Autor:
Dra. Natacha J. Berland de León
Especialista 1er grado en Imagenología
Natasha@infomed.sld.cu
Telef: 8-81-06-48
Tutor:
Dra. María. E. Parrilla Delgado
Especialista de 2do grado en Imagenología.
Asesores:
Dr. Enrique Arús Soler
Especialista de 2do grado en Gastroenterología Doctor en Ciencias Médicas.
Dr. Hermidio Hernández Mulet Esp. de 1er grado en Gastroenterología
"Hospital D.C.Q Hermanos Ameijeiras"
Habana. Cuba 2001
Se estudiaron 100 pacientes portadores de hepatopatía crónica,
para estudiar las características hemodinámicas del flujo en los
vasos del sistema portal, empleando el ultrasonido Doppler dúplex
(DD) y Doppler color (DC), y valorar fundamentalmente las velocidades
medias de estos vasos, correlacionando las mismas con el grado de
daño parenquimatoso reportado por la biopsia hepática.
Se empleó un equipo de ultrasonido Combison 420 , con un transductor
electrónico de 3.5 MHz realizando estudios en modo B, DD y DC. Se
determinó que el 46% de los pacientes tenía un hígado pequeño y
el 32% una moderada esplenomegalia, que el calibre promedio de la
porta fue de 11.12 mm (DS + 3.1), el del eje espleno-portal de 9.14
mm (DS + 2.9) y el de la vena mesentérica superior 10.53 mm (DS
+ 2.9). El 11% presentaba circulación colateral, fundamentalmente
a nivel del hilio esplénico.
Con el ultrasonido DD y DC se estudió las características hemodinámicas
del flujo sanguíneo demostrando circulación colateral en el 11%
de los pacientes, flujo invertido en el 8% y en el 4% trombosis
del sistema portal. La velocidad promedio del flujo del sistema
portal fue 11.8 cm /seg (DS + 2.3). Demostrando finalmente que existe
un valor de velocidad para cada grado de actividad reportado por
la biopsia, disminuyendo los valores de las velocidades medias obtenidas
a medida que aumenta el grado de daño parenquimatoso hepático.
Durante años, la laparoscopia y la biopsia hepática han sido los
elementos claves para establecer el diagnóstico y seguimiento de
la hepatopatía crónica. Ambos, constituyen métodos muy útiles, pero
tienen el inconveniente de que son estudios invasivos y en determinadas
hepatopatías no es posible utilizar la biopsia por la presencia
de trastornos de la coagulación (cirrosis hepática, hepatitis crónica
activa lupoide, etc.).
Con el advenimiento del ultrasonido en escala de grises como método
diagnóstico, surgió una técnica imagenológica de primera línea no
invasiva, para evaluar a pacientes con alteraciones vasculares portohepáticas.
Posteriormente y con la introducción del ultrasonido Doppler dúplex
(DD) y Doppler color (DC), se pudieron confirmar los hallazgos previamente
referidos en el ultrasonido en escala de grises e identificar, con
mayor precisión, los vasos sanguíneos así como estudiar la dinámica
del flujo.
Estos métodos ultrasonográficos (DD-DC) permiten visualizar los
vasos sanguíneos, obteniéndose información valiosa mediante una
serie de parámetros hemodinámicos cualitativos, semicuantitativos
y cuantitativos.1, 2, 3 Con el ultrasonido DC la anatomía vascular
normal y las variantes anatómicas de los vasos, pueden evaluarse
rápidamente y su capacidad para distinguir el flujo, permite diferenciar,
de manera rápida y exacta, un vaso de otra estructura no vascular
cercana.
