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Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular
Autores:
Dr. Juan José Quirós Luis *,
Dr. José Antonio Valdés Rucabado **,
Dr. Hilario Villanueva *,
Dr. Benito A. Saínz González de la Peña*,
Dra. Biolkys Zorio Valdés ***,
Dr. José Livan Cruz Rodríguez ***.
Dr Angel M. Rodriguez Roig
* Especialista de Ier. Grado en Cardiología.
** Especialista de Ier Grado en Cardiología. Jefe de la Terapia Intensiva Cardiovascular.
*** Residentes de tercer año de Cardiología.
Email: bsainz@infomed.sld.cu
Cincuenta y siete pacientes que acudieron al Cuerpo de Guardia del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular con sospecha clínica de infarto agudo de miocardio y su electrocardiograma no fue concluyente se les realizó la determinación cualitativa de mioglobina y CK-MB y además, la cuantitativa de CK total. El supradesnivel del segmento ST menor de 2 mm en derivaciones precordiales y más pequeño de 1 mm en derivaciones de miembro y el bloqueo completo de la rama izquierda fueron las dos alteraciones que más frecuentemente impidieron el diagnóstico eléctrico.
En 30 pacientes se confirmó evolutivamente el diagnóstico de infarto. La sensibilidad de la mioglobina y de la CK-MB fue de 68% y 70% respectivamente, la especificidad de 59% y 57%, el valor predictivo positivo 57% y 47% y el valor predictivo negativo de 70% y 78%.
El tiempo en obtener el resultado de las enzimas cualitativas fue de 47 minutos, y el resultado de la enzima cuantitativa fue de 115 minutos. El intervalo inicio de los síntomas - obtención del resultado utilizando el kit enzimático cualitativo fue de 240 minutos y el de la CK total fue de 378 minutos.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que para el diagnóstico positivo del infarto agudo de miocardio (IAM) son necesarios al menos dos de tres criterios básicos: historia de dolor torácico de tipo isquémico, cambios evolutivos en los electrocardiogramas seriados y el incremento y caí da de los marcadores séricos de daño miocárdico (1).
El síntoma clásico del IAM es la molestia en el área central del tórax que puede irradiarse a espalda o brazos. Es persistente (no alivia con nitratos) y con frecuencia se acompaña de sudoración, nauseas, debilidad y sensación de muerte inminente. La molestia aumenta de forma gradual hasta una intensidad máxima en un período de varios minutos, lo que puede diferenciar el IAM de otras afecciones como la disección aórtica y la úlcera perforada (2).
El electrocardiograma (ECG) sigue siendo la prueba individual más útil para establecer el diagnóstico de IAM. En el infarto clásico con onda Q, la manifestación electrocardiográfica inicial es un aumento de la amplitud de la onda T (picuda) seguida en el plazo de minutos por la elevación del segmento ST. La onda R puede aumentar inicialmente en altura, pero pronto se reduce al aparecer onda Q (3).
El diagnóstico de IAM es difícil en presencia de bloqueo de rama del haz de his: izquierda y derecha (BRIHH, BRDHH), síndrome de prexcitación ventricular, crecimiento de cavidades y sobrecargas hemodinámicas, historia de infarto previo y ritmo de marcapaso (4).
El ECG inicial es diagnóstico de IAM aproximadamente en el 60 % de los pacientes, anormal pero no diagnóstico en el 25 % y normal en el 15 %. Los trazos seriados aumentan la sensibilidad hasta un 95 % (5).
En presencia de una lesión irreversible de las fibras miocárdicas, en el torrente circulatorio se liberan varias enzimas que pueden medirse mediante reacciones químicas específicas. En el suero o plasma de pacientes con IAM se ha encontrado un aumento de la actividad de estas enzimas (6).
La medición de los niveles séricos de creatina quinasa (CK) es útil para confirmar el IAM. La isoenzima MB de la CK (CK-MB) está presente en una concentración mayor en el miocardio, aunque puede hallarse pequeñas cantidades (1-2 %) en el músculo esquelético, especialmente en lengua, intestino delgado y diafragma. La CK-MB aparece en el plazo de 4 horas desde el comienzo de los síntomas, alcanza sus niveles máximos en 12 a 24 horas y la elevación media de su actividad es de 1 a 3 días (7).
