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Autor:
Dr. Rodríguez Rey, Juan Manuel
Una de las principales causas de del oído medio consulta médica de
los niños son las patologías del oído medio. El presente trabajo se
propuso determinar la frecuencia de otitis media, su distribución por
edad y relacionar signos y síntomas con los hallazgos otoscópicos.
Por
otra parte investigar factores socioeconómico culturales asociados a esta
patología. Se estudiaron 103 niños entre 6 meses y 7 años de edad que
concurrieron al consultorio de pediatría del Hospital de Los Sarmientos,
de los cuales el 64% eran menores de 3 años.
El 37% del total presentó
alteraciones otoscópicas, el 58% de los niños con antecedentes de otitis
previas presentaron alteraciones otoscópicas, significando el frecuente
desarrollo de esta patología sin un correcto diagnostico, tratamiento y
un posterior seguimiento. No se pudo encontrar correlación entre signos y
síntomas y hallazgos otoscopicos.
Palabras claves: Otitis Media Alteraciones otoscópicas Niños
La patología del oído medio, es después de la infección del tracto
respiratorio superior, la afección mas frecuente de la primera infancia,
especialmente entre los 6 y los 36 meses de edad, y luego tiene una
tendencia descendente, produciéndose otro aumento de su frecuencia hacia
los 4 a 7 años de edad. No diagnosticarla oportunamente puede tener
graves consecuencias tanto a largo como a corto plazo.(1-2)
Para dar una idea de la magnitud de este problema, en 1990, una encuesta
de los Diagnósticos de Prácticas Ambulatorias de los Estados Unidos
llevados a cabo por epidemiólogos del Center for disease control and
prevention (CDC) identifico 24.5 millones de consultas en la que el
diagnóstico principal fue otitis media (Shoppert 1992)(3)
Teele y col. observaron a 2565 niños durante los primeros 3 años de vida
y comprobaron que el 71% padeció por lo menos 1 ataque de otitis media
aguda (OMA) durante este periodo, el 33%, tuvo 3 o mas episodios. Después
del primer episodio el 40% tuvo un derrame en el oído medio que
persistió durante 4 semanas mientras que el 10% tuvo un derrame que aún
estaba presente 3 meses después del episodio original.(4)
La otitis media (OM) se define como la inflamación del oído medio y se
clasifica de la siguiente manera:
1. Otitis media aguda supurativa (OMA y OMA purulenta) que tiene
presentación repentina, corta evolución subsecuente y se caracteriza por
inflamación del OM detrás de un tímpano enrojecido.
2. OM con derrame (crónica con derrame, no supurativa, catarral, mucosa,
serosa y secretoria) es aquella que clínicamente es no infecciosa.(5)
Entre los factores de riesgo los niños que son más susceptibles a los
ataques de OMA (6 o más episodios) tienen normalmente: -infección
inicial causada por neumococo -presentación de la enfermedad por primera
vez antes del año(6).
Los lactantes que se alimentan con biberón en la posición supina son
más susceptibles que los niños amamantados, a los que ordinariamente se
los sostiene en posición semirrecta.
Otros autores encuentran como indicadores de OM recurrente a la existencia
de atopía, que se define como la presencia de dermatitis seca y prúrica,
erupción urticariforme, 3 o más episodios de bronquitis con sibilancias
o bien 3 de estos síntomas: rinorrea de más de un mes, comezón o
lagrimeo frecuente, 2 episodios de bronquitis con sibilancias o síntomas
gastrointestinales ocasionados por alimentos.(7)
Se han encontrado otros factores de riesgo tales como la asistencia del
niño a guarderías, adenoides crecidos, fumar en el interior del hogar y
particularmente la alergia a alimentos. A lo anterior se agrega otras
variables, tales como el sexo del niño, pues los varones son
significativamente más susceptibles a la OM, y algunas condiciones
asociadas como paladar hendido, caso en el cual se presenta universalmente
un episodio antes de la corrección del defecto.(8)
Existe también estrecha relación entre la OM y los factores
socioeconómicos. En nuestro medio toman importancia ya que cerca del 40%
de nuestra población vive en: hacinamiento, condiciones sanitarias
deficientes y atención medica inadecuada. "La secreción ótica es
patrimonio de los pobres" (Combon y col. 1965)
Un factor importante en la producción de otitis es el estudio del terreno
en el cual se desarrolla. Al respecto se tendrán en cuenta las
alteraciones anatómicas y el estado inmunológico del paciente.(9)
El funcionamiento anormal de la trompa de Eustaquio (TE) parece ser el
factor más importante en la patogénesis de la enfermedad.
