Autores:
Piola JC
Prada DB
Evangelista M.
Servicio de Toxicología del Sanatorio de Niños (Sertox).
Alvear 858 PB "A" (2000). Rosario. Argentina
E mail: sertox@sertox.com.ar
Web: www.sertox.com.ar
Se plantea la necesidad de discutir sobre el empleo de métodos equivalentes al mantenimiento de adictos con metadona que se hace en otros países. Revisamos la legislación actual sobre adicciones y la bibliografía sobre el tratamiento de mantenimiento con metadona.
Este régimen sigue siendo tema de controversia.
Los críticos citan la dependencia sostenida que propicia el consumo de metadona y el uso sostenido de otras sustancias ilícitas, por ejemplo cocaína.
A favor de su uso existen diversos estudios que han demostrado que el tratamiento de sostén con metadona reduce el consumo de opioides, la actividad delictiva relacionada, propician la posibilidad de un contacto amplio con el adicto que favorece el disminuir conductas de riesgo (prevenir HIV), etc. las propiedades farmacológicas de la buprenorfina, con su alta aceptación por parte de los pacientes, su favorable perfil de seguridad y su fácil administración , hacen de ella una herramienta útil en el tratamiento de desintoxicación en pacientes con adicción severa a opioides.
El continuar el mantenimiento con metadona o buprenorfina por períodos más prolongados se transforma en un dilema ético al carecer en Argentina de marco legal y/o políticas públicas que autoricen este tipo de intervenciones y por tratarse de métodos no aceptados en forma unánime sino, por el contrario, ser controvertidos.
Concluimos en que prolongar el mantenimiento de adictos severos a opioides con buprenorfina debe ser interpretada como una intervención orientada a disminuir los riesgos derivados de las conductas adictivas.
Palabras claves: dilema ético-tratamiento-mantenimiento-buprenorfina
An ethical dilemma: a prolonged maintenance treatment with buprenorfina in addict to opioides in Rosario,
Argentina
This paper discuss the necessity to evaluate equivalent methods of addicts' maintenance
treatment with metadona as in use in other countries.
We have reviewed the present legislation to addictions in Argentina and the bibliography on the
maintenance treatment protocols with metadona or buprenorphine.
This regime is a controversial subject. Critics mentions the maintained dependency
caused by metadona consumption and other illicit substances, for example cocaine.
Sustaining the procedure, different studies have demonstrated that the
medical support with metadona reduces the illicit consumption of opioides and other criminal behaviours, and can
also improve productive social behaviour and psychological well being,
raising the possibility of a wider contact of the addict
with those attitudes decreasing risky behaviors (like VIH prevention), etc.
Prolonged maintenance treatment with buprenorphine becomes into an ethical dilemma
due to a lack of a legal frame and/or public policies in Argentina,
authorising these interventions, and different controversial methods .
We conclude that buprenorphine maintenance treatment during long periods in severe addicts to opioides must be
viewed like a oriented intervention aimed to decrease the associated risks of addictions.
Keywords: ethical dilemma-maintenance-buprenorphine
Al valorar un protocolo de tratamiento de desintoxicación que incluía el empleo simultáneo de buprenorfina y clonidina aplicado a pacientes con adicción severa a opioides atendidos en el Sertox entre 1994 y 19991,2, planteamos la necesidad de discutir sobre el empleo de métodos equivalentes al mantenimiento de adictos con metadona utilizados en otros países.
Las finalidades principales del tratamiento por abuso de sustancias son: desintoxicación , iniciación de la abstinencia y prevención de las recaídas una vez que el paciente ha dejado de consumir sustancias3. Si a los pacientes simplemente se les da el alta del hospital después de tratar sus síntomas de supresión, habrá gran probabilidad de que pronto recaigan en el consumo compulsivo de estas sustancias. El tratamiento del paciente por consultorio externo debe considerar la utilización de fármacos debido a que toda terapia sin los mismos tiene pocas probabilidades de dar buenos resultados aún cuando se le haya dado de alta del tratamiento intensivo en un centro de internación4. Una extensión de la desintoxicación con metadona por 180 días permite, aparentemente, abordajes terapéuticos más completos que un régimen de 21 días5.
