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Autores:
Dra. Yolanda Torres Delís
Esp. I grado en Neumología
Instructora. Hosp. Nacional de Rehabilitación "Julio Díaz"
Dra. Susana Uña Avila
Esp. I grado de Medicina General Integral
Dra. Daisy Socorro Febles
Esp. II grado en Pediatría. CCOI "Frank País"
Centro nacional de Rehabilitación "Julio Díaz"
Ciudad Habana, Hospital Nacional de Rehabilitación Julio Díaz
E-mail : dasofe@infomed.sld.cu
En este trabajo fueron evaluados 33 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) de severa intensidad en fase estable. Su diagnóstico se realizó siguiendo los criterios de la Asociación Torácica Americana (ATS) y la severidad de la obstrucción se definió teniendo en cuenta el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y el índice de
Tiffeneau.
Se conformaron dos grupos. El grupo control con 16 pacientes, recibieron solamente ventilación dirigida de Giménez y el grupo estudio, con 17 pacientes, recibió la ventilación dirigida más entrenamiento de la musculatura inspiratoria mediante el
Theoshold.
Analizando y comparando los resultados antes y después de los 3 meses de rehabilitación, concluimos que la disnea disminuyó en ambos grupos, pero en el grupo estudio logramos aumentar significativamente la fuerza de la musculatura inspiratoria, lo que mejora la efectividad contráctil muscular con aumento del flujo espiratorio máximo.
Este estudio fue realizado en el Departamento de Rehabilitación Respiratoria del Centro Nacional de Rehabilitación "Julito Díaz".
Palabras clave: EPOC- Presión inspiratoria máxima - Flujo espiratorio máximo
Las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas fueron distinguidas por primera vez por los clínicos británicos y norteamericanos Dornhorst y Richards 1, pero no es hasta 1961, en la reunión del Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud y de la Asociación Torácica Americana, que la EPOC es mundialmente conocida como entidad.
El concepto de EPOC hay que entenderlo como un síndrome que agrupa dos entidades: la bronquitis crónica y el enfisema con una característica común, que es la limitación crónica al flujo aéreo que se objetiva mediante pruebas funcionales respiratorias que muestran una disminución del volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1 SEG) y del índice de Tiffeneus (VEF1 SEG / FVC %) donde FVC es la capacidad vital forzada. 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
Diferentes trabajos en la literatura médica refieren que los pacientes con EPOC presentan una fuerza muscular inspiratoria inferior a lo normal. Esta debilidad aparece como consecuencia de la hiperinsuflación que condiciona el aplanamiento del diafragma.9 Debido a que el aumento de los volúmenes pulmonares estáticos producen una desfavorable geometría en los músculos respiratorios
reduciéndose su efectividad contráctil, y las demandas de oxígeno
serán satisfechas con mucha dificultad en estos pacientes, decidimos realizar este trabajo donde aplicamos Programas de Rehabilitación Respiratoria
(ventilación dirigida según las etapas de Giménez y entrenamiento de la musculatura inspiratoria) para comprobar los beneficios que estos
métodos pueden brindar al crear un nuevo ritmo ventilatorio.
En la consulta de Neumología del Hospital "Julio Días", se realiza un estudio analítico tipo caso-control con el total de 33 pacientes con diagnóstico de EPOC de severa intensidad, clínicamente estable, los cuales dieron su aprobación para participar en el estudio, el trabajo se realizó desde el 1ro de julio hasta el 30 de diciembre del 2002
Los pacientes fueron distribuidos al azar en dos grupos homogéneos: el grupo control formado por 16 pacientes (11 hombres y 5 mujeres), con una edad media de 67.2 ± 5.9 años; 165.8 ± 7.3 cms. de estatura y 70.6 ± 5.4 Kg. de peso.
El grupo estudio lo formaron 17 pacientes (13 hombres y 4 mujeres), con parámetros algo similares al grupo control.
A ambos grupos se le efectuó una curva flujo volumen a través de un espirómetro Ponigraphic Ò portátil, la presión máxima inspiratoria (PIM) fue evaluada con un aparato portátil Elka, el control de flujo espiratorio máximo (FEM) fue medido con el Asmaplan-Vitalograph y la evaluación de la disnea se realizó siguiendo el método de Borg modificada por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) que consiste en una escala de 10 puntos no lineal que utiliza objetivos descriptivos.
Estas evaluaciones se realizaron al inicio y al final del tratamiento.
El grupo control siguió el programa de ventilación dirigida, según las etapas de Giménez y el grupo estudio siguió este mismo programa pero asociado al entrenamiento de la musculatura inspiratoria utilizando el Resistómetro (Thershold) conectado a un manómetro portátil donde se ajusta la carga (30 % del volumen corriente) de trabajo que consiga mejorar el fondo (endurance) y fuerza de los músculos inspiratorios, sin llegar a su fatiga.
El tratamiento se aplicó para los dos grupos a razón de dos sesiones al día durante un período de 3 meses.
Dentro de los datos antropométricos Tabla I, la edad es considerada como un factor muy importante en la EPOC, ya que esta entidad evoluciona irreversiblemente con el transcurrir del tiempo, limitando a los pacientes ante sus actividades más simples de la vida cotidiana, haciéndolos más dependientes del apoyo familiar y de las Instituciones de Salud, dada por la dificultad respiratoria que presentan. 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16
En la Tabla II se recogen los datos de la presión inspiratoria máxima (PIM) y de flujo espiratorio máximo (FEM), analizando y comparando sus valores antes y después del estudio, observamos que el grupo control no experimentó cambios significativos en sus parámetros ventilatorios pero sí disminución de la disnea. En el grupo de estudio se comprobaron incrementos significativos de su PIM (p < 0,01) y de su FEM (p < 0,05) con disminución también de la disnea.
