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Autores:
Dr. Roberto William Sánchez García
Especialista de 1er Grado en Medicina Interna.
Verticalizado en Cuidados Intensivos.
H.D.C.Q "10 de Octubre"
Arbol Seco No. 271 e/ Desagüe y Benjumeda.
Centro Habana. Tel 879-74-53.
e-mail: wiwi@infomed.sld.cu
Dra. Ivette Martínez López.
Profesora Instructora. Médico especialista del servicio de
Hematología y Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto.
H.D.C.Q " Dr. Salvador Allende"
Arbol Seco No. 271 e/ Desagüe y Benjumeda.
Centro Habana. Tel 879-74-53.
e-mail: wiwi@infomed.sld.cu
Hospital Clinico Quirurgico 10 De Octubre
Resumen:
Se realizó una revisión bibliográfica sobre el tema de la sedación
y la relajación muscular en pacientes críticos con necesidad de
ventilación mecánica. Se determinaron cuales son los más usados
en la actualidad así como las ventajas de unos sobre otros, concluyendo
que el midazolán y propofol son los sedantes más usados para la
sedación del paciente crítico ventilado y que los relajantes musculares
sólo deben de ser usados en situaciones específicas, debiendo abandonar
su uso rutinario entre otras causas por todos los efectos adversos
que consigo traen.
Palabras Claves: midazolán, propofol, relajantes musculares.
Introducción
La sedación del paciente crítico ha pasado a ser un importante aspecto
de su tratamiento, más si se trata de un paciente sometido a ventilación
mecánica (VM), hecho frecuente en las unidades de cuidados intensivos.
A pesar de ello contrasta el escaso interés de los investigadores
por el tema (sólo un 2% de los trabajos publicados sobre medicina
crítica hacen referencia a la sedación ) y es necesario tener bien
claro y definido el papel que juega una correcta sedoanalgésia en
la morbimortalidad de nuestros pacientes, en su evolución y sobre
todo en la retirada de la ventilación mecánica.
La sedación del enfermo sometido a VM tiene como objetivos principales
facilitar su adaptación al respirador, induciendo hipnosis y analgesia
mejorando así su comodidad.
No existe un acuerdo unánime sobre la definición del sedante ideal,
se acepta que sería aquel que proporciona óptima calidad de sedación
sin efectos adversos y sin efectos acumulativos.
En cuanto a los bloqueadores neuromusculares, la tendencia es, desde
hace algunos años, ha disminuir su uso cada vez más, sobre todo
por sus efectos nocivos, siendo actualmente una práctica reservada
a unos pocos casos bien seleccionados y discutidos por el colectivo
de asistencia médica en la unidad de cuidados intensivos, como por
ejemplo cuando se usa la estrategia de ventilación protectora y
la maniobra de reclutamiento alveolar en el curso de un síndrome
de distress respiratorio agudo (SDRA).
Con el objetivo de comentar algunos de los aspectos más importantes
de la sedación y la relajación muscular en el paciente ventilado
es que realizamos la siguiente revisión bibliográfica que a continuación
le mostramos.
Sedantes
Se han descrito muchas veces las características del sedante ideal,
lo difícil resulta lograr unificarlas todas en uno sólo. Los más
utilizados en la práctica actual diaria son las benzodiacepinas
y los opiáceos.
Las benzodiacepinas son muy usadas en la sedación del paciente ventilado
por sus efectos ansiolíticos, hipnóticos, amnésicos y relajantes
musculares.
La duración de su acción es diferente en cada medicamento de este
grupo lo que determina su uso clínico. La vida media varía considerablemente
desde una a tres horas para midazolán hasta uno a tres días para
diacepán, la cual puede ser más prolongada aún sí de pacientes ancianos
se trata.
El régimen de sedación para cada paciente debe ser ajustado individualmente
a fin de evitar una terapia inadecuada, la depresión respiratoria
que producen es dosis dependiente sin efecto depresor miocárdico
aunque pueden producir taquicardia refleja secundaria a vasodilatación.
El grupo como tal está compuesto por variada cantidad de medicamentos
siendo los más utilizados actualmente el midazolán y el lorazepán.