El uso de la buprenorfina como tratamiento de sostén presenta algunas ventajas sobre la metadona como la menor dependencia física, el riesgo más bajo de sobredosificación grave y el menor grado de abstinencia6-11.
En nuestro medio no disponemos de marco legal y/o políticas públicas que avalen este tipo de intervenciones y el continuar el mantenimiento por períodos más prolongados se plantea como un dilema ético.
El material lo constituye:
a) la revisión de la legislación existente en Argentina relacionada con adicciones y su tratamiento, especialmente Ley 23.737 y 24.455.
b) bibliografía sobre mantenimiento con metadona..
c) Protocolo terapéutico con buprenorfina y clonidina en el tratamiento de desintoxicación de 10 pacientes con adicción severa a opioides.
Los aspectos legales de las adicciones están consideradas en Argentina en la Ley 23.737 . Algunos de los artículos están observados por la ley Nº 24455. Entre los artículos a considerar mencionamos:
Artículo 5
Será reprimido con reclusión o prisión de cuatro a quince años y multa de seis mil a quinientos mil australes el que sin autorización o con destino ilegítimo: entregue, suministre, aplique o facilite a otro estupefacientes a título oneroso. Si lo fuese a título gratuito, se aplicará reclusión o prisión de tres a doce años y multa de tres mil a ciento veinte mil australes.
Si los hechos previstos en los incisos precedentes fueren ejecutados por quien desarrolla una actividad cuyo ejercicio dependa de una autorización, licencia o habilitación del poder público, se aplicará, además, inhabilitación especial de cinco a quince años.
Artículo 9
Será reprimido con prisión de dos a seis años y multa de tres mil a cincuenta mil australes e inhabilitación especial de uno a cinco años, el médico u otro profesional autorizado para recetar, que prescribiera, suministrare o entregare estupefacientes fuera de los casos que indica la terapéutica o en dosis mayores de las necesarias. Si lo hiciera con destino ilegítimo la pena de reclusión o prisión será de cuatro a quince años.
Artículo 16
Cuando el condenado por cualquier delito dependiere física o psíquicamente de estupefacientes, el juez impondrá, además de la pena, una medida de seguridad curativa que consistirá en un tratamiento de desintoxicación y rehabilitación por el tiempo necesario a estos fines, y cesará por resolución judicial, previo dictamen de peritos que así lo aconsejen.
Observado por: Ley 24455 Art.2 (B.O. 08-03-95).
Se establece que los tratamientos de desintoxicación y rehabilitación deberán ser cubiertos por la obra social de la cual es beneficiaria la persona.
Artículo 17
En el caso del artículo 14, segundo párrafo, si en el juicio se acreditase que la tenencia es para uso personal, declarada la culpabilidad del autor y que el mismo depende física o psíquicamente de estupefacientes, el juez podrá dejar en suspenso la aplicación de la pena y someterlo a una medida de seguridad curativa por el tiempo necesario para su desintoxicación y rehabilitación. Acreditado su resultado satisfactorio, se lo eximirá de la aplicación de la pena. Si transcurridos dos años de tratamiento no se ha obtenido un grado aceptable de recuperación por su falta de colaboración, deberá aplicársele la pena y continuar con la medida de seguridad por el tiempo necesario o solamente esta última.
Observado por: Ley 24455 Art.2 (B.O. 08-03-95).
Se establece que los tratamiento de desintoxicación y rehabilitación deberán ser cubiertos por la obra social de la cual es beneficiaria la persona.