El ultrasonido DD y DC como técnicas complementarias de la imagen
en tiempo real, son extremadamente útiles en la identificación y
evaluación de vasos pequeños comprimidos por el parénquima hepático
afectado en los pacientes con hepatopatía crónica. 4
Breve reseña anátomo-clínica y ultrasonográfica del hígado normal
La evaluación clínica del hígado es difícil de realizar a pesar
de su tamaño, ya que su borde superior se sitúa debajo del diafragma
y el resto está rodeado por las costillas; incluso, la aparente
sencilla evaluación del tamaño del hígado, es problemática. Los
síntomas habituales de la enfermedad hepática (astenia, anorexia,
dispepsia, malestar general o molestias abdominales, etc.) son a
menudo inespecíficos e incluso en la insuficiencia hepática pueden
estar ausentes hasta que la afección esté muy avanzada.
Se pueden utilizar pruebas bioquímicas para cuantificar la alteración
de la función hepática, pero su utilidad en el diagnóstico diferencial,
en el caso de las hepatopatías difusas, es limitada.5, 6 El aspecto
ultrasonográfico normal del parénquima hepático es tan característico,
que se emplea como modelo para ajustar todos los parámetros ecográficos
del abdomen.
El parénquima hepático presenta una ecoestructura relativamente
fina, ligeramente ecogénica y homogénea (asumiendo un ajuste correcto
de las curvas ganancia/tiempo), siendo isoecogénico (o al menos
casi) con respecto al bazo, más ecogénico que el parénquima renal
y menos ecogénico que el páncreas. En el intersticio del parénquima
hepático se hallan vasos de paredes finas.8, 9
Datos generales y aspecto ultrasonográfico de la hepatopatía
crónica
La histología del hígado afectado por una hepatopatía crónica, se
caracteriza por presentar fibrosis y una conversión de la arquitectura
hepática normal en nódulos desorganizados. Los rasgos más importantes
son la necrosis parenquimatosa, la regeneración y la fibrosis difusa,
lo que conlleva a una alteración de la arquitectura lobulillar.
Todas estas alteraciones provocan distorsión de la arquitectura
de los lobulillos, que a su vez alteran la disposición de los vasos
sanguíneos y originan una disminución en la luz de las ramas portales
intrahepáticas, con aumento de la resistencia al paso de la sangre
y la consiguiente dilatación de la porta extrahepática, así como
la formación de trombosis y circulación colateral. La enfermedad
sigue un proceso crónico y progresivo que tiene como resultado la
insuficiencia hepatocitaria y la hipertensión portal.
En los pacientes con cirrosis, el hallazgo ultrasonográfico clásico
es la presencia de una ecoestructura hepática "grosera".
La fibrosis y la nodularidad producen una alteración en la ecoestructura
hepática, que oscila entre una ecogenicidad casi imperceptiblemente
grosera, hasta la nodularidad macroscópica.
La ecografía puede valorar el tamaño hepático, las alteraciones
de su ecogenicidad, la presencia de ascitis y la obstrucción del
tracto biliar. Mediante los métodos ecográficos (DD- DC), se pueden
visualizar los vasos sanguíneos hepáticos y en especial la VP, obteniéndose,
mediante su estudio, gran cantidad de información sobre la hemodinamia.
A pesar de que hasta el momento el diagnóstico específico de las
hepatopatías crónicas está basado en la biopsia, los hallazgos ultrasonográficos
bidimensionales son muy orientadores y aunque el ultrasonido no
es capaz de proporcionar una estimación cuantitativa de los cambios
histológicos esta técnica, es a menudo, la primera exploración que
se realiza ante la sospecha de una hepatopatía crónica por lo que
debemos estar familiarizados con ella.10,11
El poder establecer mediante el ultrasonido DD y DC las alteraciones
del flujo en la VP y su relación con el grado de daño parenquimatoso
hepático, es un desafío futuro y un reto a la introducción de procederes
diagnósticos no invasivos y seguros, en el manejo adecuado de estos
pacientes, contribuyendo así a mejorar la calidad de vida de los
mismos, objetivo que persigue nuestro estudio.
