Autores:
Dr. Mario A. Herrera García.
Especialista de primer grado en Medicina Interna.
Verticalizado en los Cuidados Intensivos del adulto.
E-mail: mayoho@infomed.sld.cu
Dr. Julián Morejón Chávez
Especialista de primer grado en Medicina Interna.
Verticalizado en los Cuidados Intensivos del adulto.
E-mail: julian.morejon@infomed.sld.cu
Dr William Sánchez García
Especialista de primer grado en Medicina Interna.
Verticalizado en los Cuidados Intensivos del adulto.
E-mail: wiwi@infomed.sld.cu
Dr. Raúl Robles Lozano
Especialista de primer grado en Cirugía General.
Verticalizado en los Cuidados Intensivos del adulto.
E-mail: rrobles@infomed.sld.cu
Dr. Manuel Rodríguez Molina.
Especialista de primer grado en Medicina Interna.
Verticalizado en los Cuidados Intensivos del adulto.
E-mail: wiwi@infomed.sld.cu
Dra. Ivette Martínez López
Médico Especialista del servicio de Hematología
H.C.Q.D Dr. "Salvador Allende"
Cuidados Intensivos del adulto
E-mail: wiwi@ infomed.sld.cu
Hospital Docente Clínico Quirúrgico "10 de Octubre"
Municipio Cerro
Ciudad de la Habana
Cuba-2002
Se estudiaron los pacientes ingresados en la UCI del Hospital Clínico Quirúrgico "10 de Octubre" en un período de 5 años y que durante su hospitalización presentaron Sepsis Nosocomial (SN); de 1769 ingresos, 337 presentaron SN (19 %), se determinó la sepsis asociada a la cánula endovenosa como la más frecuente, seguida de la Neumonía nosocomial y la sepsis asociada a las heridas quirúrgicas y se estimó la repercusión de éstas sobre el pronóstico final de estos enfermos; de igual forma se detectaron al encamamiento, la intubación y ventilación mecánica, la
antibioticoterapia insuficientemente controlada, anestesia, cirugía múltiple y las transfusiones masivas de sangre como los factores de riesgo que con más frecuencia incidieron en estos enfermos.
Fueron los gérmenes Gram negativos los responsables del mayor porcentaje de los casos con SN no obstante el
Estafilococo coagulasa positivo presentarse en un número apreciable de enfermos. Las Cefalosporinas de tercera generación solas o combinadas con Aminoglucósidos fueron el tratamiento con mayor efectividad continuada por los Carbapenémicos y las Quinolonas . Se sugiere salvo casos debidamente justificados destinar el uso de estos antimicrobianos para el tratamiento de este tipo de sepsis así como la intensificación del conocimiento, prevención, vigilancia y oportuno tratamiento de las mismas.
La sepsis nosocomial (SN) constituye hoy en día un importante problema de salud pública para el paciente, la comunidad y el estado(3)(5)(13).
Se define Sepsis Nosocomial como aquella infección que se desarrolla en un hospital o es producida por microorganismos adquiridos durante la hospitalización(5)(46). A efectos prácticos se considera SN a la que aparece con posterioridad a las 48 horas del ingreso del paciente(3).
El avance de la tecnología de la medicina ha permitido el progreso en el cuidado del paciente crítico y con ello la proliferación de las UCI, junto con los beneficios para la asistencia de los pacientes que estos centros especializados han aportado inciden ciertos riesgos, sobre todo los de producir una concentración de pacientes altamente susceptibles que presentan un mayor riesgo de adquirir una SN; estas infecciones adquiridas en UCI representan una parte importante en el contexto de las SN en general y condicionan un incremento notable en la mortalidad y en costos(1)(3)(4)(5)(6).
La tasa de infección depende de cada unidad, de los pacientes que acoge, de sus procedimientos, de la antibioticoterapia empleada y de la flora hospitalaria propia(3)(7)(8).