Según
Budestone existen dos tipos de disfunción de la TE que conducen a la OM:
La obstrucción y a la permeabilidad anormal. La obstrucción puede ser
funcional o mecánica. La obstrucción funcional se debe a un colapso
persistente de la TE debido a una elasticidad aumentada, o a un mecanismo
activo de apertura inadecuada o a ambos. Este trastorno es común en
niños y lactantes debido a que el músculo tensor del velo del paladar (el único que actúa directamente
sobre la TE) es mucho menos eficiente antes de la pubertad.(10)
La obstrucción mecánica puede ser extrínseca (tumor nasofaringeo,
adenoiditis o hipertrofia de adenoides) o intrínsecas, en general debido
a la inflamación de la musculatura tubárica por una infección vírica
de las vías respiratorias altas o a un proceso alérgico.(11)
Debido a que la otitis puede tener implicancias y consecuencias a
posteriori, como ser, celulitis mastoidea, petrositis, laberintitis,
meningitis, abscesos cerebrales y tromboflebitis delos senos venosos,
resulta imprescindible llegar a su diagnostico. Para ello recurrimos a la
anamnesis exhaustiva y a la realización de otoscopía, maniobra
instrumental que permite la visión adecuada del conducto auditivo externo
y de la membrana timpánica y que nos ayuda a certificar la OM.(12,13,14)
El desarrollo anormal del habla y del lenguaje en el niño depende de
factores y condiciones entre los que se encuentra la integridad de sistema
nervioso, inteligencia normal y musculatura orofaríngea indemne. Recientes
investigaciones han jerarquizado la importancia de detectar problemas del
lenguaje, y las conductas escolares ya que seguramente se trasformaran
posteriormente en trastornos del aprendizaje.
Estos conceptos vertidos en una clase de la Cátedra de Enfermedades
infecciosas de la Facultad de Medicina de la UNT, despertaron mi interés
por investigar el tema. Por otra parte al intentar explorar los registros
del hospital no encontramos estudios referidos al tema.
Con el siguiente trabajo se pretenden alcanzar los siguientes propósitos:
concientizar al equipo de salud y a los padres sobre la importancia de la
OM y sus secuelas, en relación con el aprendizaje de los niños, como
así también crear criterios de derivación oportunas a servicios de ORL.
Por otro lado se persigue mejorar la calidad de la atención de la
población infantil.
Basándose en lo expuesto los objetivos del trabajo son:
- Determinar la frecuencia de otitis media en los niños de 6 meses a 7
años de edad que concurran al consultorio externo del hospital de Los
Sarmientos.
- Analizar número de casos, distribución por edad y sexo de los casos
de OM
- Determinar si existe relación entre los signos y síntomas con los
hallazgos otoscópicos.
- Establecer la presencia de factores que influyen en la aparición de
esta patología.
El trabajo es descriptivo de corte transversal.
El grupo bajo estudio estuvo constituido por pacientes de 6 meses a 7
años que se asistieron en el consultorio de pediatría, del Hospital de
Los Sarmientos durante los meses de Mayo y Junio del 2001.