General:
Correlacionar las variaciones del flujo del sistema portal mediante
el ultrasonido DD y DC en pacientes hepatópatas con el grado de
daño parenquimatoso hepático confirmado por la biopsia en estos
pacientes. Específicos:
Analizar por ultrasonido bidimensional el aspecto ultrasonográfico
del hígado y del bazo (su tamaño y ecoestructura), así como el calibre
de los vasos del sistema espleno-portal y la presencia o no de circulación
colateral.
Determinar mediante el DD y DC, la permeabilidad del sistema portal,
detectando la presencia de trombosis total o parcial y la dirección
del flujo.
Establecer la velocidad media promedio en los vasos del sistema
portal en pacientes hepatópatas, mediante el análisis cuantitativo
del espectro (DD) .
Correlacionar el resultado de la biopsia hepática (daño hepatocelular)
con las velocidades medias del flujo, obtenidas en el sistema venoso
espleno-portal.
Información preliminar
Principios físicos e interpretación de la señal Doppler
El nombre de Doppler hace honor al científico austriaco J. C. Doppler
(1805- 1853) que fue el primero en describirlo.
Definición
Con el termino de "efecto Doppler" se entiende el fenómeno
físico, por el cual la frecuencia de la onda ultrasónica, que encuentra
un objeto en movimiento, genera una onda con una variación de frecuencia
directamente proporcional a la velocidad del objeto que se mueve.
La frecuencia de la onda reflejada es mayor con respecto a la incidente,
si el movimiento se dirige hacia la sonda emitente, y menor si ocurre
lo contrario.
En el caso de la aplicación clínica del Doppler, el objeto al cual
se le analiza la velocidad de movimiento está representado por los
hematíes. A continuación mostramos la ecuación en la que se basa
este fenómeno:
Efecto Doppler: Ecuación DF = 2 . v . Fi
. cos a c DF : Diferencia de frecuencia entre la onda incidente
(Fi) y la reflejada (Fr)
v: Velocidad del objeto explorado.
Fi: Frecuencia de la onda incidente.
cos a: Coseno del ángulo formado entre la dirección del haz ultrasónico
y el eje del vaso explorado.
c: Constante de la velocidad de propagación del haz ultrasónico (1.540m/seg)
Esquema 1. La onda incidente (Fi) y la reflejada
(Fr) generan una variación de frecuencia (DF), que es proporcional
a la velocidad (V) de los hematíes y al coseno del ángulo (a) formado
entre el haz ultrasónico y la dirección del flujo. 12.
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Características técnicas
El primer aparato de tipo Doppler dúplex fue utilizado con la finalidad
de valorar el flujo sanguíneo en las cavidades cardíacas y en los
vasos carotídeos. Con posterioridad se han desarrollado equipos
que permiten analizar de modo óptimo flujos sanguíneos de elevada
velocidad y alto volumen. A nivel abdominal, existe una particularidad;
es preciso estudiar vasos pequeños con flujo lento lo que obliga
a utilizar aparatos de elevada sensibilidad para conseguir una señal
Doppler adecuada.
Análisis del espectro
Cuando se realiza un examen Doppler vemos que a las diferentes velocidades
de la sangre existentes en el interior del campo explorado, le corresponden
múltiples frecuencias. Al conjunto de estas múltiples y variadas
frecuencias se denomina espectro.
El análisis de la amplitud del espectro permite caracterizar al
flujo en laminar o turbulento así como identificar sutiles aumentos
de la velocidad, en el caso de una estenosis. La dirección del flujo,
bien se aleje del transductor o se aproxime a él, se valora al observar
si el espectro correspondiente se registra por encima o por debajo
de la línea de base (línea 0). Además al analizar el espectro se
puede reconocer de forma simultánea la presencia de un flujo venoso
o arterial.
Interpretación de la señal Doppler
Se ha señalado, que la señal Doppler proveniente de un vaso es directamente
proporcional a la velocidad de los hematíes en el interior del mismo.
