Autores:
Dr. Christian Leyva de la Torre
Dr. José Rego Hernández
Dr. Benito Andrés Saínz González de la Peña
Dr. Rogelio Pérez Collado.
Ciudad de la Habana. Cuba-Abril del 2002
Teniendo en cuenta la importancia del manejo adecuado del tratamiento trombolítico en el IMA para disminuir la mortalidad de esta entidad y las altas tasas de letalidad reportadas en nuestro hospital por esta enfermedad, diseñamos un estudio de utilización de medicamentos retrospectivo transversal de tipo indicación prescripción a fin de evaluar la trombolisis en la población de pacientes con IMA que arriban al hospital Salvador Allende y determinar la letalidad de esta enfermedad.
Para ello se revisaron las Historias Clínicas de todos los pacientes con IMA desde diciembre del 2001 hasta abril del año siguiente. Nuestra variable principal fue la prescripción optima global de Estreptoquinasa y se elaboraron
estándares para evaluarla.
Los datos fueron procesados en el programa estadístico SSPS 9.0 y fueron plasmados en tablas de
distribución de frecuencias absolutas y relativas. La prescripción de Estreptoquinasa fue de 31,1% y la letalidad fue de 30%.
Concluimos que no se realiza una prescripción óptima de Estreptoquinasa en la población con IMA que arriba al Hospital S. Allende según los
estándares propuestos en esta investigación y que la letalidad del IMA continúa elevada en ese centro.
El Infarto Agudo del Miocardio (IMA) constituye la primera causa de muerte en Cuba y tiene en nuestro hospital una alta tasa de letalidad, por encima incluso de la propuesta de la Dirección Provincial de Salud Pública.( 1 )
El IMA no es más que la necrosis de una porción del músculo cardiaco como resultado de una isquemia intensa y mantenida, que generalmente responde a la ruptura y trombosis de una placa de ateroma.( 2 )
La reperfusión temprana del área isquémica permite reducir la zona de infarto y tiene efectos favorables sobre la mortalidad en esta entidad.(2). Múltiples estudios han demostrado que los mayores beneficios se logran al realizar la reperfusión dentro de las primeras 6 horas del inicio de los síntomas, no obstante aún se pueden apreciar beneficios en las primeras 12 horas de inicio del dolor, sobre todo si aún persiste elevación del ST (2).
Existen varias formas de lograr la reperfusión en el IMA, sin embargo el tratamiento trombolítico es el más extendido en la mayoría de los hospitales porque es menos costoso, requiere menos entrenamiento y tiene una buena relación costo-utilidad (3 ).
Existe varios tipos de agentes trombolíticos, y aunque algunos tienen determinadas ventajas sobre otros, en general todos son útiles de cara a lograr una adecuada reperfusión del área isquémica.(4 ).
En nuestro medio contamos con la Estreptoquinasa recombinante que se ha usado con éxito en varios ensayos clínicos. Es una herramienta útil que ha demostrado desde su introducción que es capaz de disminuir la mortalidad por IMA así como el número y gravedad de las complicaciones a pesar del aumento en la incidencia de sangramientos o hemorragia cerebral sobre todo en pacientes de edad avanzada (5 ).
Para lograr un mayor beneficio en el empleo del tratamiento trombolítico se han diseñado distintas estrategias de selección de los pacientes. Se consideran pacientes en prioridad 1 para el uso del tratamiento trombolítico aquellos que cumplen criterios como: cuadro clínico típico, de más de 30 minutos de duración y sin respuesta a la nitroglicerina, ECG típico y ausencias de contraindicaciones para la
fibrinólisis (2).
En este grupo de pacientes no es justificable demora alguna para el inicio del tratamiento trombolítico y se considera que no deben tener un tiempo puerta aguja mayor de 30 minutos.(2 ).
