Autores:
Dra. Yolanda Torres Delis
Especialista de Primer Grado en Neumología. Centro Nacional de
Rehabilitación "Julio Díaz"
Dra. Daisy Socorro Febles
Especialista de Segundo Grado en Pediatría CCO "Frank País"
Dra. Odalis Hurtado Marcell
Especialista de Primer Grado en Medicina Física y Rehabilitación
CNR "Julio Díaz"
Dra. Susana Uña Avila.
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral
Hospital Julio Diaz, Cuba
E-MAIL : dasofe@infomed.sld.cu
La Fisioterapia Respiratoria constituye un pilar importante en el tratamiento de las enfermedades respiratorias obstructivas crónicas (EPOC), con el desarrollo de escalas para determinar los progresos de los pacientes durante la aplicación de este tipo de rehabilitación, se contribuye a que los Especialistas tomen conciencia de su valor y por tanto su aplicación sistemática.
En el Centro Nacional de Rehabilitación, Hospital "Julio Díaz", está creado un Departamento de Rehabilitación Respiratoria que cumple con un Programa diseñado para la atención de los pacientes con EPOC, que se basa en los siguientes parámetros: Prevención, control de la enfermedad y fisioterapia respiratoria de acuerdo al consensus de Lyon de 1994, proporcionando una alternativa en el tratamiento de estas enfermedades que repercuten en una mejor atención del paciente.
Recordar siempre que la supresión del tabaquismo actúa como una terapia preventiva y de control, favoreciendo además los logros que obtenemos con la aplicación de la fisioterapia respiratoria.
Las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC) fueron distinguidas por primera vez por los clínicos británico y norteamericano Dornhorst y
Richards.1
Este síndrome, como podemos llamarle, agrupa dos entidades importantes: La bronquitis obstructiva crónica y el enfisema pulmonar, sobresaliendo como causas en un 95 % el tabaquismo y la polución ambiental 2.
Aunque la marcada influencia del tabaco en el desarrollo de la EPOC ha venido apuntándose en la literatura médica desde principios del siglo XX, es a partir de 1964 con las manifestaciones del Surgeon General, cuando queda patente el acuerdo de la comunidad científica en considerar la inhalación del humo del cigarrillo como la principal causa del desarrollo de este síndrome. ya que el humo impide la eliminación de partículas y disminuye la actividad ciliar, que es considerada como uno de los mecanismos de defensa pulmonares más importantes. 3, 4, 5, 6, 7
La acción prolongada de este factor irritativo tiene los siguientes efectos: Transformación del epitelio mucoso que cubre totalmente los bronquios y bronquiolos, aparición de células atípicas, elevada producción de secreciones, inflamación y edema de la mucosa, hipertrofia de la musculatura lisa, estrechamiento y destrucción de las pequeñas vías aéreas. 8, 9 ,10 Además, también se conoce que en el individuo fumador el balance proteasa-antiproteasa se rompe. 11, 12, 13
En España se plantea que el tabaco es el factor fundamental en el 90% de los pacientes con diagnóstico de EPOC , y la prevalencia futura de la enfermedad está muy ligada a su consumo, ocupando la cuarta causa de mortalidad. Sánchez Agudo plantea que la cesación del tabaquismo no debe ser solo una mera cuestión preventiva, sino que emerge como la principal medida terapéutica contra la enfermedad. 2
La EPOC en Cuba recibe una atención priorizada dentro de los objetivos, propósitos y directrices para incrementar la salud de nuestra población. 14 Nuestro sistema tiene como prioridad el estilo de vida saludable, que es incompatible con los hábitos tóxicos. Por ello el MINSAP tiene desde hace varios años el Programa de desestimulación del hábito de fumar. En 1990 en Cuba, la tasa de mortalidad bruta por EPOC era de 11,1 % y la ajustada 9,6 %. Pero ya, en 1999, es de 6,6 % la tasa bruta y 5,2 % la ajustada. 15
Debemos señalar que este síndrome dentro de los procesos crónicos torácicos ocupa el primer lugar en el mundo y estuvo en Cuba dentro de las primeras 10 causas de morbimortalidad en décadas pasadas.
A pesar de que los medios de difusión masiva de nuestro país se ocupan de hacer conciencia social sobre los riesgos del tabaquismo para la salud humana , no siempre son explícitos en advertir que cuando un paciente ingresa en un hospital afectado por una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tiene 6 de 10 posibilidades de convertirse en un minusválido respiratorio.
Entre los criterios actuales para el tratamiento de los pacientes con EPOC hay dos corrientes, los que mejoran la supervivencia con la interrupción del tabaquismo y los que mejoran los síntomas con la farmacoterapia y la rehabilitación. 16
El inicio de la rehabilitación respiratoria se remonta a unos dos siglos , ya que fueron Alvan Barach y Albert Hass, 17 quienes contribuyeron con estudios y opiniones al nacimiento de la fisioterapia respiratoria .