El estudio de los vasos de grueso calibre, aporta datos sobre alteraciones
intrínsecas del mismo (estenosis, oclusión, dilatación) o de alteraciones
del sistema vascular por delante o posterior al vaso examinado.
Al estudiar los pequeños vasos intraparenquimatosos, podemos conocer
su estado de perfusión y detectar la presencia de una microangiopatía.
El efecto Doppler se puede representar de dos formas fundamentales,
en forma de señal color o en forma de un espectro. La señal color
es el método que analiza fundamentalmente los parámetros cualitativos
del flujo, permitiendo conocer la permeabilidad de los vasos visualizados
con el ultrasonido modo B y determinar la presencia, dirección y
alteraciones del flujo, según la escala de color. Con el análisis
del espectro no solo podemos evaluar el flujo de forma cualitativa
sino que podemos realizar determinaciones para calcular la velocidad
(análisis cuantitativo) y los índices de resistencia y pulsatilidad
(análisis semicuantitativo).13, 14
Nuestra investigación se realizó basada en un método prospectivo
comparativo donde se estudiaron con ultrasonido DD y DC 110 pacientes
con hepatopatía crónica, independientemente de su etiología.
Se excluyeron 10 pacientes; 4 donde no fue visible en el ultrasonido
la vena mesentérica superior y 6 en los que no fue visible el eje
espleno-portal. Todos los pacientes fueron remitidos de las consultas
de Gastroenterología y Medicina Interna de nuestro hospital, tratándose
de pacientes, ingresados o de consulta externa en el período comprendido
entre marzo del 1999 y diciembre del mismo año. Para ello se empleó
un equipo de ultrasonido Combison 420 de la Casa Kretz de Austria,
con un transductor multifrecuencial electrónico de 3.5 MHz, con
el cual realizamos estudios en modo B, Doppler color y Doppler dúplex
.
Todas las mediciones fueron realizadas por el médico residente a
cargo de la investigación, adiestrado y asesorado por un Especialista
de segundo grado en Imagenología experto en Doppler, para así evitar
errores.
Técnica exploratoria
Los pacientes acudieron en ayunas de 4 horas, previo al examen,
para evitar el aumento del flujo sanguíneo a nivel del sistema portal
como ocurre después de la ingestión de alimentos. El día del estudio
se revisó el resultado de la biopsia hepática, la cual debía de
haber sido realizada en un plazo no mayor de 1 año.
Una vez cumplido estos requisitos, se realizó el estudio ultrasonográfico
con el paciente en decúbito supino, explorando todos los órganos
de la cavidad abdominal con técnica bidimensional, haciendo mayor
énfasis en el análisis del hígado, el bazo y en los vasos del sistema
portal.
A continuación se exploró con DC los vasos del sistema espleno-portal,
realizándose un análisis cualitativo del flujo, por último se empleó
el DD para realizar el análisis cuantitativo y semicuantitativo,
obteniéndose los valores de la velocidad del flujo en estos vasos,
excluyendo el cálculo del índice de resistencia y pulsatilidad que
son específicos para los vasos arteriales.
La técnica de exploración ultrasonográfica del hígado y los vasos
portales en modo B, DD y DC se realizó de acuerdo a la metodología
preestablecida de la forma siguiente:15, 16
Los valores de la velocidad media de los vasos portales, obtenidas
mediante el análisis cuantitativo del flujo, fueron correlacionados
con los resultados de la biopsia hepática en cuanto al grado de
daño parenquimatoso, tratando de establecer un valor de velocidad
específico para cada grado.
Los criterios anatomopatológicos de clasificación de la biopsia
hepática que utilizamos, fueron aquellos que tenían en cuenta el
grado de actividad, los cuales a su vez son los empleados en nuestro
Hospital por el Departamento de Anatomía Patológica, debido la confiabilidad
de sus resultados: 17
- Grado 0: Sin actividad
- Grado I: Inflamación mínima.