Por otra parte la Sociedad Americana de Cardiología estableció recientemente como contraindicaciones absolutas para el uso de tratamiento trombolítico las siguientes (3 ):
- Hemorragia cerebral previa en cualquier momento u otro accidente vascular en el último año
- Neoplasia intracraneal conocida
- Sangramiento interno activo (no incluye menstruación)
- Sospecha de disección aórtica
El resto de las condiciones quedan como contraindicaciones relativas, que de estar presentes, debe hacerse una valoración entre el riesgo y el beneficio esperado. Estas son las siguientes (3):
- Hipertensión severa descontrolada al ingreso(>180/110 mm Hg)
- Historia de accidente cerebrovascular previo o patología intracraneal conocida no presente en las contraindicaciones absolutas
- Uso de anticoagulantes (INR =2-3); diátesis hemorrágica conocida
- Trauma reciente (últimas 2-4 semanas), incluye trauma craneal
- Punturas vasculares no compresibles
- Sangramiento interno reciente (últimas 2-4 semanas)
- Para la Estreptoquinasa y anistreplase: exposición previa (especialmente de 5 días a 2 años) o previa reacción alérgica
- Embarazo
- Úlcera péptica activa
- Historia de Hipertensión arterial crónica
Por otra parte es necesario señalar que publicaciones recientes ponen en duda la utilidad de la
fibrinolisis en pacientes mayores de 75 años, llegando a plantear incluso un aumento en la mortalidad en este grupo de edad cuando se realiza la trombolisis; sin embargo, aunque esto constituye una alerta, son necesarios nuevos estudios para confirmar este resultado (5 ).
Con el siguiente trabajo nos propusimos hacer una valoración del tratamiento trombolítico que reciben los pacientes con IMA que arriban al Hospital Salvador Allende y determinar la letalidad por esta enfermedad en nuestro Hospital.
Pensamos que nuestro trabajo tenga como utilidad concientizar a los médicos prescriptores sobre la importancia del empleo correcto del tratamiento trombolítico como una de las vías para disminuir la mortalidad por IMA, a fin de mejorar la calidad de la atención que brindamos al pueblo.
Problema de investigación
¿Se le realiza una trombolisis óptima a la población de pacientes IMA que arriban al hospital Salvador Allende?
- Evaluar la trombolisis en la población de pacientes con IMA que arriban al Hospital Salvador Allende.
- Determinar la letalidad por IMA en los meses estudiados
Dada la importancia que tiene el IMA como problema de salud en nuestro país y en particular en nuestro centro, realizamos un Estudio de Utilización de Medicamentos retrospectivo transversal de tipo de Indicación-prescripción a fin de evaluar la utilización de Estreptoquinasa recombinante en pacientes con diagnóstico de IMA que arriban a nuestro Hospital.
Técnica y procesamiento de la información:
Realizamos una revisión de todas las Historias Clínicas (HC) de los pacientes egresados vivos o fallecidos en el Hospital Salvador Allende con el diagnóstico de IMA en los meses de diciembre del 2001 a abril del 2002. Los datos obtenidos se fueron recogiendo en una base de datos diseñada al efecto en el programa estadístico SSPS 9.0
Diseño de las variables:
Variable principal
Nuestra variable principal fue la prescripción óptima de Estreptoquinasa. Se entendió como prescripción optima al cumplimiento de los 3 indicadores siguientes:
- Utilización de Estreptoquinasa entre el 35 y el 40 %
- Utilización de Estreptoquinasa en prioridad 1 mayor del 95 %
- En casos en prioridad 1, tiempo puerta aguja menor de 30 minutos o previa al ingreso en más del 90% de los mismos.
El no cumplimiento de al menos uno de ellos se entendió como uso no óptimo de Estreptoquinasa en el IMA.
Para la operacionalización de la variable principal se crearon las siguientes variables secundarias:
1. Tratamiento trombolítico:
Se refiere a si llevó o no tratamiento trombolítico, ya sea en nuestro Hospital o previo al ingreso, y adoptó las categorías:
- con trombolisis: casos en que se realizó la trombolisis
- sin trombolisis: casos en que no se realizó la trombolisis
2. Prioridad 1 para trombolisis:
Se definió prioridad 1 para la trombolisis a todos los casos que cumplieran los siguientes requisitos:
- Cuadro clínico típico: dolor precordial o retroesternal de más de 30 minutos de duración, de carácter opresivo y que no se alivia con nitroglicerina sublingual
- Menos de 6 horas de inicio del dolor
- Edad no mayor de 75 años
- Cambios electrocardiográficos típicos: elevación del segmento ST mayor de 1 mm en dos o más derivaciones contiguas o aparición de un bloqueo completo de rama izquierda no presente en ECG anteriores
- Ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas para la trombolisis
Esta variable adoptó las categorías siguientes:
- Con prioridad 1: pacientes que cumplían los requisitos anteriores
- Sin prioridad 1: pacientes que no cumplían al menos 1 de los requisitos anteriores
3. Tiempo puerta aguja en prioridad 1:
Se define como el tiempo transcurrido entre le recepción del paciente en el Hospital y la administración de tratamiento trombolítico en los casos en Prioridad 1.
