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Resumen de artículos y libros

• Resumen
• Introducción
• Material y método
• Discusión
• Conclusiones
• Bibliografía

Resumen

El estado de puerperio, con el cual culmina el embarazo, puede convertirse en muchas ocasiones en un verdadero estado patológico que amenaza seriamente la vida de la madre y el nuevo ser.

En la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Clínico Quirúrgico 10 de Octubre se realizó un estudio durante dos años consecutivos analizando cuales fueron las principales alteraciones del puerperio que motivaron el ingreso en la misma por ésta patología, así cómo su evolución, tratamiento, estado al egreso entre otros, concluyendo que, el estado de shock hemorrágico por atonía uterina post parto, la eclampsia, los trastornos de la coagulación y la sepsis puerperal fueron las principales causas de ello, donde, a pesar de la gravedad de los casos todos fueron egresados vivos.

Palabras claves: Puerperio, shock, atonía uterina, eclampsia.

Introducción

Con el fin del embarazo y el parto deviene el estado de puerperio, en el cual se producen una enorme cantidad de cambios fisiológicos y psicológicos que preparan a la mujer para una nueva etapa de su vida, la de ser madre. Este estado en ocasiones deja de ser el deseo de todos para convertirse en un verdadero estado patológico que amenaza la vida de la madre y pone a pensar a todo el personal médico ligado al mismo. 

Las entidades que conllevan a un puerperio patológico están directamente relacionadas al embarazo per se y al parto conduciendo a situaciones verdaderamente peligrosas. En la actualidad, estados de shock secundarios a sangramientos post partos en el curso de una atonía uterina o de trastornos placentarios, que conllevan a una histerectomía de urgencia,, la sepsis puerperal, los trastornos de coagulación como la coagulación intravascular diseminada (CID) entre otros constituyen una verdadera amenaza para la vida de la paciente. 

La identificación de las pacientes de alto riego previo al parto ayuda a realizar un procedimiento programado, evitando con ello complicaciones inesperadas, pudiendo en la mayoría de los casos tener un final feliz para todos. En el presente trabajo exponemos una muestra de pacientes que presentaron un puerperio patológico por variadas causas donde gracias a la pericia de un colectivo de trabajo en una Unidad de Cuidados Intensivos, todas las pacientes fueron egresadas vivas y sin secuelas del hospital.

Material y método

Se realizó un estudio retrospectivo de tipo descriptivo, con una revisión de las historias clínicas de las pacientes ingresadas en la UCI del Hospital Clínico Quirúrgico 10 de Octubre, desde enero de 1999 hasta julio de 2001, que tenían diagnóstico de puerperio complicado de variada etiología.

Se analizaron 44 pacientes y se tuvieron en cuenta las variantes siguientes:

• Edad
• Estadía en UCI
• Tratamientos impuestos
• Complementarios
• Diagnósticos
• Estadio al egreso

Se hicieron cálculos estadísticos para conclusiones, exponiéndose los resultados en tablas y gráficos.

Resultados

Se ingresaron en el Servicio de Cuidados Intensivos un total de 44 pacientes con diagnóstico de Puerperio Complicado de variada etiología. El mayor número de pacientes tenía una edad superior a los 31 años, lo que está en relación con la posibilidad de tener uno o más factores de riesgo que compliquen el puerperio. La estadía en el mayor número de casos fue menor de 3 días (43,1%) lo que habla a favor de la buena evolución de los casos. 

En cuanto a los exámenes complementarios de laboratorio, encontramos que, un 72,2% tenían anemia, 47,7% tenían elevación de las cifras de creatinina, un 27,2% tenían disminución de las cifras de plaquetas y sólo 6,8% alteraciones en el resto del coagulograma dados sobre todo por trombocitopenia dilucional y coagulación intravascular respectivamente. 

Los diagnósticos emitidos fueron, histerectomías de urgencia 45,4%, de ellas 34,0% por atonía uterina más estado de shock; 6,8% por alteraciones placentarias como placenta acreta y placenta previa más estado de shock hemorrágico; una (2,2) por feto muerto retenido más estado de shock y CID; y otra más por un fibroma pediculado torcido; 15,9% ingresaron con diagnóstico de eclampsia y 11,3% con neumonía grave. 