- Grado II: Inflamación media
- Grado III: Inflamación moderada
- Grado IV: Lesión severa
El análisis y discusión de los resultados se expresan en forma
de tablas y gráficos con cifras secuenciales, presentándolos de
acuerdo con el orden de los objetivos del estudio. También se muestran
imágenes ultrasonográficas en modo B, DD, DC y tridimensionales
que hacen más representativo el estudio. Para el análisis estadístico
de las velocidades medias del sistema portal, se empleó el análisis
de Varianza de una vía, teniendo en cuenta los diferentes grados
de actividad de la biopsia hepática.
Se consideró que existían diferencias significativas cuando la probabilidad
asociada al test fue menor de 0.05 (p< 0.05 ) . Los datos fueron
recogidos en una encuesta anexa, que permitió un mejor manejo de
los casos durante el tiempo que duró el estudio y que incluyó todos
los aspectos destinados a investigar, que a su vez constituyen los
objetivos del mismo.
La técnica de diagnóstico por imagen de primera línea para evaluar
al paciente con patología portohepática, suele ser la ecografía
modo B en escala de grises. En algunos pacientes seleccionados se
utiliza con frecuencia la ecografía Doppler con el fin de confirmar
los hallazgos de la ecografía en escala de grises.
El diagnóstico por imagen de la hepatopatía crónica, se ve complicado
por la presencia de distintos grados de fibrosis hepática que acompaña
a la enfermedad primaria. Se ha descrito que el hallazgo de la nodularidad
en la superficie hepática utilizando transductores lineales de alta
resolución, presenta una sensibilidad del 88% para identificar a
pacientes con cirrosis.18 En nuestro estudio el 46% de los pacientes
presentaba un hígado pequeño multinodular, contando con un pequeño
número de pacientes portadores de hepatomegalia (4%) o un hígado
ecográficamente de aspecto normal (3%), perteneciendo estos casos
a los de menor actividad o daño hepático según refirió la biopsia.
(Fig. 1a, 1b,1c).
Por su parte el bazo, uno de los primeros órganos que responde al
éstasis sanguíneo venoso y que se observa aumentado de tamaño en
el 40 % de las hepatopatías según reportes,19se encontró en nuestro
estudio, moderadamente aumentado de tamaño en el 32% de los pacientes.
La mayoría de los estudios publicados hasta ahora han empleado la
ecografía en tiempo real y numerosos investigadores consideraron,
inicialmente, que la dilatación de la VP era un hallazgo indicador
de hipertensión portal.
La VP normal posee un calibre entre 11mm y 13 mm pero puede presentar
grandes oscilaciones de calibre e incluso puede ser de pequeño calibre
en pacientes con hipertensión portal severa cuando la mayor parte
de la sangre se deriva por las colaterales, no obstante todavía
no se ha demostrado todavía que el calibre de la VP sea un indicador
exclusivo de hipertensión portal. Bolondi y cols,20 encontraron
una sensibilidad del 41.8% cuando solo se consideraba el calibre
de la porta. En nuestro estudio el diámetro promedio del calibre
de la porta fue de 11 mm, lo cual coincide con la literatura reportada
al igual que el calibre de los restantes vasos del sistema portal.
Otros autores plantean que el curso paralelo de la vena mesentérica
superior con respecto a la pared abdominal, hace difícil en ocasiones
encontrar un ángulo de incidencia menor que 60° y el curso curveado
de la vena esplénica, hace incierta la medición del ángulo lo que
reduce enormemente la seguridad de la medición cuantitativa del
flujo en esta vena por medio del US Doppler.
En un estudio muy reciente, se evaluó la posibilidad de medir el
flujo Doppler en la vena esplénica a un grupo de pacientes no cirróticos,
la vena esplénica y la vena mesentérica superior fueron suficientemente
visibles en sólo el 53-69% de los casos, similar a lo ocurrido en
nuestra investigación donde fueron excluidos 10 pacientes por esta
condición, los cuales no se tuvieron en cuenta al analizar la muestra,
ya que en ellos era imposible realizar las mediciones hemodinámicas
correspondientes.21, 22.
