Autores:
Dr. Luis Roberto Llerena
Dr. Lorenzo D. Llerena
Dr. Jesús M. Pérez del Todo
Dr. Lázaro Omar Cabrera
Dr. Rolando Milanés
Dr. Benito Sainz
Dr. Julio Cesar Echarte
Instituto de Cardiología y Cirugía cardiovascular-La Habana, Cuba
Correspondencia: Prof. Luis Roberto Llerena. e-mail: hemorx@infomed.sld.cu
Objetivos:
1) Precisar la prevalencia de hipertensión arterial (HTA) y otros factores de riesgo (FR) en nuestra población con diagnóstico o sospecha de aterosclerosis coronaria estudiada mediante coronariografía.
2) Identificar las características angiográficas de los pacientes con HTA.
3) Determinar el riesgo independiente de asociación entre los FR y las estenosis coronarias significativas (ECS).
Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de las Historias clínicas y coronariografías de 7139 pacientes. Se formaron dos grupos: Con y sin HTA. Se analizaron variables clínicas y angiográficas. Se aplicó el test de Chi cuadrado, la t de Student y para conocer el riesgo independiente de asociación entre los FR y las estenosis coronarias significativas (ECS) un programa de regresión logística. Se consideró significativa una p <0.05.
Resultados
La prevalencia de HTA fue de 50%. La mayor edad, el sexo femenino, la diabetes, la hipercolesterolemia, la asociación de los FR, el antecedente de infarto, la ECS , la enfermedad multivaso y las ectasias coronarias fueron más frecuentes en el grupo con HTA. Se observó asociación independiente de ECS con el sexo masculino (OR: 3.6; IC: 3.2 - 4.0), pacientes de 60 años o más (OR:2.8; IC: 2.3 - 3.2), diabéticos (OR:2.0; IC:1.7 - 2.4), fumadores (OR:1.9; IC:1.7-2.0), hipercolesterolémicos (OR:1.6; IC:1.4-1.9) e hipertensos (OR:1.3; IC:1.2 - 1.4).
Conclusiones
En nuestra población estudiada es alta la prevalencia de la HTA, de otros FR y su asociación . Las ECS, la enfermedad multivaso y las ectasias coronarias fueron más frecuentes en los pacientes con HTA. El riesgo de ECS en pacientes hipertensos, aunque significativo, fue menor que el de otros FR.
Palabras clave: Hipertensión arterial, coronariografía, Factores de riesgo
Abstract
Objectives
1) To evaluate the prevalence of arterial hypertension (HT) and other risk factors (RF) in patients with, or at high risk of coronary atherosclerosis studied with coronary angiography.
2) To identify the angiographic characteristics of patients with HT.
3) To assess the independent association of significant coronary stenoses (SCS) and HT.
Methods: We studied retrospectively 7139 patients. Two groups were considered: With and without hypertension. Clinical and angiographic characteristics were evaluated. Statistics: Chi square and Student t test. In oder to know the independent association between RF and significative coronary stenoses (SCS) a logistic regression analysis was applied. A value of p<0.05 was considered statistically significative.
Results
The prevalence of HT was 50%. Older age, female sex , diabetes, high serum cholesterol, associated RF, previous myocardial infarction, SCS, and coronary ectasia were more frequent in patients with HT. It was observed an independent association between SCS and male sex (OR:3.6. CI: 3.2-:4.0), patients with >=60 years old (OR:2.8. CI 2.3-3.2), diabetes (OR: 2.0. CI: 1.7-2.4), smoking (OR:1.9;CI: 1.9-1.7-2.0), and HT (OR:1.3; CI:1.2-1.4).
Conclusions
In our patients it is high the prevalence of HT, other RF and their association. SCS, multivessel coronary disease and coronary ectasia are more frequent in patients with HT. The risk of SCS in our patients with HT although significative, was weaker than other RF.
Key words: arterial hypertension, coronary angiography, risk factors
La hipertensión arterial (HTA) esencial está presente aproximadamente en el 30% de la población mundial y además de ser una entidad es al mismo tiempo un factor de riesgo (FR) importante de la aterosclerosis coronaria (1-3). La prevalencia debe incrementarse en los próximos años ya que la HTA aumenta con la edad (4,5) y en muchos países existe tendencia al envejecimiento de la población.
Otro factor es que cada vez disminuye el umbral para el diagnóstico de la HTA, ya que actualmente se consideran como hipertensos a pacientes con cifras tensionales que pocos años atrás se catalogaban de normales (3,4) y posiblemente las cifras que hoy se catalogan de ``normal alta`` en un futuro se consideren como HTA ya que se ha observado en este grupo de pacientes mayor riesgo de aterosclerosis coronaria (6).