La SN en UCI difiere también en cuanto a la localización con respecto al resto del hospital; en el estudio EPIC británico la causa más frecuente fue la Neumonía Nosocomial (NN), Infecciones del tracto urinario (ITU) y la sepsis asociada a la cánula endovenosa(3)(9)(10); los estudios EPICANT y EPINE, ambos catalanes, coinciden con estos resultados(3). En Cuba los estudios consultados muestran a la sepsis asociada a la cánula endovenosa, NN, y sepsis quirúrgica como las más frecuentemente halladas(5)(8)(11). Se resume que 1 de cada 4 enfermos que ingresan en UCI va a desarrollar una SN preferentemente respiratoria(3).
La era de la quimioterapia tiene ahora más de 50 años, estos han venido marcados por el continuo desarrollo e introducción de nuevos y potentes antimicrobianos de los cuales no disponía el clínico hasta hace poco tiempo; también durante similar etapa se han producido variaciones en el carácter de las SN, en un inicio éstas eran sinónimo de sepsis por gram + hasta finales de la década de 1960 donde fueron sustituidos por los bacilos entéricos gram - (enterococos) y hongos; en la última década sin embargo se ha visto que las SN por gérmenes gram - y + dependen de cada UCI en particular siendo no obstante los primeros los más frecuentes(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18).
El costo de crear un nuevo antimicrobiano (200 000 000 de dólares) desde el descubrimiento, experimentación, ensayos de laboratorio, pruebas clínicas, industrialización y mercado así como la aparición cada vez más frecuente de resistencia a los mismos por parte de los gérmenes hace necesario el pesquizaje, estudio, conocimiento, prevención y vigilancia de las SN(19)(20).
Generales :
1. Conocer el comportamiento de la sepsis nosocomial en UCI.
Específicos :
1. Determinar las patologías que con más frecuencia desarrollan SN a su ingreso.
2. Conocer el pronóstico de los pacientes que presentan SN durante su ingreso en UCI.
3. Estimar los factores de riesgo que con más frecuencia aparecen en los enfermos con SN .
4. Determinar que tipos de SN son más frecuentes en UCI.
5. Conocer que gérmenes son los más frecuentemente encontrados en los enfermos con SN ingresados en UCI.
6. Determinar la efectividad/fracaso del tratamiento antibiótico aplicado a los casos con SN estudiados.
El universo de trabajo estuvo constituido por los pacientes ingresados en la UCI del H.C.Q."10 de Octubre" durante el período comprendido entre el 1 de Septiembre de 1994 al 31 de Agosto de 1999 y que durante su evolución presentaron algún tipo de SN ateniéndonos al concepto expuesto en la introducción de nuestro trabajo.
Los criterios utilizados para definir cada tipo de sepsis encontrados en nuestro estudio fueron los siguientes(3)(23):
- Sepsis respiratoria: Auscultación. Imagen radiológica de condensación inflamatoria. Secreciones purulentas provenientes del árbol
bronquial
- Infección asociada a la cánula endovenosa: Signos inflamatorios en el sitio de la punción venosa con ó sin celulitis y con ausencia ó presencia de
bacteriemia
- Sepsis de la herida quirúrgica: Presencia de pus en la herida quirúrgica
- Sepsis del tracto urinario: Leucocituria en el parcial de orina con ó sin urocultivo positivo y con ausencia ó presencia de síntomas clínicos
asociados
- Septicemia: Hemocultivos positivos asociados a cuadro toxiinfeccioso.
Se tomaron los datos del registro de infecciones intrahospitalarias existente en dicha unidad, se revisaron los expedientes clínicos y se realizó el análisis estadístico; los resultados fueron expresados en tablas y gráficos.
Resultados y discusión (Click sobre las imágenes para
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Tabla # 1:
En la tabla enunciada analizamos la correlación existente entre el número de pacientes con SN en relación con el total de casos ingresados en UCI durante el período estudiado, en la misma podemos apreciar que el resultado por años se mantuvo estable, oscilando entre 18% y 19%; de manera análoga las cifras finales muestran un 19% de SN (337 pacientes) con respecto al total de ingresos (1769 pacientes), este resultado coincide con la bibliografía consultada, en los datos aportados por la misma se afirma de variaciones del porciento de casos con SN de acuerdo a la unidad estudiada, así estadísticas internacionales reportan alrededor del 12 al 40% llegando a cifras de hasta 66%(5)(21)(22).