Adoptó las categorías:
- Menor o igual a 30 minutos
- Mayor de 30 minutos
- Previo al ingreso: en esta categoría situamos a los pacientes trombolizados antes del arribo al hospital, en los cuales como es obvio no pudo medirse el tiempo puerta-aguja
4. Lugar de la trombolísis:
Se refiere al lugar donde fue administrado el tratamiento trombolítico y adoptó las categorías.
- Hospitalaria: trombolisis realizada en el Hospital Salvador Allende
- Previa al ingreso: trombolisis realizada en cualquier lugar antes del arribo del paciente al Hospital Salvador Allende
5. Estado al egreso:
La cual se refiere a si el paciente fue egresado vivo o fallecido y por tanto adopta las categorías:
6. Características demográficas:
- Edad: menor de 60, o de 60 y más años
- Sexo: masculino o femenino
- Municipio de residencia: Cerro u otro
Los datos fueron procesados en el programa SSPS 9.0 y los resultados fueron plasmados en tablas de distribución de frecuencias absolutas y relativas.
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Como podemos ver en la tabla 1, el 41.1% de los casos pertenecen al grupo de pacientes masculinos mayores de 60 años, lo cual coincide con los trabajos que plantean que el sexo masculino y la edad avanzada son 2 importantes factores de riesgo para el desarrollo de cardiopatía isquémica (6 ). El grupo de menor incidencia fue el de las mujeres menores de 60 años, quizás debido a la protección hormonal que tiene este grupo poblacional ( 7 ).
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La tabla 2 confirma que la mayoría de los casos de IMA que recibe nuestro hospital pertenecen a municipios alejados del mismo lo cual inevitablemente repercute en el tiempo destinado a lograr la
reperfusión y al tratamiento oportuno de las complicaciones que puedan aparecer. Es por ello que en estos casos consideramos como un patrón de calidad en la atención la realización del tratamiento trombolítico ( en los casos en Prioridad 1) antes del ingreso hospitalario, es decir en el Hospital que remite al paciente o en el Sistema Integrado de Urgencias Médicas ( SIUM ), con el fin de obtener los beneficios
derivados de la trombolisis temprana ( 2 ).
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Del total de pacientes con IMA diagnosticados en los meses que se analizan sólo recibió tratamiento trombolítico el 31.1 % (Tabla 3) lo cual está por debajo del mínimo que propusimos como aceptable para una atención de calidad (35%). En los estudios internacionales que revisamos la tasa de trombolisis osciló entre un 18,4 y un 47 % , por lo cual aunque no llegamos al estandar propuesto por nosotros estamos dentro del rango en que se mueve este aspecto en el resto del mundo (8,9,10,11,12,13 ).
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La tabla 4 muestra que más de la mitad de los casos recibieron la trombolisis antes de la llegada al hospital (en algún hospital municipal de la provincia La Habana), lo cual es un dato positivo si tenemos en cuenta que esto permite realizar la reperfución dentro de las primeras 6 horas para lograr un mayor beneficio. Sin embargo debemos decir que esto debe ir acompañado de una adecuada selección de los casos para evitar complicaciones potenciales de esta terapéutica, como se ampliará posteriormente.
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En la tabla 5 vemos que el 28.9% de los casos clasificaban en Prioridad 1 de cara al tratamiento fibrinolítico. Son precisamente estos casos los que potencialmente pueden recibir un mayor beneficio de la trombolisis temprana, es por ello que establecimos como estándar de calidad de la atención en estos casos un tiempo puerta aguja no mayor de 30 minutos o la realización de la trombolisis antes del ingreso en nuestro centro por los factores mencionados más arriba. Este punto será objeto de análisis posteriormente.
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De los pacientes en prioridad 1 recibieron tratamiento trombolítico el 76.9 % de los casos (Tabla 6), lo cual se aleja del ambicioso 95% que propusimos como estándar de calidad de la atención. Sin embargo debemos señalar que en un estudio publicado en el año 2002 en Lancet por Eagle y colaboradores, pertenecientes a GRACE Investigators, de un total de 1763 pacientes pertenecientes a 90 hospitales norteamericanos que tenían posibilidades de tratamiento fibrinolítico, el 30% no recibió trombolisis alguna (12 ). Por otra parte French y colaboradores ya habían publicado en la BMJ en 1996 un estudio donde el 6,2% de los casos con indicación de
trombolisis no recibieron la misma. En este mismo estudio fallecieron el 11,7% de los potencialmente elegibles para fibrinolisis y de estos el 17% no había recibido ningún tratamiento de
reperfusión (14 ). Como vemos esto es un problema no sólo de nuestro medio y según opinamos la solución del mismo esta muy relacionada con la preparación y la responsabilidad ética de los médicos encargados de esta actividad.
