigaciones de la Facultad de Ciencias Médicas "Enrique Cabrera". Calle J # 15038 e/ 7 y D, Altahabana. Boyeros. CP 10800. Ciudad de La Habana. Cuba.
E.Mail: albadio.perez@infomed.sld.cu
Dra. Maritza Oliva Pérez .
Especialista en Medicina General Integral y en Bioestadística. Profesora de Informática Médica. Facultad de Ciencias Médicas "Enrique Cabrera".
Dra. Diana Calixto Augier.
Especialista en Medicina Interna.
Intensivista de la U.C.I. del Hospital General Docente " Enrique Cabrera".
Dra. Silvia Inés Naranjo Igarza.
Especialista en Anestesiología y Reanimación. Jefe de la U.C.I. del Hospital General Docente " Enrique Cabrera".
Dr. Juán de Díos Hernández Beguiristaín.
Especialista en Medicina Interna de la U.C.I. del
Hospital " Enrique Cabrera".
Dra. Felicia Tamayo Gómez.
Especialista en Medicina Interna.
Vicedirectora Clínica del Hospital "Enrique Cabrera".
La Habana, marzo del 2003.
Hospital General Docente
"Enrique Cabrera"
Unidad de Cuidados Intensivos.
Ciudad de la Habana. Cuba.
Se realizó un estudio prospectivo de 946 pacientes ingresados en la U.C.I. del Hospital General Docente "Enrique Cabrera", desde el 1ro. de Junio de l997 al 3 de enero del 2000. A cada paciente se le calculó el APACHE -II diariamente, utilizando las peores variables en 24 horas, el cual fue relacionado con el estado al egreso.
Se constató una mortalidad general del 16.5%, siendo nula en pacientes con APACHE -II por debajo de 5 e incrementándose hasta el 100% en aquellos con puntuaciones a partir de 25. Se identificaron 3 grupos estadísticos, uno de Buen Pronóstico (de 0 a 14 puntos) con una mortalidad del 0.7%, la cual ascendió al 67,4% en el Grupo de Riesgo Elevado (15 a 24 puntos) y, finalmente, en el Grupo de Muy Mal Pronóstico (APACHE-II ³25) fue del 100% (p < 0,001).
Palabras Claves:APACHE, APACHE-II, Unidades de Cuidados Intensivos, Tasa de Mortalidad.
Abstract:
A prospective study of 946 patients was carried out in the Intensive Care Unit of Enrique Cabrera's Universty Hospital ,located in Havana City, Cuba, since June 1st.,1997 up to January 2nd ,2000. It was calculated the APACHE-II daily to each patients using the worst variables.which was closed related with the vital status at IUC discharge.
A general mortality rate of 16,5% was demostrated, being done none in patients with APACHE-II under 5 and increasing up to 100% in those scoring from 25. Three groups were identified: one of them as weel estimated (from 0 to 14 points) with a mortality rate of 0,7%, which increased up to 67,4 in the high risk group (15 to 24 points) and, finally, in the quite bad risk group (APACHE-II ³ 25) was the one with the 100% ( p<0,001)
Key Word: APACHE, APACHE-II, Intensive Care Units, Mortality rate.
En los últimos 50 años la atención a los pacientes críticamente enfermos ha progresado significativamente. El desarrollo de potentes antibióticos para tratar infecciones graves, la introducción de medicamentos inotrópicos y vasopresores útiles en el manejo del shock, el acceso a avanzados sistemas dialíticos que permiten sostener la función renal y corregir profundas alteraciones del equilibrio hidromineral, así como el impetuoso progreso de monitores cardiovasculares y equipos de ventilación artificial, han mejorado significativamente el pronóstico de pacientes que, de otro modo, hubieran fallecido (1-5).
Paralelamente, ha existido un marcado interés para predecir el pronóstico de estos enfermos, con el objetivo de optimizar los recursos disponibles para su atención y permitir individualizar la asistencia médica. Numerosos sistemas de puntuación han sido publicados con ese objetivo. En 1981, Knaus et al publicaron el APACHE-I (Acute Physiology and Chronic Health Evaluatión) que consideraba 34 variables con un rango de puntuación de 0 a 4 puntos a partir de cifras consideradas normales (6). En 1985 fue publicado el APACHE-II, reduciéndose las variables a 12 y añadiéndose una puntuación adicional según la edad y la presencia de enfermedades crónicas (7). Finalmente, en 1991, los mismos autores publicaron el APACHE-III en un intento por perfeccionar el sistema anterior (8). Sin embargo, dado su complejidad y costo, así como que no arroja ventaja significativa sobre el APACHE-II (4,9,10), aún continúa utilizándose este último (4,5,9-17).
El objetivo de nuestro estudio es comprobar la eficacia de la determinación diaria del APACHE-II para predecir la mortalidad en enfermos críticos e identificar grupos de riesgos estadísticos entre ellos.
Se realizó un estudio prospectivo de 946 pacientes, con estadía mayor de 24 horas, que ingresaron en la U.C.I. del Hospital Docente "Enrique Cabrera" en el período comprendido entre el 1ro. de junio de 1997 y el 2 de enero del 2000. A cada paciente se le calculó el APACHE-II diariamente, utilizando las peores variables en 24 horas, correlacionándose la puntuación máxima alcanzada durante su estadía con el estado al egreso (vivo o fallecido). Los datos fueron procesados en una computadora I.B.M. compatible y se utilizó para el procesamiento de las variables el programa Microsoft Excel. Se empleó el porciento como expresión de las tasas de mortalidad y comparación de los resultados, así como el test de Chi-cuadrado para establecer la significación estadística de los grupos de riesgo encontrados (significativo p<0,05), expresándose los resultados en tablas confeccionadas al efecto.