Por otra parte en los estudios realizados en el país se muestra un comportamiento semejante(22)(5).
Los resultados fueron expresados en el gráfico correspondiente (# 1)
Tabla # 2:
De los 337 pacientes ingresados en UCI que presentaron SN, 95 de ellos (28.1%) fueron post operados complicados, 69 casos (20.4%)se trataban de ingresos por IMA, 52 (15.4%)por Cardiopatía isquémica (no IMA) Y 21 puérperas para un 6.2%.
Analizando estos resultados observamos que el mayor porcentaje de pacientes con SN lo ofrecen aquellos que presentan entidades que por si solas propician agresión e insulto al organismo con el consabido deterioro de sus sistemas de protección; la agresión a barreras fisiológicas como piel y mucosas, predisposición al desarrollo de factores de riesgo, manipulación, y agotamiento del sistema inmunológico, todos estos factores por sí solos y/ó relacionados unos con otros como ocurre en los enfermos quirúrgicos hace que se presenten más frecuentes las SN en los post-operados complicados y en las puérperas.
El IMA y la Cardiopatía isquémica sin necrosis miocárdica se hacen preponderantes por la frecuencia y número con que estas patologías se presentan en las unidades de cuidados intensivos , esto viene dado por su estancia en muchas ocasiones prolongada, su obligada inactividad, la permanencia en decúbito por largos períodos de tiempo y por las edades en las que con mayor frecuencia éstas se presentan conociendo que senectud e inmunodepresión son fenómenos muy relacionados uno con el otro; es conveniente señalar que los estudios revisados muestran resultados similares con diferencias en los lugares que ocupan las diferentes entidades(26)(3)(5)(10).
Tabla # 3:
Egresaron vivos 212 pacientes (62.9 %) con respecto al total de casos con SN (337) y fallecieron 125 para un 37.1 % donde se demostró que estas contribuyen de alguna manera al deceso de los mismos.
El mayor porcentaje de pacientes egresó vivo, no obstante es importante aún el número de enfermos que fallecen debido entre otras agravantes a la existencia de SN en su evolución, estas conllevan al menoscabo de las funciones de órganos y sistemas, prolongación de la estadía en sala, contacto con nuevos factores de riesgo y permanencia de los ya establecidos, aumento de la manipulación por parte del personal de salud así como el establecimiento de terapéuticas que pueden aportar efectos adversos.
Es lamentablemente frecuente que los pacientes luego de la enfermedad inicial que los lleva al ingreso en UCI y que desarrollan SN en ocasiones asociada a sepsis previa al ingreso evolucionen al deterioro de órganos y sistemas que los lleva primero a la disfunción y luego a Insuficiencia Multiorgánica (IMO), cuadro que constituye el final de muchos de estos enfermos (2).
El estado al egreso quedó reflejado en el gráfico # 2.
Tabla # 4
Los factores de riesgo más frecuentemente encontrados en orden decreciente fueron:
- Encamamiento
- Intubación y ventilación mecánica
- Antibioticoterapia previa
- Anestesia y cirugía múltiple
- Transfusiones frecuentes
- El uso de esteroides, Diabetes Mellitus y la Malnutrición se presentaron en un número importante de enfermos.
Fue el encamamiento el factor de riesgo más frecuentemente hallado, es sabido que muchos de estos enfermos llegan a la UCI provenientes de otros servicios donde por diversas causas el paciente ha permanecido largos períodos de tiempo encamados por su situación de salud o por la no oportuna prohibición de ésta, además en múltiples ocasiones la gravedad de su estado perpetúa dicho encamamiento lo que da lugar a la aparición de úlceras de decúbito, sepsis urinaria por el estasis de orina y la manipulación a que esta postura conlleva, sepsis respiratoria por el defectuoso drenaje postural de las secreciones respiratorias y la dificultad para la expectoración que resulta de esta inmovilización, por otra parte se producen dificultad para el manejo de drenajes quirúrgicos que agravan más al paciente(5)(8)(11)(18)(23).
