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Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología
INFANTA 1158 entre LLINAS y CLAVEL. Código Postal: 10 300
Ciudad de la Habana, CUBA. Telf.: (537) 78 1479 Fax: (537) 662404 E-mail:
Director@inhem.sld.cu
Autores:
Dra. Nurys B. Armas Rojas
Dr. Mariano Bonet Gorbea
Dr. René G. García Roche
Dra. Lilliam del R. Ferrer Ferrer
Dr. Benito Saínz González
Dr. Reynaldo de la Noval García
Instituciones participantes: Instituto Nacional de Higiene,
Epidemiología y Microbiología, DMS de Salud de Centro Habana, AGCD
(Agencia de Cooperación Belga) e-mail: lillian@inhem.sld.cu
Resumen
Para evaluar el proceso de remisión del Subsistema de Urgencias de
Atención Primaria de Salud (SUAPS) al Subsistema de Urgencias de
Hospitales (SUH) Clínico-Quirúrgicos y Pediátricos se realizó un
estudio descriptivo en Ciudad de la Habana. Se seleccionó una muestra
opinática de los hospitales Calixto García, Freyre de Andrades y
Pediátrico de Centro Habana.
Se realizó un audit médico sobre las remisiones procedentes de los
municipios que refieren sus casos, utilizando enfermedades trazadoras
seleccionadas. Se usaron criterios, indicadores y estándares
confeccionados por opinión de expertos y se llegó a las siguientes
conclusiones: Las remisiones según su justificación fueron evaluadas de
aceptables; su calidad de deficiente, mayormente a expensas del
interrogatorio, examen físico y tratamiento, en lo cual, la preparación
de los médicos en la atención a urgencias y las dificultades con los
medicamentos en los SUAPS, están influyendo negativamente en este
resultado.
En un 63 % los pacientes fueron acompañados en su remisión por personal
de salud, lo que fue inferior al standard.
Los Policlínicos Principales de Urgencias tuvieron el peso mayor en las
remisiones en los municipios estudiados. Se sugiere continuar el Programa
de Capacitación de los médicos en la atención a las urgencias en el
SUAPS; evaluar el nivel de competencia y desempeño alcanzado por el
personal que labora en el mismo y estudiar, para un perfeccionamiento
constante, las variables que generan los cambios de demanda de casos
vistos en los SUAPS y en los Subsistemas de Urgencia Hospitalarios.
Palabras Claves: Evaluación de proceso, Sistemas de Urgencias de la
Atención Primaria de Salud (SUAPS), Sistema de Urgencia Hospitalario (SUH).
Introducción
Se plantea por las autoridades sanitarias de nuestro país, que la
implantación del nuevo Subsistema de Urgencia en la APS (SUAPS) podría
tener un impacto sobre la calidad de la atención a pacientes, brindando
una atención estratificada a las urgencias, según sus necesidades y un
mejor empleo de los recursos. En síntesis, mejor calidad y eficiencia en
la atención al grave, contribuyendo de ese modo a disminuir la mortalidad
prematura y por causas evitables.
No se conoce la calidad del proceso de remisión del SUAPS al SUH, punto
crítico entre los dos subsistemas y evaluarla resulta una prioridad para
los decisores del MINSAP.
Entre los términos que utilizaremos está Evaluación, que viene del
latín "valere" y se refiere a valorar, o a atribuir cierto
valor o mérito a una cosa(1); por otra parte tenemos la definición de
calidad, la cual está llena de variadas aproximaciones en la literatura,
sin que se haya llegado a un concepto general e incluso algunas de ellas
son contradictorias. (2, 3) Algunos autores plantean que la calidad de la
atención médica (a las urgencias en este caso) será aquella que alcance
los objetivos con el menor costo posible, esto implica la formación de
una política y una estrategia de salud para toda la población.(4)
La discusión más completa sobre el concepto de calidad de la atención
médica, la ha realizado Donabedian. Este autor concluye que hay varias
definiciones de calidad o diversas variantes de una misma definición y
que cada definición o variante es legítima en su contexto apropiado.