Se realizó un interrogatorio al adulto acompañante y un examen
otoscópico al niño. Las variables en estudio fueron:
Edad:
medida en años. Tiempo transcurrido entre el nacimiento y la
consulta.
Sexo:
masculino y femenino.
Síntomas de OMA: se evaluará la presencia o ausencia de 1 o más los
siguientes síntomas:
Básicos:
*Otodinia
*Hipoacusia
*Otorrea
Generales:
*Fiebre
I*Irritabilidad
*Rechazo a la alimentación
*Diarrea
Síntomas y/o Signos de catarro de vías aéreas superiores: se evaluará
la presencia o ausencia de los siguientes síntomas:
*Rinorrea seromucosa o purulenta.
* Odinofagia y/o dificultad para alimentarse.
* Adenomegalia cervical.
·*Congestión faringo amigdalina.
Antecedentes de otitis: si presentan o no antecedentes de afecciones de
oído medio.
Factores de riesgo de OM: afirmativo o negativo la presencia de 1 o más
de los siguientes factores: posición supina para la lactancia, atopía,
convivencia con fumadores.
Otoscopia:
*Normal: tímpano de color gris perlado, superficie cóncava, presencia del
reflejo luminoso y relieves anatómicos (apófisis corto, mango y ombligo
del martillo).
*Patológico: alteración de la forma y color del tímpano, pérdida del
reflejo luminoso y relieves anatómicos, perforación puntiforme con o sin
otorrea.
Nivel de instrucción de la madre:
*Analfabeta: menos de tres años de asistencia escolar.
VAlfabeta: con primario completo.
Nivel económico: medido según ingreso familiar por mes:
*Bajo: menos de 100 pesos.
*Medio: entre 101 y 299 pesos.
*Adecuado: 300 pesos y más.
Nivel de nutrición: según escala de Gómez modificada:
*0-9%: grado subclínico
*10-25%: grado 1.
*26-40 %: grado 2.
*41% y más: grado 3.
Se realizó un análisis descriptivo de las variables involucradas en este
trabajo y de asociación mediante test c2 de tendencia lineal y test
exacto de Fisher.
Se estudiaron 103 niños entre los meses de Mayo y junio del 2001 que
concurrieron a consulta en el Hospital de Los Sarmientos, de los que el
54% fueron de sexo masculino.
Gráfico Nº1:
Distribución de los niños por edad
El 64% de la población estudiada tenia edades menores a 3 años siendo
el menor de 6 meses.
Gráfico Nº 2:
Frecuencia de niños según nivel nutricional (n=103)
El análisis del nivel nutricional (medido según escala de Gómez
modificada) demostró que un 58% de los niños fueron eutróficos, 24%
desnutridos subclínicos, 14% desnutridos grado 1 y un 7% fueron
desnutridos de grado 2.
Gráfico Nº 3:
Nivel de instrucción de la madre (n=103)
El 95% de los adultos encuestados eran alfabetos.
Gráfico Nº 4:
Nivel económico familiar
El 40% de la población en estudio pertenece al nivel socio económico
bajo, el 48% al nivel medio, tan solo se encontró un 15% con un ingreso
superior a 300 pesos por mes.
Gráfico Nº 5:
Síntomas generales (n=103)
Con respecto a los síntomas generales se encontró que un 17% padecía
diarrea, un 35% rechazo a la alimentación, un 49% fiebre y en un 78% de
los casos los niños se encontraban irritables.
Gráfico Nº 6:
Síntomas básicos de otitis media (n=103)
Entre los síntomas básicos se encontró que un 19% tenia hipoacusia,
un 24% otorrea y en 55% de casos tenia otodinia.
Gráfico Nº 7:
Frecuencia de niños según Catarro de Vías Aéreas
Superiores (n=103)
Entre los síntomas de CVAS se encontró que un 41% tenia odinofagia,
47% congestión faringo amigdalina, y un 80% rinorrea.