Con diagnóstico de CID y shock séptico por sepsis intra-abdominal post cesárea fueron 11,3% de los casos. Hubo 2 pacientes (4,5%) que presentaron una miocardiopatía puerperal. Otros diagnósticos emitidos con menor frecuencia lo fueron endocarditis infecciosa, oclusión intestinal, neumotórax, sangramiento digestivo alto y hepatitis aguda que se presentaron en un 2,2% solamente.

El 100% de las pacientes fueron egresadas vivas.

Fig.1: Causas de histerectomías más frecuentes realizadas por urgencia

Fig.2:Otros diagnósticos que condujeron al puerperio patológico con el consiguiente ingreso en nuestra unidad

OTROS DIAGNÓSTICOS

Discusión

El puerperio complicado es un tema que por su importancia ha sido bien estudiado por muchos autores. Las complicaciones que con mayor frecuencia se presentan durante el mismo están relacionadas al embarazo como tal y al periodo periparto.

La hemorragia postparto, definida como las pérdidas de sangre mayor de 500ml durante o después del parto y la sepsis puerperal dado por elementos de leucocitosis, fiebre, taquicardia, polipnea entre otros, constituyen una de las principales causas de mortalidad materna postparto.

La incidencia de histerectomías de urgencia postparto se ha incrementado en la actualidad y las causas que más conllevan a ello son la hemorragia postparto secundaria a atonía uterina y la placentación anormal. ( 1-2-3-4-5-6-7-8-9 ).

En cuanto a la atonía uterina, factores como son un parto prolongado o precipitado, la hiperdistensión uterina en el curso de macrosomía, polihidramnios, gemelares, el uso de fármacos como relajantes musculares, halotano, sulfato de magnesio entre otros, constituyen sus principales causas predisponentes, los cuales condicionan una verdadera emergencia médica. (2-5). 

La placentación anormal se ve en casos que tienen el antecedente de cesárea como forma de terminación del embarazo, ello constituye el factor de riesgo más frecuente, se ha demostrado que las mujeres que presentan historia previa de sección uterina por cesárea anterior incrementan la posibilidad de requerir una histerectomía, por sólo citar un ejemplo, en un estudio realizado en 11 pacientes con histerectomía periparto, en 7 de ellas se recoge el antecedente cesárea anterior. (10)

Muchas veces el sangramiento que conlleva a la histerectomía es de tal magnitud que se desencadena un estado de shock hemorrágico y éste por supuesto todas las complicaciones que trae consigo un estado de shock como es insuficiencia renal aguda, anemia severa, coagulación intravascular diseminada (CID) y trombocitopenia dilucional, fallo múltiple de órganos (FMO), entre otras no menos graves. (4-8).

Otra de las complicaciones que devienen en gravedad al final del embarazo y durante el postparto inmediato son la Eclampsia, que como complicación de la pre-eclampsia forma un síndrome complejo que puede afectar a todos los órganos y sistemas, siendo la hipertensión arterial una manifestación más de ello y que dicho sea de paso también conlleva a una alta mortalidad. ( 11-12 -13 ) 

Son muchos los reportes de eclampsia, incluso hasta los más atípicos como el descrito por Graves y col., donde describen un caso de eclampsia 10 días después del parto sin historia de ello anteriormente ( 14).

Así también tenemos que la infección intra-abdominal post-cesárea con sus complicaciones como el shock séptico, el síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA), el FMO, la CID, entre otros son una de las entidades que mayor gravedad y mortalidad materna producen ( 15-16 - 17), de ahí que uno de los pilares más importantes del tratamiento de estas pacientes sea el uso de una Antibioticoterapia adecuada, usándose por lo general una cefalosporina de III generación combinada con aminoglucósidos más metronidazol, así también como un uso adecuado y oportuno de hemoderivados (4-8- )para tratamiento de los trastornos de coagulación como la CID cuya presencia indica siempre un desorden obstétrico. 

Otros de los motivos de ingresos en unidades de cuidados intensivos después del parto aunque con menor frecuencia lo son las miocardiopatías puerperales, una rara forma de insuficiencia cardíaca congestiva, de etiología no cierta cuyo manejo no dista mucho del resto de las formas de insuficiencia cardíaca por otras causas (19 - 20); la endocarditis infecciosa, sobre todo por las manipulaciones propias del parto que predisponen a sepsis a otros niveles; así como otras causas ocasionales y accidentales como oclusión intestinal, neumotórax, sangramiento digestivo alto, entre otras que por demás fueron las vistas en nuestra serie de pacientes.