De los 946 pacientes ingresados, fallecieron 156, para una tasa de mortalidad del 16.5%. Se constató una relación directa entre el incremento del APACHE-II y el pronóstico desfavorable de estos enfermos. Con puntuaciones por debajo de 5, la mortalidad fue de 0, y sólo del 0.3% en aquellos comprendidos entre los 5 y 9 puntos. Significativamente, todos los casos con puntuaciones iguales o superiores a 25 fallecieron (Tabla I).
Se constató en nuestro estudio que los pacientes con APACHE-II máximo comprendido entre 0 y 14 puntos tuvieron una mortalidad de 0.7%, la cual aumentó al 67.4% en aquellos con 15 a 24 puntos. Finalmente, a partir de 25 esta fue de 100% (Tabla II).
El APACHE-II máximo promedio entre todos los pacientes vivos fue de 5.82 puntos, aumentando notablemente en los fallecidos hasta 24.38. En toda la serie de casos fue de 8.88 puntos, tal y como se muestra en la tabla
III.
Uno de los sistemas de puntuación más utilizados para predecir el pronóstico de los pacientes graves en Cuidados Intensivos ha sido el APACHE - II (4,5,7,9-17). Inicialmente se planteó que el cálculo debía realizarse empleando las peores variables fisiológicas en las primeras 24 horas de ingresados (7), pero otras investigaciones han utilizado la determinación diaria del APACHE-II, dada la situación cambiante de los enfermos en estas unidades (12-14).
Nuestros resultados coinciden con otros autores que utilizaron el APACHE-II y comprobaron su utilidad en la predicción de la mortalidad de enfermos críticos (4, 5, 7, 9-14) Knaus et al, en su trabajo original, lo calcularon considerando solamente las primeras 24 horas en Cuidados intensivos, encontrando una mortalidad del 1,9% en pacientes con 0 a 4 puntos, del 3,9% en aquellos con 5 a 9 puntos e incrementándose hasta el 73% cuando alcanzaron de 30 a 34 puntos y del 84% a partir de 35 (7). Recientemente Koperna y Schulz encontraron una mortalidad del 76,5% en pacientes con APACHE-II igual o mayor a 20, calculado antes de someter a sus pacientes a procederes quirúrgicos (11).
Por otra parte, parece ser que la determinación diaria del APACHE-II tiene mayor utilidad que su cálculo inicial, relacionándose las cifras más elevadas durante su estadía en UCI con el pronóstico, empeorando notablemente con puntuaciones superiores a 24 (12-14). En nuestro estudio son evidentes las diferencias entre la media de todos los pacientes vivos (5,12) y los fallecidos (23,86), lo que demuestra la relación estrecha entre la mortalidad y el APACHE-II.
Nosotros encontramos la existencia de tres grupos con diferente pronóstico, según la puntuación máxima alcanzada, tal y como se muestra en la tabla I. Aquellos enfermos con APACHE-II de 0 a 14 puntos constituyeron el grupo de Buen Pronóstico, con una baja tasa de mortalidad, la cual asciende notablemente en el Grupo de Riesgo Elevado (15 a 24 puntos) y, por último, consideramos un Grupo de Muy Alto Riesgo, cuando el APACHE II fue igual o superior a 25, con una tasa de mortalidad del 100% (p<0,001).
Estos hallazgos coinciden con estudios que han identificado, en las Unidades de Cuidados Intensivos, un llamado Grupo de Alto Costo, que, representando el 8% de los ingresos, consumen los mismos recursos que el resto y tiene una mortalidad superior al 70% (4,14,18).
Se demostró una relación directa entre el incremento del APACHE-II y la mortalidad de los pacientes ingresados en Cuidados Intensivos. Se identificaron tres grupos de riesgo, uno de Buen Pronóstico, cuando el APACHE-II estuvo entre 0 y 14; uno de Riesgo Elevado, cuando osciló entre 15 y 24; finalmente, un Grupo de Muy Alto Riesgo con una mortalidad del 100%, cuando la puntuación fue igual o superior a 25.
Se demostró además, que el APACHE-II máximo promedio entre todos los fallecidos fue muy superior (23,86) al de los egresados vivos (5,12 puntos), lo que ratifica la vigencia de este sistema en la predicción de la mortalidad de los enfermos graves.
Consideramos que el cálculo diario del APACHE-II en los pacientes críticos permite predecir la mortalidad, lo que contribuye a una utilización más adecuada de los recursos destinados a la atención de estos enfermos, extremando todos los medios en los grupos de peor pronóstico.
Tablas: haciendo click sobre
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6. Knaus WA,Zimmerman JE,Warner DP,Draper EA,Lawrence DE; APACHE- acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system. Crit Care Med 1981;9: 591-7.
7. Knaus WA,Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE APACHE-II .A severity of disease classification system.Crit Care Med 1985; 13: 818-29.
8. Knaus WA, Wagner DP,Draper EA et al. The APACHE-II prognostic system: Risk prediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults.Chest 1991;100: 1619-36.
9. Bein T,Frohlich D, Frey A,Metz CH, Taeger K Vergleinch von APACHE II and APACHE III zur Einschatzung der Errkrankungssch were von Intensivpatienten. Anaesthesist 1999; 44:37.42.
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