Artículo 18
En el caso de artículo 14, segundo párrafo, si durante el sumario se acreditase por semiplena prueba que la tenencia es para uso personal y existen indicios suficientes a criterio del juez de la responsabilidad del procesado y éste dependiere física o psíquicamente de estupefacientes, con su consentimiento, se le aplicará un tratamiento curativo por el tiempo necesario para su desintoxicación y rehabilitación y se suspenderá el trámite del sumario. Acreditado su resultado satisfactorio, se dictará sobreseimiento definitivo. Si transcurridos dos años de tratamiento, por falta de colaboración del procesado no se obtuvo un grado aceptable de recuperación, se reanudará el trámite de la causa y, en su caso, podrá aplicársele la pena y continuar el tratamiento por el tiempo necesario, o mantener solamente la medida de seguridad.
Observado por: Ley 24455 Art.2 (B.O. 08-03-95).
Se establece que los tratamiento de desintoxicación y rehabilitación deberán ser cubiertos por la obra social de la cual es beneficiaria la persona.
Artículo 19
La medida de seguridad que comprende el tratamiento de desintoxicación y rehabilitación, prevista en los artículos 16, 17 y 18 se llevará a cabo en establecimientos adecuados que el tribunal determine de una lista de instituciones bajo conducción profesional reconocidas y evaluadas periódicamente, registradas oficialmente y con autorización de habilitación por la autoridad sanitaria nacional o provincial, quien hará conocer mensualmente la lista actualizada al Poder Judicial, y que será difundida en forma pública.
El tratamiento podrá aplicársele preventivamente al procesado cuando prestare su consentimiento para ello o cuando existiere peligro de que se dañe a sí mismo o a los demás. El tratamiento estará dirigido por un equipo de técnicos y comprenderá los aspectos médicos, psiquiátricos, psicológicos, pedagógicos, criminológicos y de asistencia social, pudiendo ejecutarse en forma ambulatoria, con internación o alternativamente, según el caso.
Cuando el tratamiento se aplicare al condenado su ejecución será previa, computándose el tiempo de duración de la misma para el cumplimiento de la pena. Respecto de los procesados, el tiempo de tratamiento suspenderá la prescripción de la acción penal. El Servicio Penitenciario Federal o Provincial deberá arbitrar los medios para disponer en cada unidad de un lugar donde, en forma separada del resto de los demás internos, pueda ejecutarse la medida de seguridad de rehabilitación de los artículos 16, 17 y 18.
Observado por: Ley 24455 Art.2 (B.O. 08-03-95).
Se establece que los tratamientos de desintoxicación y rehabilitación deberán ser cubiertos por la obra social de la cual es beneficiaria la persona.
El tratamiento del trastorno adictivo es multifactorial y requiere meses o años. Los patrones de conducta codificados durante miles de ingestiones previas de la sustancia, no desaparecen con la desintoxicación. La prevención de las recaídas y la reducción del deseo vehemente por las sustancias son quizás los aspectos más difíciles del tratamiento de abuso de éstas, la finalidad de los esfuerzos intensivos de investigación es prevenir las recaídas12.
En los pacientes con adicciones múltiples, el tratamiento de desintoxicación debe continuar con otras medidas: apoyo psicológico por consultorio externo, grupos de autoayuda, etc. y su derivación posterior para internación por ejemplo en Comunidades Terapéuticas.
Al valorar un protocolo de tratamiento de desintoxicación que incluye el empleo de buprenorfina aplicado a pacientes con adicción severa a opioides atendidos en el Sertox entre 1994 y 1999, planteábamos la necesidad de discutir sobre la ausencia de legislación que avale el empleo de métodos equivalentes al mantenimiento de adictos con metadona que se hace en otros países1,2.
El tratamiento de una enfermedad crónica como la adicción es comparable al tratamiento de otros trastornos crónicos, como diabetes, asma o hipertensión. Si a los pacientes simplemente se les da el alta del hospital después de tratar sus síntomas de supresión, habrá gran probabilidad de que pronto recaigan en el consumo compulsivo de estas sustancias.
Entre los factores que influyen en las recaídas se menciona que el síndrome de supresión no termina en 5 a 7 días. Prevalecen signos y síntomas sutiles que en conjunto se denominan síndrome de supresión prolongada y que permanecen hasta 6 meses. Estos cambios persistentes tienden a variar como si se estuviera estableciendo un nuevo punto de ajuste.