El midazolán tras su administración en bolo tiene un comienzo de
acción rápido con una vida media de 2,5 horas, estas características
han hecho que sea uno de los preferidos por el personal médico de
las unidades de cuidados intensivos (UCI), pues permite su utilización
durante la ventilación prolongada consiguiendo un despertar rápido
cuando sea deseado una vez parada la infusión endovenosa continua.
La dosis varía, siendo para la inducción inicial de 0,1- 0,4 mg/kg
y para el mantenimiento de 0,05- 0,2 mg/kg/h, dicho sea de paso,
se prefiere la infusión endovenosa continua con el objetivo de mantener
un nivel de sedación constante, aunque pueden utilizarse dosis suplementarias
durante la misma en caso de ser requerido.
Estudios comparados de midazolán con lorazepán en infusión endovenosa
continua no ofrecen ventajas de éste sobre el primero en cuanto
a tiempo de recuperación tras cesar su administración.
Las benzodiacepinas muestran sinergismo con los opiodes, lo que
permite una administración conjunta con menores dosis de ambos manteniendo
un nivel de sedación adecuado con menos efectos secundarios por
cada grupo de medicamento, por tanto los opiodes también constituyen
otras de las drogas preferidas por los Intensivista ante el paciente
ventilado; ellos tienen efecto analgésico, depresor respiratorio
y antitusigeno los cuales son muy beneficiosos a la hora de aplicar
VM a pacientes críticos.
La morfina es el fármaco más conocido y usado en el medio de los
cuidados intensivos para este fin, tiene un metabolismo hepático
y una excreción renal, como efectos adversos ha tener en cuenta
son que libera histamina, produce bradicardia y disminuye el retorno
venoso. Se prefiere su uso endovenoso continuo pues así se logra
un mejor y más constante nivel de sedación, la dosis recomendada
es de 0,5 mg/kg/día. Es usada por muchos en combinación con otras
drogas como midazolán y propofol logrando así niveles óptimos de
sedación.
Otra de las drogas que ha ganado gran popularidad en los últimos
tiempos es el propofol, hipnótico-sedante no barbitúrico,
que se disuelve en una emulsión de lípidos para su infusión, de
ahí, que la técnica de manejo debe ser estrictamente aséptica.
Usado a bajas dosis tiene un despertar rápido pues su vida media
después de un solo bolo es de 2 a 8 minutos, o lo que es lo mismo,
tras un bolo a la dosis de 3 mg/kg o menos los pacientes recuperan
la conciencia en no más de 8 minutos. Cuando es usado en infusión
endovenosa continua tiene la ventaja de que con dosis bajas se logra
mantener al paciente en un nivel II de Ramsay, lo cual comentaremos
más adelante.
Son muchos los estudios realizados comparando propofol con midazolán
con el objetivo de mantener al paciente crítico sedado para facilitar
así la ventilación mecánica y todos se inclinan por el propofol,
pues se logra una mejor adaptación al ventilador así como una desconexión
más rápida del mismo, así también todos los autores concuerdan en
plantear sus inconvenientes fundamentales, los cuales le restan
en algo la ventaja tomada sobre el midazolán y son el uso con precaución
en pacientes hipovolémicos o con gasto cardíaco bajo además que
resulta ser un medicamento mucho más caro económicamente.
No obstante estas diferencias entre uno y otro, el uso de midazolán
y propofol ha dado un vuelco en lo que a sedación en el paciente
crítico ventilado respecta con grandes ventajas sobre todas las
drogas anteriormente usadas.
Un aspecto muy importante a tener en cuenta es el manejo del nivel
de sedación en pacientes con VM, porque tanto la sedación en exceso,
como la escasa o deficiente sedación crean un número de problemas
en el manejo del paciente ventilado, los cuales han sido muy bien
descritos y ha continuación comentaremos.
Sedación en exceso: Efectos:_
_Prolongada sedación.
_Depresión respiratoria.
_Alteraciones hemodinámicas.
_Estasis gastrointestinal.
_Alteraciones del metabolismo.