Propone un triple enfoque básico para medir calidad, la evaluación de la
estructura, el proceso y el resultado. (5) El resultado significa un
cambio actual y futuro de la salud del paciente que puede ser atribuido al
antecedente de atención médica, y el proceso, a una serie de actividades
que se llevan a cabo por y entre profesionales y pacientes.
La relación entre las características del proceso y del resultado está
determinada por el estado de la ciencia actual y la tecnología médica,
es decir, una buena acción médica no siempre conduce a un buen resultado
y viceversa. (6)
Varios autores refieren que la utilización de los servicios de la APS
repercute de manera positiva cuando están funcionando adecuadamente (7).
Así, Domínguez en su trabajo realizado en el área sanitaria de León,
estudia la repercusión que tiene la APS sobre las urgencias
hospitalarias, ejerciendo un rol de filtro sobre la comparecencia de las
emergencias médicas en el hospital.
Se halló que en los pacientes no atendidos por la APS (el 40% del total),
la atención de emergencia fue considerada injustificada en el 51,64 %, y
cuando los pacientes fueron remitidos al hospital por un médico, estos
llegaron en mejor estado y su asistencia por un servicio de emergencia se
justificó. Este autor plantea que los niveles óptimos no han sido
definidos aún. (8) Buechener reportó que el mayor número de remisiones
al hospital ocurrió en las horas en que las clínicas de la APS estaban
abiertas. De los casos remitidos sólo fue hospitalizado el 13%. (9)
La evaluación de la calidad del proceso de remisión es uno de los puntos
críticos que nos permiten conocer como está funcionando el SUAPS con el
sistema de referencia hacia el hospital y permite tener disponibles
resultados muy útiles para los decisores en el SUAPS por lo que nos
proponemos evaluar dicho proceso. METODO Se ejecutó un estudio
descriptivo con una muestra opinática de los Hospitales Clínicos -
Quirúrgico y Pediátricos de Ciudad Habana, tratando de tomar dos
hospitales de adulto que atienden tradicionalmente urgencias y un
Pediátrico que cubre un área de población con reconocido trabajo.
A su vez se consideraron las remisiones procedentes de los municipios
regionalizados que remiten a los hospitales Clínicos-Quirúrgicos Calixto
García, Freyre de Andrades y Pediátrico de Centro Habana. Para la
evaluación del proceso de remisión del SUAPS al Subsistema de Urgencia
Hospitalario los criterios propuestos fueron: (Ver Cuadro 1) ·
Remisiones: En las cuales se evaluarán los siguientes aspectos:
A. Justificadas o no.
1. Justificadas: aquella remisión realizada porque la enfermedad o
lesión presentada por el paciente resulta obligatoria su atención en el
nivel hospitalario 2. No Justificadas: Por otras causas.
B. Con calidad o no.
1. Con calidad: Teniendo en cuenta la evaluación de los acápites de
Interrogatorio, Examen Físico, Diagnóstico, Tratamiento y
Complementarios. Si se alcanzan en el total >= a 70 se evalúa de
aceptable y < a 70 puntos se evalúa de no aceptable.B. Acompañadas
por un médico. 1. Acompañadas por un médico: SI -- NO--
Se le asignó una puntuación a cada acápite de la remisión y aquel
acápite en el que no se alcanzara el 70% de la puntuación del mismo
sería considerado de no aceptable.
C. Procedentes de : PPU, CU y Consultorios (CMF).
Indicadores y Estándares: Se crearon indicadores y estándares, los
que se perfeccionaron y enriquecieron con el criterio de expertos y con la
prueba piloto. ( Ver Cuadro 1).
Cuadro No 1.
Criterios Indicadores y Estándares de Proceso.
(click sobre la imagen para ampliar)
Las fuentes de información utilizadas fueron: Consulta a Expertos en
dichos Hospitales, Epidemiólogos y Administradores de Salud (Salubristas)
de la Escuela Nacional de Salud Pública, del INHEM, de la Dirección
Nacional de Servicios Hospitalarios del MINSAP, de la Dirección Nacional
de Servicios Ambulatorios del MINSAP, Jefe del SIUM del MINSAP. Dirección
Nacional de Atención Materno - Infantil del MINSAP. La información se
recopiló en el modelo de remisión diseñado para este estudio.