La circulación colateral suele desarrollarse en el curso de la hipertensión
portal la cual constituye una complicación de la cirrosis. La hipertensión
portal, ocurre cuando se obstruye el flujo venoso portal que se
dirige al hígado. Desde el punto de vista práctico lo que permite
el diagnóstico ecográfico de hipertensión portal es la identificación
de la inversión del flujo en la VP o en las colaterales.
En términos más sencillos, el flujo portal no puede alcanzar la
circulación sistémica a través del hígado y debe ser desviado alrededor
del mismo por medio de vías colaterales. Las colaterales representan
vasos fetales colapsados o parcialmente colapsados que se permeabilizan
y conectan los sistemas venosos portal y sistémico. La vía más frecuente
es la coronario-esofágica, lo que ocurre en el 80-90% de los pacientes
con hipertensión portal. Otras vías colaterales menos frecuentes
se producen por recanalización de la vena umbilical o paraumbilical
y las colaterales intestinales, esplenorrenales, gastrorrenales,
retroperitoneales y hemorroidales. (Fig. 2a, 2b)
En nuestro estudio 11 pacientes eran portadores de vasos de circulación
colateral con franco predominio a nivel del hilio esplénico (54.6
% ). La vena umbilical recanalizada llega a medir más de 3mm, discurre
en el interior del ligamento falciforme desde la rama izquierda
de la VP hasta las venas epigástricas, por la pared abdominal anterior
a nivel del ombligo, viéndose la típica imagen "en ojo de buey"
en la zona del ligamento redondo debido a la grasa hiperecogénica
que rodea al vaso hipoecoico.
En nuestro estudio el 2% de los pacientes portaban esta variante
de circulación colateral (Fig. 3a, 3b). Las venas de la pared abdominal
son la causa del "caput medusae" que se observa en la exploración
clínica.23,24 (Fig. 3c) La cirrosis hepática representa una de las
causas más frecuentes de trombosis portal. Según diferentes estudios
la incidencia de trombosis portal en los pacientes cirróticos oscila
entre un 0.6% y un 17%.
Los criterios ecográficos de trombosis portohepática son la presencia
de trombos ecogénicos en la luz del sistema venoso portohepático,
el aumento de tamaño de la vascularización venosa portohepática,
la presencia de vasos colaterales, y la distensión de las venas
mesentéricas y esplénica permeables proximales a la
obstrucción. En
un estudio realizado por Bolondi y colaboradores en 228 pacientes
cirróticos, encontraron una prevalencia de trombosis portal, parcial
o total del 8% y 4.4% respectivamente. La introducción de la ecografía
Doppler y sobre todo del Doppler color, ha contribuido notablemente
a poner de manifiesto la importancia clínica de esta patología.
En nuestro estudio 4 casos eran portadores de trombosis de sistema
portal (4%), siendo la VP el vaso más afectado lo cual coincide
con la literatura reportada. (Fig. 4a, 4b, 4c, 4d).25 Muy unido
a la trombosis portal se encuentra el flujo que se aleja del hígado
(hepatofugal). Kawasaki y cols, comunicaron una prevalencia de flujo
hepatofugal en 6.1% de pacientes cirróticos y de 5.3% en pacientes
con hepatocarcinoma. En nuestra experiencia la prevalencia global
de flujo hepatofugal en las venas principales del sistema venoso
portal fue de 8.0 %, 2 casos a nivel portal y 3 en el resto de los
vasos. Un flujo portal invertido se asocia generalmente a una reducción
significativa del diámetro de la VP.26
Se plantea que los pacientes con flujo hepatofugal presentan una
incidencia significativamente reducida de sangrado, probablemente
por la presencia de grandes lechos vasculares portosistémicos colaterales,
que determinan la inversión del flujo en los grandes vasos del sistema
portal y crean una condición similar a las anastomosis portosistémicas
quirúrgicas.27
La inversión del flujo en la vena esplénica sugiere la presencia
de colaterales esplenorrenales, mientras que la inversión del flujo
en la vena mesentérica superior sugiere la presencia de anastomosis
de la vena mesentérica y la circulación sistémica.28, 29 (Fig. 5a,5b)
En los pacientes con cirrosis hepática, la velocidad del flujo portal
está disminuida con respecto a los valores observados en los sujetos
normales. Existen variaciones, que dependen de la metodología de
la exploración y de la falta de homogeneidad de los pacientes. Una
reducción progresiva de la velocidad del flujo portal, forma parte
de la historia natural de la hipertensión portal en el paciente
cirrótico. En esta situación la ecografía Doppler es un método de
estudio ideal para monitorizar, mediante controles periódicos, la
evolución del cuadro hemodinámico.