Sedación deficiente: Efectos:
_Agitación.
_Dolor.
_Ansiedad.
_Desplazamiento de catéter, tubo endotraqueal
_Inadecuada ventilación y oxigenación.
_Aumento de frecuencia cardíaca.
_Aumento de tensión arterial.
Para evitar estos efectos se han creado numerosos sistemas de evaluación
de la sedación en el paciente ventilado, ninguno resulta ideal.
Nosotros citaremos dos de estas escalas que ha nuestro juicio nos
parecen las más útiles y reproductivas, una de ellas, quizás la
más conocida es la escala de Ramsay que a través de 6 niveles evalúa
el grado de sedación del paciente, sin embargo ofrece poca información
a cerca de la calidad de la sedación.
Escala de Ramsay
- NIVEL 1_______________Paciente ansioso y agitado
- NIVEL 2_______________Paciente cooperador, orientado y tranquilo
- NIVEL 3_______________Dormido con respuesta a órdenes
- NIVEL 4_______________Dormido con breve respuesta a la luz y
sonido
- NIVEL 5_______________Dormido con respuesta sólo al dolor
- NIVEL 6_______________No tiene respuestas
Lo ideal es conseguir un paciente en un nivel de sedación Ramsay
2, donde se encuentre tranquilo, orientado y cooperador aunque con
el uso de algunas estrategias de ventilación como son las aplicadas
durante el SDRA quizás sea necesario lograr un nivel 3 ó más para
evitar así complicaciones propias de la ventilación (barotrauma).
La otra escala que queremos hacer mención es la de Cook, que evalúa
los siguientes puntos:
Cook
score para sedación
1.Apertura de los ojos
- Espontáneamente ------------------------------- 4
- A la orden ------------------------------------------- 3
- Al dolor----------------------------------------------- 2
- Ninguna-----------------------------------------------1
2.Respuesta a los procederes de enfermería
- OBEDECE ORDENES--------------------------- 4
- MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS----------------3
- MOVIMIENTOS INVOLUNTARIOS-------------2
- NINGUNA--------------------------------------------1
3.Respiración
- Extubado------------------------------------------------5
- Espontánea, intubado-------------------------------4
- SIMV-------------------------------------------------------3
- Respiración contra el ventilador ------------------2
- No esfuerzo inspiratorio-----------------------------1
4.Tos
Fuerte, espontáneamente ------------------------4
Débil, espontáneamente-------------------------- 3
Sólo a la succión------------------------------------ 2
Ninguna------------------------------------------------ 1
5.Pérdida de la comunicación
6.Grados de sedación
- DESPIERTO-------------------------------17 - 19
- DORMIDO----------------------------------15 - 17
- LIGERA SEDACION---------------------12 - 14
- MODERADA SEDACIO-N---------------8 - 11
- PROFUNDA SEDACION----------------- 5 - 7
- ANESTESIADO----------------------------- 4
Con la aplicación de esta escala el médico y el personal de enfermería
que labora con el paciente puede tener una información más exacta
del grado de sedación del enfermo lo que permite a su vez un mejor
manejo de las dosis de los sedantes a aplicar. Métodos sofisticados
como la interpretación electroencefalográfica, la medición de las
contracciones esofágicas, los potenciales evocados entre otros no
han demostrado su aplicabilidad ni su superioridad a las escalas
clínicas de evaluación las cuales en sentido general son más simples,
reproducibles y fáciles de recordar.
Bloqueadores
neuromusculares
Los bloqueadores neuromusculares (BNM) o relajantes musculares como
más conocidos son en nuestro medio constituyen también un grupo
de medicamentos de amplia utilización en el paciente crítico bajo
regímenes de VM, por sólo citar un ejemplo, en un estudio realizado
en los Estados Unidos, en 265 UCI se encontró que el 98% de las
mismas usaban BNM en sus pacientes .
Claro está, el uso de los mismos en la actualidad ha disminuido
considerablemente, ello depende de la patología del proceso, de
su metabolismo y excreción y sobre todo del potencial de efectos
secundarios que es una de las cosas que más los ha limitado . Por
lo tanto, no se recomienda su uso rutinario en pacientes con VM,
sólo algunas situaciones como las siguientes quedarán bien justificadas
en el medio de los Cuidados Intensivos.