Gráfico Nº 8:
Frecuencia de niños con factores de riesgo para OMA(n=103)
De los factores de riesgo investigados encontramos: 43% que convivían
con fumador, 50% con antecedentes de atopía, y un 61% con antecedentes de
lactancia supina.
Gráfico Nº 9:
Frecuencia de niños según examen
otoscópico (n=103)
El examen otoscópico realizado dio positivo en un 37%.
Gráfico Nº 10:
Frecuencia de otoscopia patológica
según grupos etáreos (n:103)
Presentaron otoscopia patológica el 46% de los niños menores de 3
años y el 31% de los niños mayores. No encontramos evidencia suficiente
para asegurar que los niños menores de 3 años presenten más resultados
patológicos que los mayores de 3 años( test exacto de Fisher p=0,145).
Gráfico Nº 11:
Frecuencia de otoscopia según nivel
nutricional (n=103)
Tuvieron otoscopia patológica el 33% de los eutróficos, el 50% de los
desnutridos subclínicos, el 28% de los desnutridos de grado 1 y el 42% de
los desnutridos de grado 2.
No encontramos evidencia suficiente como para asegurar que la nutrición
esté relacionado con la OM (test l2 de tendencia lineal, p=0,654).
Gráfico Nº 12:
Frecuencia de otoscopia en relación con
nivel económico (n=103)
Los niños que pertenecen al nivel socio económico bajo presentaron un
45% de otoscopia patológica, 31% en los de nivel socio económico medio y
30% en los de nivel socio económico alto.
No encontramos evidencia estadistica suficiente como para afirmar que
el nivel económico se relacione con la OM (test c2 de tendencia lineal
p=0,263).
Gráfico Nº 13:
Frecuencia de otoscopia según
congestión faringo amigdalar (n=103)
El 40% de los niños con congestión faringo amigdalar presentó
otoscopias patológicas y el 33% de los que no la presentaban.
No se encontró evidencia suficiente para afirmar que la congestión
faringo amigdalar esté relacionada con la OM. (Test exacto de Fisher
p=0,54).
Gráfico Nº 14:
Frecuencia de otoscopia según rinorrea
(n=103)
El 41% de los niños con rinorrea presentó otoscopias patológicas y
el 39% de los que no la presentaban. No encontramos evidencia suficiente
para afirmar que existe esta relación(test exacto de Fisher p=0,81).
Gráfico Nº 15:
Frecuencia de otoscopia según rechazo a
la alimentación (n=103)
El 51% de los niños que rechazan la alimentación presentaron
otoscopias patológicas, y solamente el 29% de los que no rechazaron. No
encontramos evidencia suficiente para afirmar que existe esta relación (test
exacto de Fisher p=0,053).
Gráfico Nº 16:
Frecuencia de otoscopia según fiebre
(n=103)
El 38% de los niños que presentaron fiebre tuvieron otoscopias
patológicas y el 35% en los afebriles. No encontramos evidencia
suficiente para asegurar que existe esta relación (test exacto de Fisher
p=0,838).
Gráfico Nº 17:
Frecuencia de otoscopia según
irritabilidad (n=103)
El 35% de los niños con irritabilidad presentó otoscopias
patológicas y el 40% de los que no la presentaban. No encontramos
evidencia suficiente para asegurar que existe relación (test exacto de
Fisher p=0,813).
Gráfico Nº 18:
Frecuencia de otoscopia según lactancia supina (n=103)
El 51% de los niños que eran alimentados en posición supina
presentaron otoscopia patológica, y el 26% de los que usaban otra
posición para alimentarse.
No encontramos evidencia suficiente para afirmar que existe relación (test
exacto de Fisher p=0,096).
Gráfico Nº 19:
Frecuencia de otoscopia según
convivencia con fumadores (n=103)
Se encontró el 34% y el 38% de otoscopia patológica en los niños que
convivían o no con fumadores respectivamente.