En los últimos años, se han publicado numerosos artículos sobre
las mediciones cuantitativas del flujo en la VP. Estos estudios
concuerdan unánimemente con el hecho de que la velocidad está reducida,
de modo más o menos evidente, en los pacientes cirróticos con respecto
a los sujetos normales.
La variabilidad de los valores comunicados para la velocidad de
la VP dependen en parte de las limitaciones del método y de la variación
de los patrones hemodinámicos, en relación con el grado y etiología
de la cirrosis. Hay autores que plantean que existe, una correlación
significativa entre la reducción de la velocidad del flujo portal
y la gravedad de la enfermedad. En relación a este aspecto, en nuestra
investigación tuvimos resultados similares, existiendo una reducción
de las velocidades en los vasos del sistema portal, las cuales se
compararon con el grado de actividad referido por la biopsia, lográndose
determinar una velocidad para cada grado de actividad, lo cual fue
significativamente estadístico en el caso de la VP y el eje espleno-portal
no así para la mesentérica superior.30, 31
Al analizar el espectro del flujo de los vasos portales en pacientes
cirróticos este se comporta como un espectro de banda amplia con
perfil plano , típico de un flujo venoso de baja velocidad a diferencia
de lo que ocurre en los pacientes normales, como se muestra en las
figuras 6a y 6b.A continuación mostramos en la tabla I, la correlación
entre el grado de daño hepático reflejado por la biopsia y las velocidades
medias obtenidas en la VP y en el eje espleno-portal, que fueron
los vasos que tuvieron significación estadística en nuestra investigación.
Tabla I - Correlación entre la biopsia y las
velocidades medias la biopsia en la VP y en el eje
espleno-portal
(Click sobre la imagen. Abre en una nueva ventana)
La velocidad media promedio del sistema portal determinada en nuestro
estudio fue de 11.8 cm/seg (DS + 2.3) que como podemos observar
coincide con los valores de velocidades medias reportadas por otros
autores como se observa en la tabla II.
Tabla II- Valores del flujo portal en pacientes
normales y pacientes cirróticos
(Click sobre la imagen. Abre en una nueva ventana)
Otros autores plantean que el enlentecimiento del flujo portal
tiene valor diagnóstico cuando se acompaña de datos morfológicos
de hipertensión portal (dilatación del eje espleno-portal, presencia
de esplenomegalia con ectasia de la vena esplénica, circulación
colateral, etc.) lo que traduce un evento hemodinámico, pero carece
de valor discriminante por sí mismo.40
En algunos casos, donde todavía no hay datos morfológicos de hipertensión
portal, la presencia de un flujo portal lento puede sugerir la existencia
de hipertensión portal en fase inicial. Los cambios fisiológicos
observados en el sujeto normal durante las fases respiratorias,
enlentecimiento del flujo en inspiración y aumento en la espiración,
son menos evidentes en el paciente cirrótico. Esto es debido al
aumento de la resistencia intrahepática.41
Por todo lo anteriormente planteado llegamos a la conclusión, coincidiendo
con la literatura revisada, que el DC y DD son de gran valor en
la evaluación y seguimiento del paciente con hepatopatía crónica
constituyendo una de las primeras investigaciones (imagenológica
o no) que se les debe realizar a estos pacientes, con resultados
sumamente satisfactorios muy similares a los que se obtienen por
la laparoscopia y la biopsia, las cuales constituyen hasta el momento
las reglas de oro en el estudio y evolución de estos pacientes.