Se utilizaron tablas de vaciamiento para exponer los resultados (Ver
Cuadros 2, 3 ).
Cuadro No 2.
Resultados de la Evaluación del Proceso de Remisión del SUAPS al Subsistema de Urgencia Hospitalario. Ciudad de la Habana. Abril- Diciembre 1998.
(click sobre la imagen para ampliar)
Cuadro No 3.
Resultados de la Evaluación del Proceso de Remisión del SUAPS al Subsistema de Urgencia Hospitalario por Hospitales. Ciudad de la Habana. Abril- Diciembre 1998.
Para evaluar el proceso de remisión del SUAPS al Subsistema de
Urgencia Hospitalario primeramente se hizo un audit de todas las
remisiones de los pacientes procedentes de los SUAPS en estudio con alguna
de las enfermedades trazadora(10), que llegaron a los hospitales
seleccionados entre abril y diciembre de 2000. Para el audit de las
remisiones se utilizó una guía elaborada por expertos para la
calificación de los acápites a evaluar, posteriormente en taller con los
implicados en la evaluación, investigadores y decisores se tomaron
acuerdos de cuales serían los estándares para este objetivo.
Este audit se llevó a cabo por un grupo de especialistas escogidos como
expertos en la atención a las urgencias médicas y se tomaron para ello,
criterios implícitos, establecidos en la primera reunión mediante la
técnica del grupo nominal (11), además se tuvo en cuenta los criterios
de los diferentes grupos de atención especializada en los diferentes
hospitales.
Para seleccionar las enfermedades trazadoras se tomaron en consideración
las Directrices Metodológicas del Ministro para el SUAPS(12); los
Objetivos, Propósitos y Directrices de la Salud Pública Cubana para el
año 2000(13), así como el cuadro de morbimortalidad de la Ciudad de la
Habana.
Como enfermedades trazadoras en la atención a los adultos se tomó el IMA,
la Crisis Hipertensiva y el Asma, Enfermedad Cerebro Vascular, Neumonía,
Insuficiencia Cardíaca y Diabetes Mellitus y en la pediátrica el Asma
Bronquial, Convulsión febril, EDA, IRA y dentro de ellas la
Neumonía.
Finalmente la calificación de las remisiones sirvió a los investigadores
participantes en el estudio para hacer la evaluación del proceso. Se hizo
la propuesta de criterios, indicadores y estándares obtenidos por
consultas a expertos y se llegó a un consenso con los implicados en la
evaluación y con estos finalmente se emitió un juicio de valor de
Aceptable o No Aceptable. Se realizaron tres evaluaciones con la
información existente: inicial, parcial y final.
Resultados
El cuadro 2 muestra los resultados de la evaluación del proceso de
remisión del SUAPS al Hospital. La evaluación de la calidad del proceso
de remisión al Servicio de Urgencia de los hospitales desde los SUAPS no
fue aceptable, no alcanzando el estándar fijado por expertos para la
mayoría de los acápites e indicadores de la calidad del proceso de
remisión .
Se puede apreciar que:
- Para Remisiones Acompañadas por un Médico el estándar fijado fue
de >=90 y solo se alcanzó un 63%. Este criterio varía en
municipios de procedencia.
- Para Calidad de la remisión el estándar fijado fue de >=90 y
solo se obtuvo un 27%, este criterio está asociado al municipio de
procedencia de la remisión.
- Para Remisiones Justificadas el estándar fijado fue de >=85 y se
obtuvo un 84.5 %, este último valor estuvo muy cerca del estándar
esperado, este criterio relacionado también con el municipio de
procedencia de la remisión.
El municipio que mayor porcentaje de remisiones aportó fue Habana
Vieja con el 40%, siendo los PPU los que tuvieron el mayor peso en cuanto
al tipo de centro emisor de remisiones.
En cuanto al horario de remisión fue el de 5-7 el que mayor número casos
remitidos aportó con un 71.6% del total de las remisiones.