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En la tabla 7 se expone el tiempo puerta aguja en los casos con prioridad 1. Lo más importante al analizar esta tabla es que la suma de los casos con tiempo puerta-aguja menor o igual a 30 minutos (10%) más los casos en prioridad 1 que recibieron trombolisis previa al ingreso (70%) es de 80%, lo cual esta por debajo del 90%, que fue el indicador de calidad que establecimos para evaluar este punto. Además, como elemento negativo debemos señalar que de los 6 casos en prioridad 1 que fueron trombolisados en el Hospital, sólo 2 cumplieron el estándar de calidad de tiempo puerta aguja menor o igual a 30 minutos.
En este sentido podemos decir que en un estudio previo realizado en nuestro Hospital y publicado en la Revista Cubana de Medicina en el año 2001 por la Dra. Gómez y el Dr. Toledo, se señala un tiempo puerta aguja promedio de 4,33 horas (15) lo cual resulta inaceptablemente largo, siendo un problema aún a resolver. Por otra parte en un estudio publicado en Noruega en el año 1998 se señala un tiempo puerta aguja promedio de 2,18 horas y se plantea como una deficiencia de la atención que deben mejorar (11 ).
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En la tabla 8 se señala que sólo el 70% de los casos trombolizados antes de llegar al hospital cumplían los criterios de Prioridad 1, por lo que el 30% restante tenía algún elemento que obligaba al médico a valorar el riesgo-beneficio, máxime teniendo en cuenta que posteriormente serían transportados varios kilómetros antes de llegar a la unidad de cuidados coronarios de nuestro centro. En un protocolo publicado en la Revista Española de Cardiología se señala que sólo los pacientes con criterios inequivocos de IMA deben ser trombolizados antes de llegar al centro de cuidados coronarios teniendo en cuenta los peligros potenciales de esta terapéutica como son sangramientos, arritmias, hipotensión y shock anafiláctico (2).
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En la tabla 9 resumimos la información que ha sido detallada anteriormente. En ella podemos ver que no fueron cumplidos ninguno de los estándares propuestos para considerar optima la prescripción de Estreptoquinasa.
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Como podemos ver en la tabla 10, la letalidad por IMA continua siendo elevada en nuestro Hospital; así, la cifra de 30% es mucho más elevada de lo reportado en diferentes estudios revisados ( 8,9,16,17,18 ), de ahí la importancia de valorar la calidad de la atención de urgencia que brindamos y en particular del aprovechamiento de los bondades del tratamiento fibrinolítico, que ha demostrado en múltiples estudios tener un impacto importante en la reducción de la mortalidad y las complicaciones del IMA(8,10,19,20,21).
Con estos elementos podemos concluir que los pacientes que arriban a nuestro Hospital con diagnóstico de IMA no reciben uso optimo del tratamiento trombolítico con Estreptoquinasa recombinante. Así, debemos trabajar para aumentar el índice de utilización de la misma, sobre todo en los pacientes que cumplen los criterios de prioridad 1 para su uso; por otra parte, debemos hacer un trabajo más eficiente en el servicio de urgencia a fin de disminuir el tiempo puerta aguja y así obtener los beneficios atribuibles a una trombolisis temprana en cuanto a la morbilidad y la mortalidad de los pacientes con IMA, que aún es excesivamente alta en nuestro centro.
- La población de pacientes con IMA que arriban al Hospital Salvador Allende no recibe el tratamiento trombotítico óptimo según los criterios que establecimos
- La letalidad por IMA en el Hospital Salvador Allende continua elevada.
Recomendamos la realización consensuada, entre todos los médicos que intervenimos en el manejo de pacientes con IMA, de estándares de calidad para la monitorización continua del uso de la Estreptoquinasa, y que estos sean analizados en conjunto trimestralmente a fin de mejorar parte de la atención que se le brinda al pueblo y disminuir la letalidad por IMA en nuestro
Hospital
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