La intubación y ventilación mecánica predispone a la SN por la abolición de barreras fisiológicas que frenan el acceso de las bacterias, los cambios en la temperatura del aire inspirado, el paso de secreciones orales acumuladas o no por encima del coff del tubo orotraqueal que decolan la unión entre ésta y la mucosa traqueal para arribar al aparato respiratorio, el manejo por parte del personal de la sala (aspiración traqueal, alimentación por Levine) sin el adecuado cumplimiento de los principios de asepsia y sin el debido cuidado para evitar la contaminación , el aumento del espacio muerto fisiológico, la acumulación de secreciones en el árbol bronquial por debajo de la carina inaccesible a la aspiración mecánica, añadido a la imposibilidad de expectorar, el deterioro alveolar y lobulillar en ocasiones por las técnicas de ventilación todo lo cual hace que la NN se presente frecuentemente (16) (17) (30)
Es sabido que la antibioticoterapia insuficientemente controlada y mal administrada conjuntamente al incorrecto protocolo del uso de los mismos, la no estimación de la frecuencia de un determinado germen por la localización de una sepsis y su modo de adquisición en el caso de los tratamientos empíricos, el no respeto al informe microbiológico acerca del patógeno encontrado y el antibiograma indicado, la inadecuada estimación de las características clínicas de cada sepsis, el uso prolongado o excesivo de un determinado antibiótico; factores todos ellos que solos o combinados provocan aumento de la resistencia a los antimicrobianos, así como efectos deletéreos en el organismo, entendiéndose por estos: daño renal, ototoxicidad, reacciones anafilácticas e intolerancia de diversa índole, esto a su vez complica la ya situación precaria de salud de estos enfermos además de obligar al uso de otros antibióticos más sofisticados que elevan los costos y que en ocasiones ya no resuelven el problema(5)(18)(21)(27)(29).
La anestesia, cirugía múltiple y las transfusiones de sangre y hemoderivados en forma masiva o frecuente provocan en el individuo por diversos mecanismos deterioro de la función inmunológica con disminución de la función y disponibilidad de inmunoglobulinas por pérdida de proteínas plasmáticas, stress quirúrgico, reacciones huésped-antígeno y reacciones de rechazo que dan lugar a la presencia de sepsis oportunistas(5)(9).
Es importante conocer que los esteroides incompetentemente controlados por los efectos conocidos de éstos en cuanto a su papel depresor inmunológico, la Diabetes Mellitus entidad por si sola inmunodeprimente y la malnutrición (disminución de albúmina tisular, disminución de transferrina, dehiscencia de suturas, disminución del pool de aminoácidos para la elaboración de inmunoglobulinas, disminución del cemento intercelular, deprivación vitamínica) constituyen elementos que conllevan a la presencia de SN(3)(5).
La representación gráfica de los factores de riesgo aparece en el gráfico #
3
Tabla # 5
Las formas de SN más frecuentemente encontradas fueron:
- Asociada a la cánula endovenosa: 148 pacientes (43.9 % ) con respecto al numero total de pacientes con SN
- Neumonía Nosocomial (NN):99 pacientes (29.3 %)
- Sepsis de herida quirúrgica: 46 pacientes (13.6 %)
La sepsis asociada a la cánula endovenosa se comportó como la más frecuente debido a que es obligatorio a todo enfermo en UCI mantener vena canalizada, ya sea por vía periférica o central por lo que la frecuencia de la práctica determina la frecuencia de la sepsis, es sabido que al canalizar una vena los mecanismos de defensa de la piel son soslayados y cualquier germen que se encuentra en ésta o llegue a ella por manipulación posterior a la canulación pude llegar a la sangre y provocar inflamación, celulitis, engrosamiento del endotelio venoso y posterior diseminación(5)(12)(15); al inicio de este trabajo y al observar la alta incidencia de este tipo de sepsis se orientó en nuestra unidad el cambio de cánula proveniente de otro servicio y nueva canulación en UCI previa asepsia con solución jabonosa seguida de solución de yodopovidona, hibitane alcohólico o afines, uso de guantes y cambio de los mismos en 72 horas para trocar y 4-5 días en el caso de la canulación profunda, con cultivo posterior de la punta de los mismo, tuvieran o no signos de sepsis por lo que el
pesquisaje aumentó y pudimos apreciar nuestra verdadera situación y tomar precauciones para evitarla(19)(20)24)(25).