A pesar de todo, e incluso, teniendo en cuenta la gravedad de las situaciones que rodean un puerperio complicado, son muchos los reportes de casos egresados vivos de los centros hospitalarios (3-4-8), en nuestra serie de 44 pacientes, todas fueron egresadas vivas y sin secuelas y ello se debe entre otras cosas al manejo inmediato e intensivo de dichas situaciones y sus complicaciones.

Conclusiones

1. El mayor número de pacientes con puerperio complicado que necesitaron ingreso en UCI tenían una edad promedio mayor de 31 años, lo que representa un 55,2% de los casos.

2. La estadía en UCI fue en el mayor porciento de los casos menor de 3 días para un 54,5%.

3. En cuanto a los complementarios, se encontró que, 72.7% de las pacientes tenían anemia, 40,8% tenían aumento del valor de las cifras de creatinina en sangre, 18,1% tenían disminución de las plaquetas y 15,9% alteraciones en el resto del coagulograma.

4. Con respecto a los tratamientos más usados tenemos que el 56,8% necesitó del uso de hemoderivados; 72,7% llevaron tratamiento con Ceftriaxone más Amikacina, en 31.8% se usó Metronidazol; otros antibióticos menos usados fueron Penicilina, Ciprofloxacino, Imipenem y Gentamicina. Un 11,3% de los casos necesitó apoyo con aminas.

5. Los diagnósticos emitidos que motivaron el ingreso de las pacientes en UCI fueron: 20 pacientes(45.4%) con histerectomía de urgencia, de ellas 15 (34.0%) por atonía uterina y estado de shock, 3 (6,8%) por alteraciones placentarias y estado de shock igual; 1(2,2%) por un feto muerto retenido, estado de shock y CID; y una última por un fibroma pediculado torcido; 7(15,9%) con diagnóstico de eclampsia; 5(11.3%) con neumonías graves; 5(11,3%) con estado de shock séptico y CID por sepsis intrabdominal por cesárea; 2(4,5%) con una miocardiopatía puerperal. 
Otros diagnósticos emitidos fueron endocarditis infecciosa, oclusión intestinal, SDA por úlcera, hepatitis y neumotórax los cuales se presentaron en número de 1(2.2%).
6. El 100% de las pacientes se egresaron vivas del centro.

Bibliografía

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2-Rivero DR, Fuentes GL.Histerectomia puerperal. Nuestros resultados. Rev Cubana Obstet Ginecol. 1997;23(1):49-52.

3-Won WC, Kun KY, Tai CM. Emergency obstetric hysterectomies for postpartum haemorrhage. J Obstetric Gynaecol Res. 1999 Dec;25(6):425-30.

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5-Ledee N, Ville Y, Musset D, Mercier F, Frydman R, Fernández H. Management in intractable haemorrhage: an audit study on 61 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2001 Feb; 94(2):189-96.

6-Yaegashi N, Chiba-Sekii A. Emergency postpartum hysterectomy in woman with placenta previa and prior cesarean section. Int J Gynaecol Obstet. 2000 Jan;68(1):49-52.

7-Engelsen IB, Albrechtsen S. Peripartum hysterectomy. Incidence and maternal morbidity. Acta Obstet Gynaecol Scand. 2001 May;80(5):409-12.

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9-Navia LF. Histerectomía obstétrica. Rev Chilena Obstet Ginecol. 2000;26(5).

10-Gardeil F, Daly S, Turner MJ. Peripartum hysterectomy. Report of eleven cases. Rev Fr Gynecol Obstet 1995 Oct;90(10):431-4.

11-Gómez SE. Trastornos hipertensivos durante el embarazo. Rev Cub Ost Ginecol 2000.Vol26(2).

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13-Begum R: A low dose (DHAKA) magnesium sulphate regime for eclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand 2001, Nov; 80(11): 998-1002.
Graves JC, Vandergriff W. Atypical eclampsia: a case report and review. Tenn Med 2001 May;94 (5):173-5.

14-Saber I, Schoruder W, Raumanns J. Sepsis and SIRS (Systemic inflamatory response syndrome) in the puerperium. Pathogenesis and clinical management. Neonatol 1998 Jan-Feb;2001(1):30-4.

15-Bick RL. Disseminated intravascular coagulation. Clinical and pathophysiological mechanisms and manifestation. Haemostasis 1999 Vol29(2-3).

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Ricat R, Palot M. Indications of the different components of blood and outcome of transfusion practices in postpartum hemorrhage. Cah Anesthesiol 1994;42(3):385-9.

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