Los especialistas de MGI que realizaron la remisión del paciente y lo
acompañaron en su traslado al Servicio de Urgencia Hospitalario
predominaron en un 37.6% y 34.5% respectivamente. En cuanto a las
remisiones injustificadas pudimos observar el comportamiento
siguiente:
- En varias causas para un 60,4% (donde lo que predominaba era el
déficit de preparación en la atención a las urgencias médicas a
este nivel primario, entre otras)
- 20,9% por la falta de medicamentos.
En cuanto al indicador de Remisiones con calidad tenemos que:
- Interrogatorio: 83.1 % fue no Aceptable, donde el 50% de los
remitidos obtuvieron hasta 9 puntos, cuando el 50% de los puntos a
alcanzar era 10 puntos.
- Examen Físico: 70.7% fue no Aceptable, para este acápite se
aprecia una mejora en la puntuación pues el 50% de las remisiones
alcanza 18 puntos de 30, sobrepasa el 50% de los puntos a alcanzar (15
puntos).
- Impresión Diagnóstica: 41% fue no Aceptable, este acápite se
comporta similar al Examen Físico donde el 50% de los remitidos
sobrepasa la mitad de los puntos a obtener (10 puntos).
- Tratamiento: 63.3% fue no Aceptable, el 50% de las remisiones no
llegan a la mitad de los puntos.
- Complementarios el 87.3% fue no Aceptable, aunque el 50% de las
remisiones sobrepasa la mitad de los puntos a obtener.
- Total el 73.0% fue no Aceptable, con el 50% de las remisiones.
Sobrepasa la mitad de los puntos a obtener.
Análisis
de los resultados
Debemos señalar que esta es una evaluación a corto plazo e inicial
del problema, pues el inicio de la reforma se ha llevado a cabo de forma
escalonada y los municipios evaluados aunque son los primeros en
acreditarse como el nuevo sistema de urgencia llevan poco tiempo
laborando:
- Habana Vieja, fue el primer municipio en comenzar con la reforma de
la atención a las urgencias médicas, acreditado en enero del año
1996; Habana del Este, Plaza y Cerro fueron acreditados a mediados del
año 1996; Centro Habana, fue el último municipio en acreditar (año
1997). Lo antes expuesto explica algunas de las variaciones
encontradas.
- En cuanto a Remisiones acompañadas por un médico el
municipio que más se alejó del estándar fue Habana Vieja, a pesar
de ser, el que mayor tiempo lleva laborando con el subsistema.
Los Jefes de los SU plantearon que puede ser debido a dificultades con
el transporte sanitario por lo que en ocasiones se remitió al
paciente por sus propios medios.
Otra causa que pudiera explicar el problema, fue la "gran
presión asistencial", que en ocasiones no permitía que el
médico acompañara al paciente en su traslado, reservándose el
médico para casos extremos.
Este criterio tuvo mejores resultados para la atención pediátrica.
§ Un aspecto positivo a destacar es que tanto el médico que remitió
al paciente como el que lo acompañó al Servicio de Urgencia
Hospitalario, fue un especialista de MGI.
- En las Remisiones con calidad no aceptable debemos comentar
que el Interrogatorio y el Examen Físico se alejaron más en sentido
negativo del estándar y precisamente son estos acápites de gran
importancia para la atención adecuada de un paciente, pues de ello
depende el Diagnóstico y el Tratamiento. Los resultados de cada
acápite de la remisión hablan por si solos y coinciden con los
planteamientos en el taller realizado, donde los decisores e
implicados en la evaluación, expresaban su valoración acerca de la
capacitación del personal que labora en el SUAPS, considerándola
insuficiente. Según tipo de atención, fue la pediátrica la que más
se alejó del estándar en sentido negativo.
- Para el criterio de Remisiones Justificadas evaluado de no
aceptable, tenemos que el municipio Habana Vieja, es el que presentó
mayor porcentaje de Remisiones no Justificadas y fue la falta de
preparación de los médicos que remiten, la razón predominante. Por
tipo de atención, se observa que la que más se aleja del estándar
es la pediátrica; esto puede estar relacionado con la prioridad que
tiene el Programa Materno Infantil y la presión de los padres de los
niños para que su hijo sea visto por un especialista de pediatría.