En otros estudios en nuestro país y en el exterior este tipo de sepsis se presenta no obstante no ser la primera causa de SN en UCI(3)(5)(10).
La sepsis respiratoria ocupa el segundo lugar en nuestra investigación dado el encamamiento a los que se exponen estos enfermos con los daños ya mencionados que esta situación acarrea, el uso de intubación y ventilación mecánica en ocasiones prolongada, cirugía múltiple y anestesia, aerosoles, broncoaspiración, resucitación cardiopulmonar en casos de parada cardíaca sin las medidas de asepsia recomendadas por la gravedad de este tipo de urgencia, y el contacto con todos los factores de riesgo que ya fueron mencionados en este trabajo ; es importante señalar que es este tipo de sepsis el que más frecuentemente se observa en toda la bibliografía consultada llegando algunos autores a plantear que estadísticamente 1 de cada 4 ingresados en UCI se infestan de NN(5) (10) (14) (19) (30).
La sepsis asociada a la herida quirúrgica tiene dada su frecuencia por el mismo porcentaje mayor de pacientes que ingresan complicados en UCI (post-operados complicados) y debido a todos los factores previamente explicados que conllevan a esta situación(5)(9).
La representación ilustrada de esta tabla la obtenemos del gráfico # 4.
Tabla # 6
Los resultados de los cultivos bacteriológicos realizados a los enfermos que desarrollaron SN se comportaron de la siguiente manera: se encontraron con más frecuencia los gérmenes gram-, dentro de éstos la Pseudomona aeruginosa en 35 cultivos (10.3 %), E. Coli en 33 (9.7 %) y las Enterobacterias en 34 enfermos para un 10 %.
Los gérmenes gram+ si bien en sentido general fueron menos frecuentes, en el caso del estafilococo coagulasa + pudo observarse en 34 casos con un 10 % .Es de señalar que en 89 pacientes no se comprobó crecimiento bacteriano en el cultivo lo que representó un 29.4 % de los casos con SN; en 37 casos no se realizó cultivo por diferentes razones.
Es interesante conocer que los resultados del cultivo bacteriológico demuestran una vez más que los gram- dominan el espectro de la SN, lo que coincide con toda la bibliografía estudiada e incluso con los gérmenes dentro de estas perfilados; la Pseudomona aeruginosa y las Enterobacterias constituyen hoy en día un problema serio de salud para diversos países en su enfrentamiento a las SN, se han reportado cepas resistentes a la ceftazidima y Aminoglucósidos y en ocasiones los Carbapenémicos han fracasado; la E.Coli por su parte se ha hecho resistente a todos los antimicrobianos disponibles siendo grave la situación en algunos países del sur de Europa donde se ha destinado el Ampicillín , el que al parecer se ha presentado como única alternativa de tratamiento, para la solución de la sepsis por este microorganismo(5)(6)(7)(20)(24)(30).
Es importante tener en cuenta que los gérmenes gram+ aunque en menor número fueron vistos en igual proporción que algunas Enterobacterias, 34 cultivos positivo para Estafilococo coagulasa + y Enterococos respectivamente; esto se recoge también en la literatura consultada donde se habla del papel que nuevamente vuelven a jugar los cocos gram+ en la etiología de las SN relacionando esta situación con la resistencia de los mismos a los antimicrobianos y el uso indiscriminados de éstos(5)(11)(20).