No se encontró evidencia suficiente para asegurar que existe esta
relación(test exacto de Fisher p=0,83).
Gráfico Nº 20:
Frecuencia de otoscopia en relación con antecedentes
de OMA (n:103)
El 58% de los niños que presentaban antecedentes de OMA tuvieron
otoscopias patológicas, valor que disminuye significativamente a 25% de
los que no tenía antecedentes(test exacto de Fisher, p=0,0013)
Gráfico Nº 21:
Frecuencia de otoscopia según atopía(n=103)
El 42% de los niños que presentaron atopía tenían otoscopias
patológicas y el 32% de los que no tenían antecedentes.
No hay evidencia suficiente para afirmar que existe esta relación (test
exacto de Fisher p=0,315).
La patología del oído medio sigue siendo una patología de alta
prevalecía en nuestros niños como se demostró en este trabajo ya que de
103 niños examinados el 37% presentó otoscopias patológicas, este dato
concuerda con las estadísticas mundiales.
Se pudo comprobar que la mayoría de los pacientes consultaban por otras
patologías como ser: catarro de vías aéreas superiores, micosis
superficiales, parasitosis, obstrucción bronquial, etc.
Con respecto a la edad de la población estudiada se la dividió en dos
grupos, de los 6 meses a los 3 años (64%) y otro de los 4 a los 7 años
(39%), que según la bibliografía disponible señalan como de alta
incidencia de OM(1-2). Se encontró que el 46% de los menores de 3 años
tenia otoscopias patológicas, no difiriendo significativamente del
encontrado en el grupo de más de 4 años.
También se relacionó la otoscopia con el nivel nutricional de los
pacientes, pero no se encontró evidencia suficiente para afirmar que la
nutrición esté relacionada con la OM, pero esto puede deberse al bajo
número de pacientes con desnutrición grado 2 encontrados en el grupo
bajo estudio. Asimismo se la relacionó con nivel económico, y tampoco se
encontró evidencia suficiente para afirmar esta relación (p=0,263), pero
de 40 niños con nivel socio económico bajo, el 45% de ellos tuvo
otoscopias patológicas.
Entre los síntomas generales encontramos 49 pacientes con fiebre de los
cuales el 38% de ellos presentaron otoscopias patológicas, 78 pacientes
con irritabilidad de los cuales el 35% tenia alteraciones otoscópicas,
esto puede ser debido a la alta incidencia de parasitosis en la región.
De los factores analizados el que estuvo significativamente asociado fue
el de rechazo a la alimentación.
De los síntomas de CVAS que de los 47 niños que presentaron congestión
faringo-amigdalina el 40% presentó alteraciones otoscópicas, y de los 80
niños con rinorrea el 41%. No se encontró evidencia suficiente para
afirmar que existe relación entre las variables estudiadas, y la
otoscopia patológica. Esto podría explicarse si se tiene en cuenta que
la toma de muestra se realizo en meses de invierno y estas patologías
banales son muy frecuentes.
Cuando se consultó sobre los antecedentes, encontramos que el 51% de los
niños con otoscopias patológicas presentaron antecedentes de lactancia
supina, y el 34% de los que presentaron antecedentes de convivencia con
fumadores. El análisis mostró que el único de los factores asociados
significativamente con la presencia de OM fue la lactancia supina y con
respecto a la convivencia con fumadores es sabido de los efectos del humo
del cigarrillo sobre la mucosa respiratoria.
Pero al consultar sobre antecedentes de otitis previas se encontró q un
58% de ellos presentaron otoscopias patológicas, con lo cual se encontró
evidencia suficiente para afirmar que existe dicha relación. Esto nos
permite deducir que una gran cantidad de casos no son diagnosticados, o
bien si son diagnosticados no se realiza un correcto seguimiento y
tratamiento.