En la literatura revisada se enfatiza acerca de la prioridad que le
dan los padres a la atención hospitalaria cuando tienen un niño
enfermo, prefiriendo que se les atienda por un especialista y van en
busca de ellos a los hospitales pediátricos (14)
Conclusiones
Tomando en cuenta que la información que poseemos para la evaluación
parcial realizada cubre el año 1998 y su referencia en 1997 en algunos
casos, podemos concluir en este estudio que el proceso de remisión del
SUAPS al SUH fue deficiente.
La preparación de los médicos en la atención a urgencias y las
dificultades con los medicamentos en los SUAPS, están influyendo
negativamente en este resultado.
No se cumple lo establecido de que los pacientes sean acompañados en su
remisión al hospital por un personal de salud. Los PPU tienen el peso
mayor en las remisiones en los municipios estudiados, lo cual muestra que
la red del SUAPS no está funcionando según la nuevas orientaciones del
SIUM, aunque estas son de reciente implementación.
Por tanto se sugiere continuar el programa de Capacitación de los
médicos en la atención a las urgencias en el SUAPS, con énfasis en los
PPU. Evaluar el nivel de competencia y desempeño alcanzado por el
personal que labora en los SUAPS; monitorear las variables que generan los
cambios de demanda de casos vistos en los SUAPS y en los Subsistemas de
Urgencia Hospitalarios, así como la alta cuantía de espontáneos en este
último y la demanda de urgencias sentidas en cualquier nivel de
atención.
Bibliografía
1. Tapia Cruz JA, Villa Contreras BM. Seminario de Evaluación y
Seguimiento de Proyectos en el Sector Salud. Programa de Cooperación
Técnico Científica. México,1997.
2. Montelongo G. Calidad en los servicios de Salud. Terminología,
enfoque y métodos. La Habana: Facultad de Salud Pública,1992.
3. Vuori H. El control de la calidad de los servicios sanitarios.
Conceptos y metodología. Barcelona. Masson,1988.
4. Evaluación de los SILOS. Acreditación de Hospitales Urbanos de
América Latina y el Caribe. Presentado en: Taller de Evaluación de SILOS
y acreditación de Hospitales Urbanos de América Latina y el Caribe
Programa de Desarrollo de Servicios de Salud. Washington, DC: OPS/OMS,1989
(Serie 67).
5. Donabedian A. El Control de la Calidad de los Servicios Sanitarios y
Metodología. Barcelona, 1988.
6. WHO. Regional Office for Europe. The Princiles of Quality Assurace.
Barcelona. 1983.
7. Alonso Fernádez M. Utilization of Hospital: Poor funtioning of
Primary Care Aten Primary.Nov.1991.
8. Diego Dominguez F, Franch Nodal J, Alvarez Torices JC, et aL.
Urgencias Hospitalarias en el Área Sanitaria de León: Estudio de
Repercusión de la Atención Primaria. Rev Atención Primaria Jan,
1990.
9. Bruchner JS.Use of hospital emergency departments for routine
medical care, 1991.
10. Kessner D, Kalk C, Singer J. Evaluación de la calidad de la salud
por el método de los procesos trazadores.
11. Pineault Rainol D, Carole Davelui. La Planificación Sanitaria.
Conceptos, Métodos y Estrategias. Barcelona. Edit Masson. S.A,
1987.
12. Balance Anual del MINSAP.1995. Indicadores generales del MINSAP
para 1996. Segunda Reunión Metodológica Nacional de Directores
Municipales y otros dirigentes nacionales del SNS. ExpoCuba,
25-Enero/1996.
13. Cuba. MINSAP. Objetivos, Propósitos y Directrices de la Salud
Pública Cubana para el año 2000, 1990.
14. Glotzer D, Sager A, Socololar D, Weitzman. Pediatrics oct.
1991Prior Approval in Pediatric Emergency Room, 1991
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