- SDRA: dado la necesidad de usar la estrategia de ventilación
protectora y la maniobra de reclutamiento alveolar
- Nuevas modalidades de VM como ventilación a altas frecuencias,
ventilación con presión liberada y ventilación con relación inversa
- Pacientes con traumatismo craneoencefálico, agitación y aumento
de la presión intracraneal que no responden a sedantes
- Status asmático en que no es posible ventilación convencional.
En todas estas circunstancias los BNM deben siempre administrarse
con el paciente sedado.
Existen dos grupos de BNM:
-
Los depolarizantes que depolarizan la membrana neuromuscular,
ejemplo Succinilcolina, muy usada por su rápido comienzo de
acción y corta duración en la intubación endotraqueal inicial
cuando se va a comenzar la VM (aunque ello no es una práctica
muy aceptada por todos los intensivistas) a una dosis de 1-2
mg/kg, teniendo en cuenta que tiene efectos colaterales como
fasciculaciones musculares, mialgias, aumento de la presión
intracraneal, disminución de la frecuencia cardiaca entre otros,
además cuando se usa deben de tenerse en cuenta determinadas
condicionantes propias de los pacientes en cuidados intensivos,
donde la misma puede se peligrosa, como por ejemplo: hipercaliemia,
tétanos, miotonía, hipertermia maligna etc.14.
-
Los No Depolarizantes o competitivos que compiten inhibiendo
la acción de acetilcolina. Los más usados son pancuronio, atracurio,
vecuronio, algunos son preferidos sobre otros pues tienen menos
efectos colaterales, por ejemplo el vecuronio, que se usa tanto
en bolos como en infusión endovenosa continua, no tiene significantes
efectos cardiovasculares a diferencia del pancuronio, que solo
se usa en bolos endovenosos y produce aumentos de la frecuencia
cardiaca, la tensión arterial y el consumo miocárdico de oxigeno.
Otros con pocos efectos cardiovasculares son doxacurium y pipecuronium11.
Problemas
con el uso de relajantes musculares
La más disstresante complicación en el paciente ventilado es la
parálisis SIN SEDACION, particularmente sí el paciente tiene dolor.
Es importante asegurarse de una adecuada sedación sí el paciente
va a ser relajado.
Riesgo de hipoxemia sí se desconecta del ventilador.
Disfunción neuromuscular que se presenta como dificultad en el destete,
debilidad muscular, hiporreflexia, etc. Son muchos los reportes
de prolongado bloqueo neuromuscular desde décadas atrás, por el
uso de los mismos, desarrollando arreflexia y trastornos sensoriales
después del uso prolongado de pavulón, por sólo citar un ejemplo.
Se han descrito síndromes de debilidad muscular o parálisis prolongada
con miopatía en relación con administración de relajantes durante
48 horas, ésta miopatía post parálisis se caracteriza por debilidad
y necrosis de fibras musculares.
Conclusiones
1. La sedación en el paciente crítico sometido a ventilación mecánica
ha pasado a ser un aspecto muy importante dentro de su tratamiento.
2. La introducción de nuevos sedantes como midazolán y propofol
para la sedación del paciente ventilado ha proporcionado grandes
ventajas en el manejo de los mismos.
3. Los bloqueadores neuromusculares se usan sólo en condiciones
muy bien justificadas, por lo que su uso rutinario tiene que ser
abandonado.
4. Existen numerosas formas de evaluar el grado de sedación de los
pacientes ventilados, las más conocidas son la de Ramsay y la de
Cook, las cuales son fáciles de reproducir y aplicables a todos
los casos.
Recomendaciones
-
Se recomienda el uso de los sedantes para lograr la adaptación
al ventilador en el paciente crítico ventilado que así lo requiera,
dejando los bloqueadores neuromusculares para casos seleccionados
-
Se recomienda el uso de las escalas de sedación en las unidades
de cuidados intensivos para evaluar el estado de los pacientes
ventilados
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