En las ultimas décadas del siglo pasado con el conocimiento más amplio de la fisiopatología pulmonar, se sentaron las bases de añadir al tratamiento farmacológico de los pacientes obstructivos crónicos, la oxigenoterapia domiciliaria y la fisioterapia respiratoria. Ésta constituye un pilar importante en el tratamiento de las enfermedades respiratorias obstructivas crónicas que no siempre se tienen en cuenta y se abusa de los medicamentos convencionales porque aún en nuestros tiempos hay especialistas que minimizan la importancia de estas técnicas .
La aparición de escalas para determinar los progresos de los pacientes durante la aplicación de este tipo de fisioterapia ha contribuido a que los especialistas comiencen a tomar conciencia de sus valores y a aplicarlas sistemáticamente.
Las enfermedades obstructivas crónicas constituyen un problema de salud en pacientes de la tercera edad, se trata de un proceso irreversible que se desarrolla con el tiempo, lo que va limitando a los pacientes , los hace cada vez menos activos y comienzan a presentar dificultades respiratorias ante las actividades más simples de la vida diaria , lo que los lleva a necesitar un mayor apoyo familiar. 18
En todos los pacientes con EPOC su síntoma cardinal es la disnea, que incide en la calidad de vida relacionada con la salud, limita al paciente en actividades tales como caminar o subir escaleras . Otro síntoma es la tos con expectoración abundante , sobre todo en horario matinal , así como la depresión , ansiedad, dependencia de medicamentos y familiares, pérdida del apetito y otras. 19, 20
En el Centro Nacional de Rehabilitación, Hospital "Julio Díaz" existe un Departamento de Rehabilitación Respiratoria con un programa diseñado para la atención a estos enfermos que vienen remitidos de las diferentes áreas de salud y de los Hospitales Clínicos Quirúrgicos. Este programa esta orientado en tres sentidos:
- Prevención.
- Abandonar el hábito de fumar
- Educar a pacientes y familiares
- Continuar el tratamiento
- Mejorar el estilo de vida
- Cambiar los hábitos alimenticios.
- Enseñar la forma correcta de aplicación de los Spray
- Ayudar al paciente adquirir conciencia de su enfermedad
- Control de la enfermedad.
- Síntomas y signos de alerta para asistir al médico de Familia
- Tratamiento a utilizar para evitar la descompensación
- Fisioterapia Respiratoria.
En nuestro centro se emplean las técnicas de fisioterapia de acuerdo al Consensus Lyon 1994, 21 que son:
- Permeabilización de las vías aéreas
- Relajación
- Reeducación respiratoria
- Reentreno al ejercicio
Estos programas son diseñados a corto y largo plazo, según las posibilidades del paciente y realizados bajo la supervisión del personal técnico del Departamento, con una duración de 45 a 50 min. , una frecuencia de 3 a 5 veces semanales durante 8 a 12 semanas , orientándole al paciente la importancia de su seguimiento en el hogar.
Basándonos en un diagnóstico clínico funcional, estos pacientes son clasificados en cuatro estadíos o tipos. 22, 23, 24, 25
Los cuatro estadíos de acuerdo a sus síntomas clínico-funcionales, son:
- TIPO I
Cuadro Clínico : Presencia de los primeros signos de oclusión de las vías aéreas con disnea o aparición de la misma ante el esfuerzo máximo.
Funcional : Disminución del flujo espiratorio forzado (FEF) 25- 50- 75%
- TIPO II
Cuadro Clínico: Disnea evidente que no permite realizar actividades contempladas dentro de la normalidad, ausencia laboral frecuente, pero la capacidad del trabajo aún está conservada y asincronismo ventilatorio.
Funcional: Caída del volumen espiratorio forzado (VEF) en el 1er. seg., obstrucción irreversible y comienzo de la disminución de la capacidad tusígena .
- TIPO III
Cuadro Clínico : Disnea invalidante, debilidad de la musculatura inspiratoria, disminución de la capacidad tusígena , limitación importante de las actividades de la vida diaria y reducción de la capacidad de trabajo.
Funcional : Caída del VEF en el 1er. seg., es el doble que el de la persona sana.
- TIPO IV
Cuadro Clínico : Disnea importante, empeoramiento del cuadro clínico y funcional a pesar del tratamiento , hospitalizaciones frecuentes.
Funcional: Hipoxemia severa y VEF en el 1er. seg. Disminuye 50% del valor predicho.
Después de esta evaluación son incluidos en los diferentes protocolos que existen y atendidos por un equipo multidisciplinario integrado por Neumólogos ,Fisiatras , Psicólogos, Psicometristas, Licenciados en Cultura Física y Enfermeras Asistenciales.
Más del 60% de nuestros enfermos son tipo II y III, los pacientes del tipo I por lo poco evidente de sus síntomas , restan importancia a su enfermedad y no acuden a su médico, lo que ocasiona la progresión del padecimiento. Cuando acude un paciente en estadío IV, se le remite a su hospital clínico general para su compensación .