A favor de esta técnica están además; su bajo costo, fácil manejo,
reproductibilidad y ausencia de intervensionismo, todo ello con
una alta sensibilidad y especificidad, superponibles al de otras
técnicas complejas de diagnóstico por imagen, como es la tomografía
axial computadorizada o la resonancia magnética nuclear.
Que tengamos conocimiento, hasta el momento en nuestro país ni en
la literatura revisada, se ha realizado un estudio investigativo
con estas características, por lo que consideramos que el nuestro
brinda una opción más a estos pacientes con todas las ventajas ya
referidas.
Se estudiaron 100 pacientes portadores de hepatopatía crónica,
con el principal objetivo de estudiar las características hemodinámicas
del flujo en los vasos del sistema portal, para lo cual se empleó
el ultrasonido Doppler dúplex (DD) y Doppler color (DC), valorando
fundamentalmente las velocidades medias de estos vasos y correlacionar
las mismas con el grado de daño parenquimatoso reportado por la
biopsia hepática en estos pacientes.
Para dicho fin se empleó un equipo de ultrasonido Combison 420 ,
con un transductor electrónico de 3.5 MHz para realizar los estudios
en modo B, DD y DC, llegando a las siguientes conclusiones:
1. Con el examen ultrasonográfico modo B se determinó que el 46%
de los pacientes tenían un hígado pequeño con alteración de su ecoestructura
y el 32% una moderada esplenomegalia que el calibre promedio de
la porta fue de 11.12 mm (DS + 3.1), del eje espleno-portal de 9.14
mm (DS +2.9) y el de la mesentérica 10.53 mm (DS +2.9). Se demostró
además que el 11% presentaba circulación colateral, fundamentalmente
a nivel del hilio esplénico.
2. Con el Doppler color se detectó que en el 8% el flujo estaba
invertido y en el 4% se demostró trombosis del sistema portal.
3. Con el análisis cuantitativo del espectro Doppler se obtuvo que
las velocidades promedio del flujo en los vasos del sistema portal
fueron: a nivel de la porta, 11.9 cm / seg (DS + 2.1), del eje espleno-portal,
11.6 cm / seg (DS + 2.5), y en la mesentérica superior de 12.0 cm
/ seg (DS + 2.5). La velocidad media promedio de los vasos del sistema
portal fue de 11.8 cm / seg (DS + 2.3).
4. Existe una estrecha correlación entre las velocidades medias
de la porta y el eje espleno-portal por un lado y el grado de actividad
de lesión hepática encontrada en la biopsia, existiendo un valor
de velocidad para cada grado de actividad referido. Los valores
de las velocidades medias obtenidas en estos vasos disminuyen a
medida que aumenta el grado de daño parenquimatoso hepático.
1. Emplear el ultrasonido Doppler dúplex y Doppler color como
un método más en el estudio y seguimiento de los pacientes con hepatopatía
crónica, valorando para ello, los parámetros de velocidades de acuerdo
al grado de lesión parenquimatoso descrito en nuestro trabajo, lo
cual puede llegar a sustituir la biopsia hepática, fundamentalmente
en el seguimiento de estos pacientes.
2. Continuar esta línea de investigación para ampliar nuestra casuística
y crear normas nacionales de velocidades del sistema portal en pacientes
con hepatopatía crónica.
3. Adiestrar al personal especializado (médicos y licenciados) en
la realización de este estudio, para crear de esta forma, un equipo
multidisciplinario que permita una evaluación y seguimiento adecuados
de estos pacientes.
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