Durante esta etapa, el tratamiento por consultorio externo, sin fármacos tiene pocas probabilidades de dar buenos resultados aún cuando se le haya dado de alta del tratamiento intensivo en un centro de internación3. Una extensión de la desintoxicación con metadona por 180 días permite, aparentemente, abordajes terapéuticos más completos que un régimen de 21 días5.
En nuestra experiencia el continuar y/o prolongar el tratamiento de desintoxicación con dosis mínimas y/o esporádicas de buprenorfina durante 90 días, mejora la aceptación del tratamiento, disminuye el nivel de recaídas e incluso permite la abstinencia por períodos mayores a un año. La utilización de buprenorfina en lugar de metadona se debió inicialmente a la ausencia en el mercado argentino de esta última. Luego encontramos referencias sobre que el uso de la buprenorfina como tratamiento de sostén presentaba algunas ventajas sobre la metadona como la menor dependencia física, el riesgo más bajo de sobredosificación grave y el menor grado de abstinencia6-11.
El uso de la metadona con la finalidad de la terapia de mantenimiento está restringido a programas de tratamiento aprobados. Ellos limitan el sostén con metadona a los pacientes que tienen por lo menos 18 años de edad, adicción a los opioides durante más de un año, o estado de abstinencia fisiológica demostrada12.
Por ello muchas personas dependientes de opioides no tienen acceso a estos programas. Debe ser tomado en cuenta la situación clínica del paciente (cuál es el opioide en cuestión al que es adicto, desde que tiempo, que dosis, por qué razón ) así como también problemas médicos o psiquiátricos, experiencias pasadas con un síndrome de supresión, los motivos del paciente para elegir la supresión, los recursos clínicos disponibles y el soporte social del paciente13.
De manera ideal los servicios psicológicos y de apoyo social se ofrecen junto con el tratamiento a base de la metadona. Los niveles de los servicios de apoyo que se brinden pueden afectar la tasa de buenos resultados del tratamiento3.
Además de la mejoría social que presentan los pacientes que ingresan en un programa de sostén con metadona (o en el caso considerado aquí, con buprenorfina) actualmente se suma la posibilidad de un contacto amplio y la educación para reducir la posibilidad de transmisión de VIH u otras enfermedades infecciosas o para mejorar la calidad de vida de los pacientes infectados.
En diversos estudios se ha demostrado que el tratamiento de sostén con metadona reduce el consumo de opiáceos y la actividad delictiva relacionada con el consumo de estas sustancias14,15.
A pesar de los beneficios demostrados este régimen sigue siendo tema de controversia para tratar la adicción a opioides. Los críticos citan la dependencia sostenida que propicia el consumo de metadona y el uso sostenido de otras sustancias ilícitas (por ejemplo, cocaína), así como también la no existencia de programas estandarizados para los criterios y procedimiento y para la medición de resultados16.
La falta de marco legal en Argentina se observa en varios artículos de la ley Nº 23737. El artículo 9 menciona que "el médico u otro profesional autorizado para recetar, que prescribiera, suministrare o entregare estupefacientes fuera de los casos que indica la terapéutica o en dosis mayores de las necesarias..".
Si bien las dosis de mantenimiento de buprenorfina son bajas al ser un tratamiento controvertido quedaría abierto a la suposición que está "fuera de los casos que indica la terapéutica". Los artículo 16-19 hablan de tratamiento de desintoxicación y rehabilitación pero no en forma muy general. Es decir, si bien el mantenimiento por tiempo prolongado con dosis bajas de buprenorfina no queda tipificado en ninguno de los artículos de dicha ley, podría dar lugar a malas interpretaciones.
En nuestro medio al carecer de marco legal y/o políticas públicas que avalen este tipo de intervenciones, y por tratarse de métodos no aceptados en forma unánime, sino por el contrario, ser controvertidos, el tratamiento de sostén con metadona o buprenorfina se transforma en un dilema ético.