No es despreciable el número de pacientes con hipertensión arterial que desconocen que padecen de esta afección y tanto en Cuba (1,7) como en otros países se acepta que es alto el número de hipertensos no controlados (2,3,8).
Muchos de los trabajos que estudian la asociación de la HTA con la aterosclerosis coronaria no basan el diagnóstico de esta última en la coronariografía (4,6) y no abundan las publicaciones acerca de las características angiográficas de la HTA (9,10). Otras investigaciones utilizan la angiografía para validar procederes no invasivos (11,12).
En este trabajo analizamos una serie numerosa de pacientes estudiados mediante coronariografía con el diagnóstico de aterosclerosis coronaria o sospecha de la misma con el propósito de analizar sus características clínicas y angiográficas y determinar la asociación de nuestros pacientes hipertensos con la Aterosclerosis coronaria.
Entre el 7 de diciembre de 1979 y el 31 de diciembre de 2001 se realizaron en nuestro Instituto 9 834 coronariografías.
Se incluyeron en el trabajo los estudios con técnica satisfactoria para diagnóstico de pacientes con 20 o más años de edad con aterosclerosis coronaria o sospecha de la misma en los que se conocían los factores de riesgo coronario: hipertesión arterial (HTA), hábito de fumar (HF), hipercolesterolemia (HC), y diabetes mellitus (DM).
El diagnóstico de HTA esencial se basó en los criterios aceptados universalmente: cifras de presión sistólica igual o mayor de 140 mm Hg, de presión diastólica igual o mayor de 90 mm Hg por lo menos en 3 tomas repetidas según normas establecidas o historia de tratamiento para la HTA (1,3,8).
Se excluyeron los pacientes con valvulopatías, miocardiopatías y cardiopatías congénitas y en los que se desconocían alguno de los FR analizados.
Los criterios del resto de los FR fueron: HF a los fumadores habituales (cigarrillos, tabaco o pipa) durante el año que precedió a la coronariografía.
HC: cifras de colesterol mayor o igual a 240 mg /dl o historia de tratamiento hipolipemiante.
Diabetes mellitus
Se estableció el diagnóstico si el paciente presentaba alguna de las siguientes características:
1) glucemia plasmática de 200 mg/dl o más en cualquier momento independientemente del tiempo pasado de la última ingesta y síntomas de poliuria, polidipsia y pérdida de peso
2) si dicha cifra de glucemia se detectó a las 2 horas después de una prueba de tolerancia oral a la glucosa
3) glucemia en ayunas de 126 mg/dl o más
4) historia de tratamiento para la diabetes.
Cumplieron los requisitos anteriores 7139 pacientes. Se recogieron las variables: Edad, Sexo, HTA, HF, HC, DM, antecedentes de Infarto agudo del miocardio, estenosis coronaria significativa (ECS): reducción del diámetro de la luz vascular de 50% o más, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo calculada durante la ventriculografía de contraste, la presencia de enfermedad multivaso si existía ECS en dos o más arterias coronarias, la existencia de circulación colateral, ectasias coronarias, la localización de las ECS en cada vaso coronario en su porción proximal o distal.
Se consideró proximal la estenosis en el tronco de la coronaria izquierda, en la descendente anterior desde su origen hasta la emergencia de la segunda diagonal, en la Circunfleja desde su origen hasta la emergencia de la primera obtusa marginal y en la Coronaria derecha desde su origen hasta su bifurcación.
El cálculo del porcentaje de la estenosis se realizó visualmente ya que el cálculo cuantitativo se introdujo recientemente en nuestra institución y el cálculo visual ha sido validado en la práctica (13).
Se formaron 2 grupos de pacientes:
1) Con HTA y
2) Sin HTA.
Se precisó la diferencia de las variables entre ambos grupos. También se determinó la asociación independiente de las variables estudiadas con la ECS en la población total para lo que se calculó la razón de disparidad (``Odds Ratio``:OR).
Análisis Estadístico
Los resultados se expresaron de acuerdo con las características de las variables en porcentaje y en valores de la media y desviación estandar. Para conocer la diferencia de las variables categóricas se aplicó el test de Chi cuadrado y para las variables continuas la t de Student. Para el cálculo del OR se utilizó un programa de regresión logística.