Aquí pensamos en la importancia de la concientización de
los médicos, en lo referente a la pesquisa de esta patología, sobre todo
en el grupo mas afectado (menores de 3 años) y a la información que se
debe brindar a los padres ya que también a través de este trabajo
demostramos que los padres pueden ser receptivos de las recomendaciones
medicas, debido a que el 95% de ellos eran alfabetos.
La concientización
también ser por parte de las autoridades ya que el hospital solo cuenta
con un otoscopio (en mal estado), y que la dotación antibiótica, solo
alcanza a cubrir las demandas de una semana.
Se piensa que el presente trabajo se debería complementar con una
audiometría para poder correlacionar con las alteraciones otoscópicas,
que se intentó realizar pero hubo impedimentos económicos; y un examen
de cultivo de las secreciones óticas, para identificar los gérmenes mas
frecuentes en la población y poder así realizar un tratamiento más
ajustado a cada paciente.
(1) Plata-Rueda E. Otitis, oído, nariz, garganta. En: Pediatría de
Meneghello J. Ed. Mediterráneo. Santiago de Chile, Chile. 4ª edición.
Vol. 1 parte 10, Cáp. 100: 849;1992.
(2) Mensa J. Infección de oído. Infecciones en ORL. Enfermedades
infecciosas. En: Medicina Interna Farrera-Rozman. Ed. Doyma. Barcelona.
12ª edición. 2 (17):2501;1992.
(3) Budestone-Klein. Cáp. 4: Epidemiología. En: Otitis Media en
Lactantes y Niños. Ed. Medica panamericana. Buenos Aires. 2ª
Edición:40;1990.
(4) Teele D W, Klein J O, Rosner B A. Epidemiology of otitis media in
children. Ann Otorhinol Laringol (supple68:5-6);1980.
(5) Lim D J. Recent advances in Otitis Media with effusion. Report of
research conference. Ann Otol Rhinol Laryngol 94:9-8;1985.
(6) Howie V M, Ploussord J H, Sloyer J. The "otitis prone"
condition AM J DIS child.129:676-678;1975.
(7) Tainio W, Savilahti E, Salmenpene L. Risk Factors for Infantile
recurrement. En: Atopy by type of feeding. Pedith Res; 23, 500-512;1988.
(8) Paradise J L, Bledestone C D, Felden H. The universality of otitis
media in 50 infants with cleff palade. Pediatrics 44:35-42;1969.
(9) Detección de Otis Media en población escolar de "La
Caldera". Aníbal A. Ferrer. Pasantía Rural Concepción
1997.Hospital Regional de Concepción.
(10) Bledestone C D, Bary Q C, Andrus W S. Mechanics of eutachian tube as
it influences susceptibility to evol persistence of midlle ear effusion in
children. Ann Otol Rhinol Laryngol. Supplo 11, 27-34;1974.
(11) Mensa J. Infección de oido. Infecciones en ORL. Enfermedades
infecciosas. En: Medicina Interna Farrera-Rozman. Ed. Doyma. Barcelona.
12ª edición. 2 (17):2501;1992.
(12) Plata-Rueda E. Otitis, oído, nariz, garganta. En: Pediatría de
Meneghello J. Ed. Mediterráneo. Santiago de Chile, Chile. 4ª edición.
Vol. 1 parte 10, Cáp. 100: 849;1992.
(13) Diamante V. G. Otitis Media. En: Otorrinolaringología y afecciones
conexas. Ediciones Pro medicina 2ª edición. Argentina.1,48-52;1986.
Ø A mi familia por estar siempre y ser el sostén de mi carrera.
Ø A los niños de Los Sarmientos, que fueron el principal elemento de
este trabajo.
Ø Al Dr. Páez por su tiempo y orientación.
Ø A la Mg. Durso por su tiempo y orientación.
Ø A la Dra. Viñas por su tiempo y orientación.
Ø Al personal del Hospital por su colaboración.
Ø A Juan Martín por su colaboración.
Ø A mis compañeros de la pasantía por su amistad.
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