Hay que tener en cuenta que los pacientes adictos a opioides (u a otras sustancias) son una población compleja de individuos en diferentes estadios evolutivos entre los que van efectuando avances y retrocesos, con unas posibilidades de adaptación y unas necesidades cambiantes, y que en definitiva corresponde a los profesionales tratantes adaptar el modelo de intervención a las posibilidades y necesidades de cada individuo en cada momento.
El mantenimiento prolongado con buprenorfina no debe ser considerado como una solución ideal para todos los pacientes adictos a opioides sino como una medida que puede ayudar a mantener la abstinencia por períodos más prolongados y permitir otras intervenciones terapéuticas.
Existe la necesidad del desarrollo sostenido de medicaciones para hacer frente a la adicción a opioides. El sostén o mantenimiento con buprenorfina, a pesar de sus limitaciones, persiste como el tratamiento farmacológico mejor establecido para la dependencia de opioides.
La participación continua de los programas de metadona se acompaña de una disminución de riesgos: prevenir infecciones por VIH, reducir el consumo de opioides , reducir la actividad delictiva relacionada, etc. Nuestra propuesta es que prolongar el mantenimiento de adictos severos a opioides con buprenorfina debe ser interpretada como una intervención orientada a disminuir los riesgos asociados a las conductas adictivas.
En nuestro medio, al carecer de marco legal y/o políticas públicas que avalen este tipo de intervenciones, y por tratarse de métodos controvertidos, el tratamiento de sostén con metadona o buprenorfina se transforma en un dilema ético.
Las medidas propuestas para tratar de resolver esta dificultad son acercar la problemática a las instituciones oficiales que manejan el tema de adicciones y establecer programas estandarizados sobre los criterios y procedimientos para el ingreso al tratamiento y para la medición de resultados en los pacientes incorporados al programa.
1. Piola JC, Prada DB, Evangelista M. Utilidad de buprenorfina y clonidina en tratamiento de adicción severa a opioides. Acta Toxicol. Argent. (2000)8(1):16-59.
2. http://indexmedico.com/publicaciones/indexmed_journal/edicion4/buprenorfina_desintoxicacion/piola.htm
3. Warner AE, Kosten TR, et al. Farmacoterapia para el abuso de opioides y cocaína. Clínicas Medicas de Norteamérica 1997;4:893-910
4. O'Brien C.P. Adicción y abuso de sustancias tóxicas. Goodman &Gillman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 9ª Ed.McGraw-Hill.Interamericana.1996 Pág. 605-608
5. Reilly PM, Bayns P, Tusel DJ, et al. Methadone transition treatment: a treatment model for 180 day methadone detoxification. Int J Addictions 1995;30:387-402
6. Commitee to Study Medication Developtment and Research at National Institute on Drug Abuse: In Fulco CE, Liverment CT, Earley LE (eds): The Development of Medications for the Treatment of Opiate and Cocaine Addictions: Issues for the Goverment and Private Sector. Washington DC, National Academy Press, 1995
7. Jasinski DR, Martin WR, Griffith JD: Human pharmacology and abuse potential of analgesic buprenorphine . Arch Gen Psychiatry 35:601, 1978
8. Blaine JD (ed): Buprenorphine: An alternative Treatment for Opioid Dependence. NIDA Research Monograph 121. Washington DC, NIDA ,1992
9. Johnson RE, Jaffe JH & Fudala PJ. A controlled trial of buprenorphine tratment for opioid dependence. JAMA, 1992; 267:2750-5
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11. Hovell BC & Ward AE: Pain relief in the post-operative period: a comparative trial of morphine and a new analgesic buprenorphine. J Int Med Res 1977;5: 417
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16. Lowinson JH, Payte JT, Salsitz E, et al. Methadone Maintenance. Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod JG. Substance Abuse. 3ª Edition William & Wilkins 1997,41:405-415
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