La representación gráfica de estos resultados se hizo en relación a la división de los gérmenes en cuanto al comportamiento de la tinción de
Gram, de acuerdo a su distribución por años (gráfico # 5-A ), seguido del gráfico 5-B donde aparece el resultado de los cultivos en orden decreciente y utilizando toda la muestra estudiada.
Tabla # 7
Fueron las Cefalosporinas de tercera generación los antimicrobianos de mayor efectividad, así la Ceftriaxona sola o combinada con Aminoglucósidos (Amikacina) logran su efecto en 47 y33 pacientes respectivamente, seguidos de Ceftazidima en 6 casos. Las Quinolonas fueron efectivas en 13 enfermos y aunque poco usado por la poca disponibilidad dado el costo, lo Carbapenémicos (Meropenem) en 7 casos el resultado fue satisfactorio sin detectarse resistencia.
Conjuntamente con la aparición de los gérmenes ya expuestos resultó importante conocer que antimicrobianos como las Sulfas, Tetraciclinas, y algunos aminoglucósidos solos o combinados con Penicilina resultan obsoletos en el tratamiento de las SN.
Fueron las Cefalosporinas solas o preferentemente combinadas con Aminoglucósidos, los Carbapenémicos y Quinolonas los antimicrobianos efectivos, lo que se explica por su tiempo relativamente corto en el mercado, su dificultosa disponibilidad en algunos casos y su alto costo lo que da lugar a la escasa resistencia de las cepas a los mismos.
En la revisión bibliográfica se obtienen resultados similares, encontrándose no obstante datos alarmantes acerca de cepas resistentes a los antimicrobianos mencionados como efectivos para nosotros(1)(2)(21)(25)(28)(29).
La Cefazolina (Cefalosporina de primera generación )aunque muy utilizada presentó resultados ambiguos.
Se ilustraron en el gráfico # 5 los resultados obtenidos.
1. Son los enfermos con patología quirúrgica los que más frecuentemente se complican con SN , lo que parece estar relacionado con los factores de riesgo a que se ven expuestos y a la manipulación mayor donde pueden fallar las medidas de prevención para evitar la SN, los pacientes con patología coronaria constituyen un grupo de peso por la frecuencia con que se presentan en nuestro medio, por lo que la aparición en ellos de SN , traerá el aumento de la tasa de las mismas.
2. La SN juega un importante papel en el pronóstico de los pacientes que ingresan en UCI y en ocasiones su papel se hace determinante por lo que deben ser evitadas, detectadas, controladas y tratadas con prontitud y eficacia.
3. Los factores de riesgo son potencializadores de la SN, estos en múltiples ocasiones pueden evitarse o atenuarse, el adecuado conocimiento de estos y el manejo adecuado de los mismos así como su profilaxis por médicos y enfermeras es necesario.
4. La SN más frecuente fue la asociada a la cánula endovenosa, seguido de la NN y la Sepsis asociada a la herida quirúrgica, lo cual no es el orden que se observa en los estudios consultados.
5. Continúan siendo los gérmenes gram- los máximos responsables de la SN, aún cuando a semejanza de otras investigaciones consultadas los gram+ se presentan cada vez con mayor frecuencia.
6. Las Cefalosporinas de tercera generación solas o combinadas con Aminoglucósidos, los Carbapenémicos y Quinolonas son los antimicrobianos que se presentaron como los más efectivos para el tratamiento de las SN.
1. Priorizar la detección de las SN en el paciente quirúrgico complicado, dada su alta susceptibilidad a presentar las mismas; los pacientes coronarios constituyen un grupo numeroso de enfermos en UCI, la oportuna identificación de los factores que pueden dar lugar a las SN disminuirán la tasa de estas en cualquier unidad que se detecten.
2. Es determinante el conocimiento de la prevención de los factores de riesgo evitables por el personal médico y de enfermería para la disminución de la SN.
3. Debe evitarse el uso excesivo e inadecuado de los antimicrobianos efectivos para el tratamiento de las SN, esto evitará la resistencia de los gérmenes a los mismos lo que dará lugar a un mejor pronóstico futuro para el seguimiento de las mismas y disminuirá los costos
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