Los programas que se aplican de fisioterapia respiratoria en nuestro centro tienen las ventajas siguientes:
Ø Conocimiento de la enfermedad por parte del paciente y sus familiares
Ø Disminución de los síntomas respiratorios
Ø Disminución de los síntomas psicológicos
Ø Disminución de la necesidad de hospitalización
Ø Incremento de la capacidad de esfuerzo y resistencia
Ø Mejoramiento de la calidad de vida en relación con la salud
Ø Prescindir de complejas tecnologías para los diferentes tratamientos
Ø Aumento de la tolerancia al esfuerzo físico al acompañarse de ejercicios generales
Ø Puede ser ejecutada por el paciente en su domicilio después de un entrenamiento adecuado |
Por el carácter integral que tiene la rehabilitación logra que los pacientes obstructivos crónicos no lleguen a la minusvalía y proporciona una alternativa en el tratamiento de estas enfermedades , que repercute en una mejor atención con mayor aprovechamiento de los recursos y disminución del costo.
El paciente que asiste al Departamento de Fisioterapia Respiratoria debe incorporar lo aprendido a las actividades de la vida diaria. A través de este programa de rehabilitación el paciente aprende a aceptar la realidad de su enfermedad , lo que resulta en una elevación de su calidad de vida y a la vez , puede reducirse por lo menos en 2 de 10 la posibilidad de convertirse en un minusválido respiratorio.
1) Giles F, Enfisema y Bronquitis Crónica. Manifestaciones clínicas y su significación fisiológica. Clínica Médica de Norteamérica. La Habana, Edición Revolucionaria 1997, Pág. 283- 287.
2) Vidal A.A. Neumología básica. Madrid, IDEPSA: 1986
3) Sánchez A. l.Tabaquismo y EPOC: Perspectivas actuales, Grupo Aula Médica: 1995 pág. 4-22
4) Menon P. Rando RJ, Stankus RP, Salvaggio JE, Leher SB. Pasive cigarette smoke-challegnge studies: increase in bronchial hiperreactivity. J Allergy Clin Inmunol 1992;89(2):560-6
5) American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, Asia Pacific Society of Respirology, Canadian T. Society, European Resp. Soc., International Unio Against Tuberculosis and Lung Disease. Smoking and health: physician´s responsability. A statement of the Join Committee on smoking and health. Arch Chest Dis 1995;50(5):394-7
6) St. Jhon RC, Gadek JE, Pacht ER. Chronic obstructive pulmonary disease: less common causes, an algorithm for the primary care physician. J Gen Intern Med 1993;8(10):564-72
7) Higgins M Risk factors associated with chronic obstructive lung disease. Ann NY Acad Sci 1991;(624):7-17
8) Finkelstein R, Fraser RS, Chezzo H, Cosio MG. Alveolar inflammation and its relation to emphysema in smokers. Am J Respir Crit Care Med 1995;152(5):1666-72
9) Tweedi RL, Mangersen KL. Lung cancer in passive smoking; reconciling the biochemical and epidemiological approaches. Br J Cancer 1992;66(4):700-5
10) Sherman CB. Health effects of cigarette smoking. Clin Chest Med 191;12(4):643-58
11) Jhoson D, Travis J. Structural evidence for methionine at the reactive site of human alpha-1 proteinase inhibitors. J Biol Chem 1978;253(20):7142-44
12) Jhoson D, Travis J. The oxidative inactivation of human alpha-1 proteinase inhibitor. J. Biol Chem 1979;254(10):4022-26
13) Luisetti M, Piccioni PD, Denetta AM, Bulghroni A, Peena U. Protease-antiprotease imbalance: local evaluation with bronchoalveolar lavage. Respiration 1992;59:24-7
14) MINSAP. Objetivos, propósitos y directrices para incrementar la salud de la población cubana 1992:1-19
15) Cuba. MINSAP.La salud pública: hechos y cifras. La Habana, 1999 pág
50-81
16) Celly B. Criterios actuales para el tratamiento de la EPOC. Am Rev Resp Dis 1990;142:276-82
17) Guel RR, Avedaño M. Rehabilitación respiratoria: definición, objetivos y selección de pacientes. Madrid: Ed. Egraf, 1999 pág 23
18) Aquiles CP. Psicología gerontológica y geriatría. La Habana: Editorial Científico-Técnica, 1996
19) Ingram RH. Bronquitis crónica. Enfisema y obstrucción de vías respiratorias. Ed Harrison: principios de medicina interna. 7 ed. México DF. Nueva Editorial Interamericana, 1989; V.2:1339-46
20) Bodley SM. Medicina interna. Barcelona: Editorial Madrid, 1982 pág 1190-1
21) Vergara Lozano P. Fisioterapia respiratoria. Fisioterapia 1997, 19: 30-43
22) Lin J, Lin Y, Kong F. Measurement of respiratory muscle perfomance in patients with cronic obstructive pulmonary disease. Chin. 1995 Oct,18(5):293-6
23) Bestall JC, Paul ES, Garrod R. Usefulnese of the medical research council dyspnea scale a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1999 Jul,54(7):581-6
24) Hajiro T, Nishimura K. Analysis of clinical methods used to evaluate dyspnea in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Resp Crit care med 1998 Oct;158(4):1185-9
25) Ealkin EG, Kaplan RM. Measurement of dyspnea in COPD. Qual Life Res 1993 Junio;2(3):181-9
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