En ambos grupos la disnea fue clasificada de severa al inicio del estudio; pero al concluir los 3 meses de tratamiento, toda la casuística presentaba un cuadro de disnea evaluada entre ligera a moderada, según la escala de Borg modificada, la cual tiene alta sensibilidad para valorar los efectos de tratamiento sobre este parámetro. 17, 18, 19
La estrategia utilizada en nuestro estudio ha sido el empleo de diferentes técnicas de tratamiento en los pacientes con EPOC de severa intensidad pero clínicamente estables.
Una de las técnicas utilizadas es la ventilación dirigida20 que la inicia a partir de 1968 Giménez. Consta de 5 etapas, a partir de ser una ventilación enseñada, dirigida, voluntaria y consciente, que se propone crear un nuevo ritmo ventilatorio en reposo y durante el ejercicio.
Es una respiración de tipo diafragmático-abdominal, de frecuencia más lenta y de mayor amplitud que la espontánea del paciente, conservando el volumen minuto y logrando desbloquear el diafragma para darle su movilidad máxima, además de fortalecer la pared abdominal y recuperar un mejor juego costal, disminuyendo así la disnea del paciente.
La otra técnica empleada fue el entrenamiento de los músculos respiratorios con un resistómetro (Thershold)21 asociada a la ventilacion dirigida. Con esta asociación conseguimos mejores resultados en su totalidad, ya que además de disminuir la disnea, incrementamos el flujo espiratorio máximo.
La función de los músculos respiratorios se encuentra alterada en la EPOC y su deterioro va paralelo a la severidad de dicha enfermedad, por lo que es necesario trabajar sobre estos músculos con el objetivo de lograr favorecer un mejor intercambio gaseoso pulmonar.
La literatura médica muestra que la aplicación de técnicas de fisioterapia en pacientes con EPOC aumenta la capacidad de movimiento de los músculos ventilatorios, disminuye la disnea y mejora la calidad de vida en relación a la salud.
1. Giles F. Enfisema y bronquitis crónica. Manifestaciones clínicas y su significación fisiológica. Clínica médica de norteamérica. Madrid. Editorial Emalsa. 1997, pág. 283-287
2. Vidal A. Neumología básica. Madrid. Editorial IDEPSA. 1986
3. Iglesias Alonso A. Estudio descriptivo para clasificar enfermos de EPOC. Madrid. Editorial Garsi. 1995. pág. 66-9
4. West JB. Fisiopatología pulmonar. Buenos Aires. Editorial Panamericana. 1990. pág. 60
5. Gea J, Sauleda M, Orozcolevi M. Función diafagmática durante el ejercicio en pacientes con EPOC severa. Archivo de Bronconeumología. Vol 35, no. 6. 1999:3-5
6. Rochester DF, Braun NM Determinants of maximal inspiratory pressures in chronic obstructive pulmonary disease. Am. Rev. Respir. Dis 1985;132:42-47
7. Decramer M, Gosselink R, Muscle weakness is related to utilization of health care resources in COPD patients. Eur. Respir. J. 1997. Feb:10(2):417-23
8. Maimó A, Sauleda J. EPOC. Madrid. Editorial Mosby. 1995. pág. 127-28
9. Sharp JT. The respiratory muscles in chronic obstructive pulmonary disease. Am. Rev. Respir. Dis. 1986,134:1089-91
10. Aquiles CP. Psicología y Geriatría. La Habana. Editorial Científico-Técnico. 1996
11. Celly B. Criterios actuales para el tratamiento de la EPOC. Am. Rev. Respir. Dis. 1990:142:276-82
12. Elías Hdez. M, Ortega Ruíz F. Papel de la disnea en la calidad de vida del paciente con EPOC. Arch. de Bronconeumología. Vol. 35. No. 6, 1999:3-5
13. Güell R., Casan P. Validación de un cuestionario de calidad de vida en pacientes con EPOC. Arch. Bronconeumologin. 1995; 31: 201-10
14. Wijkstra PJ, Van Altena R. Quality of life in patients with COPD. Eur. Respir J. 1994;7:269-73
15. Curtis JR, Deyo RA. Quality of life among patients with COPD. Thorax. 1994. 49:162-70
16. Guell R, Avendaño M., Rehabilitación respiratoria. Madrid. Editorial EGRAF, 1999, pág. 23-4
17. Sauleda J. Valoración de la incapacidad laboral. Madrid. Editorial Mosby. 1995, pág. 221
18. Perpiña M, Martínez M. Disnea. Bases fisiopatológicas. Medición e implicación en la rehabilitación. Madrid, Editorial EGRAF. 1999, pág. 47-53
19. Hajiro T, Tsuldo M, Ikeda A. Analysis of clinical methods use to evaluate dysnea in patients withs COPD. AMJ Respir. Cret. Care Med. 1998. Oct; 158(4):1185-9
20. Gimenez M, Ufj Holtz H. Papel de la ventilación dirigida en la rehabilitación respiratoria. Madrid. Editorial Médica Panamericana, 2001, pág. 155-8
21. Wauke T, Formanek D, Lahoman H. Respiratory muscle perfomance relative to the anaerobia the hold in patients with COPD. E. Respir. 5, 1993. Sep.;6:1186-91
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