Se consideró significativo un valor de p < 0.05
El 50% de nuestros pacientes eran hipertensos. Los pacientes del grupo con HTA eran de mayor edad. Se observó un franco predominio del sexo masculino en los dos grupos, aunque el porcentaje de pacientes del sexo femenino fue mayor en el grupo con HTA. El HF, frecuente en ambos grupos, no arrojó diferencias entre ellos. La HC, la DB y el antecedente de Infarto del miocardio fueron más frecuentes en el grupo con HTA . La asociación de 2 o más FR fue mayor en el grupo con HTA (Tabla I).
Las ECS fueron más frecuentes así como la enfermedad multivaso en el grupo con HTA al igual que las ectasias coronarias. La mayoría de las ECS se localizaron por igual en los segmentos proximales de los vasos coronarios y la localización de las ECS en el tronco de la coronaria izquierda y en la DA fueron similares en los hipertensos y no hipertensos. Sin embargo en el grupo con HTA fueron más frecuentes las ECS en la Circunfleja y en la Coronaria derecha (p<0.01).
El sexo masculino, la edad y la DB fueron las variables que en forma independiente presentaron una mayor asociación con las ECS.
La asociación de HTA con la ECS (OR: 1.3) fue menor que el resto de los FR analizados (Tabla III).
De los 456 pacientes diabéticos e hipertensos, 360 (79%) presentaron ECS. De éstos 183 (51%) eran diabéticos e hipertensos sin otro FR de los cuales el 76% tenían ECS.
De los 209 pacientes diabéticos sin HTA el 78% presentaron ECS.
En el grupo sin HTA, 86 pacientes tenían diabetes como único FR y el 78% presentaron ECS.
El estudio de pacientes hipertensos con manifestaciones de aterosclerosis coronaria es de utilidad pues nos ayuda a identificar grupos de alto riesgo generalmente no controlados y con FR asociados en los que no han dado resultado las medidas de prevención primaria.
El pronóstico de estos pacientes es más sombrío si tenemos en cuenta que los procederes invasivos de revascularización como la angioplastia coronaria aun cuando sus resultados inmediatos sean exitosos presentan mayor número de eventos a corto plazo (14).
También se ha observado un aumento de la mortalidad y de la insuficiencia cardiaca en hipertensos sobre todo de edad avanzada (15) y hoy parece demostrado que la asociación de la HTA a otros FR coronarios contribuye a incrementar la morbimortalidad (16,17) y según una reciente investigación dificultan su control (18).
La prevalencia de HTA en nuestra casuística (50%) fue mayor que en la población general lo que era de esperarse por tratarse de pacientes con manifestaciones de aterosclerosis coronaria o fuerte sospecha de la misma ya que su sintomatología y las investigaciones no invasivas realizadas justificaron la indicación de un proceder no exento de riesgos como la coronariografía. Manfroi et al (19) observaron 53.8% de hipertensos en 104 pacientes con infarto agudo del miocardio.
La mayoría de nuestros resultados coinciden con los de otros autores que también han estudiado las características clínicas, angiográficas o ambas de pacientes con HTA mediante coronariografía (2,6,7,9,10,11,14,19). No tenemos explicación para la localización más frecuente de las ECS en la circunfleja y en la Coronaria derecha en los pacientes del grupo con HTA.
Todos los FR investigados se asociaron en forma independiente con las ECS en nuestra población total y fue alto el de pacientes de ambos grupos con FR asociados con ECS sobre todo en presencia de diabetes, lo que apoya el criterio del sinergismo entre éstos y explica que en el control de pacientes diabéticos con HTA se hayan recomendado cifras más bajas de presión. (3,20).
Sin embargo un 31% de nuestros pacientes con HTA no presentaron ECS y otros autores como Fragasso et al (12) han encontrado cifras aun mayores por lo que debe profundizarse en el estudio de la microcirculación coronaria y realizar investigaciones prospectivas de supervivencia en pacientes hipertensos con y sin ECS. En nuestra casuística la asociación independiente de presentar ECS de los pacientes con HTA es 1.3 veces mayor que en los no hipertensos, cifra que aunque significativa es menor al resto de los FR estudiados.
En grupos de pacientes con dolores anginosos y coronarias normales se ha encontrado un 71% de pacientes hipertensos (21). Se ha tratado de explicar la ausencia de estenosis significativas de las arterias coronarias epicárdicas en pacientes anginosos con HTA por diversos mecanismos de la microcirculación coronaria como la disfunción endotelial (22).
Podemos concluir que en nuestra población estudiada es alta la prevalencia de la HTA, de otros FR y de la asociación de dichos FR. Las ECS, la enfermedad multivaso y las ectasias coronarias fueron más frecuentes en los pacientes con HTA. El riesgo de ECS en pacientes hipertensos, aunque significativo, fue menor que otros FR.
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| Tabla1
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Tabla 2
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Tabla 3
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