Debido a la necesidad de diagnosticar rápidamente el IAM se están investigando en la actualidad nuevos marcadores séricos así como una prueba rápida, a la cabecera del paciente, de marcadores ya existentes, como la CK-MB.
Varios estudios recientes han comparado la sensibilidad y especificidad de la mioglobina, CK-MB masa, cociente de las isoformas de la creatina quinasa, troponina cardíaca I y T , el empleo combinado del conteo diferencial de leucocitos y un ensayo rápido de la isoenzima CK-MB para la detección más precisa y precoz de IAM (8,9).
El objetivo de este trabajo fue evaluar la utilidad del test cualitativo enzimático Cardiac Status CK-MB / Myoglobin en el diagnóstico del IAM.
Se realizó un estudio prospectivo - descriptivo que incluyó a un grupo de pacientes que acudieron al Cuerpo de Guardia del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular con cuadro clínico sugestivo de IMA. De ellos fueron seleccionados aquellos que presentaban un electrocardiograma inicial no concluyente para hacer el diagnóstico de esta entidad. El estudio se realizó durante el primer semestre del año 2001, hasta completar los 60 kit de que disponíamos.
Se desecharon 3 kit por mala técnica al aplicarlo, quedando un total de 57 pacientes que constituyeron nuestra muestra de estudio.
Material diagnóstico
Cada kit contiene lo siguiente:
1. - Tarjeta de test CK-MB/Myoglobin.
2. - Revelado CK-MB/Myoglobin
3. - Tubo de recolección CTP Porex con tapón e instrucciones.
4. - Etiqueta de resultados.
Procedimiento detallado:
Sangre:
1. - Abrir la bolsita de aluminio, sacar la tarjeta test Cardiac Status CK-MB/Myoglobin y situarla sobre una superficie plana.
2. - Usando el tubo de recolección CTP Porex, añadir 7 gotas de sangre a la zona de la muestra (clip rojo), teniendo cuidado de cubrir completamente la superficie de la membrana de separación.
3. - Esperar 3 minutos para que el plasma se separe de las células rojas.
4. - Remover el clip rojo que contiene las células rojas y desecharlo.
5. - Añadir 4 gotas de la botella de revelado a la zona de la muestra y esperar 15 minutos.
6. - Leer y registrar el resultado y desechar el test apropiadamente.
Interpretación de los resultados
La intensidad del color de las señales del test control pueden ser mayores pasados los 15 minutos. Los resultados positivos no cambian durante días, incluso si la membrana se seca. Sin embargo, al secarse la membrana en la zona de test, puede acumularse color de fondo que puede interferir con la lectura de resultados de test negativos.
Para mejores resultados, el test debe leerse a los 15 minutos. El resultado, particularmente uno negativo, no debe leerse pasado los 15 minutos.
Se calculó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de ambos marcadores enzimáticos. Se aplicó el test de McNemar para el análisis de los datos cualitativos y el de t-student para los cuantitativos. Se consideró significativo p< 0.05.
Las características demográficas de los pacientes estudiados se muestran en la tabla 1.
Tabla no.1
Pacientes atendidos en el servicio de urgencia. Características generales
(Click sobre la imagen para ampliar)
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Las alteraciones electrocardiográficas que no permitieron confirmar el diagnóstico de IAM se resumen en la tabla 2.
Tabla no. 2
Alteraciones electrocardiográficas presentadas por los pacientes
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Como pude verse hay un predominio del supradesnivel del segmento ST, pero en todos los casos este fue inferior a los 0,2 mV aceptados en derivaciones precordiales o de 0,1 mV en las derivaciones de los miembros.
En 30 de los 57 pacientes se confirmó el diagnóstico de IAM por la evolución clínica y seguimiento enzimático seriado en la Unidad de Cuidados Intensivos. La sensibilidad, especificidad valor predictivo positivo y negativo de los estudios enzimáticos iniciales se muestra en la tabla 3.
Tabla no. 3
Sensibilidad, especificidad y valores predictivos del método aplicado
Fuente: Dato primario.
* Valor predictivo positivo
** Valor predictivo negativo |
La comparación entre los resultados de la mioglobina y la CK - MB mostró que la mioglobina fue significativamente más positiva en pacientes con IAM que la CK - MB (tabla 4).
Tabla no. 4.
Comparación de los resultados de la mioglobina y la ck-mb
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El tiempo de demora en obtener el resultado utilizando el Cardiac Status fue de 47 minutos, mientras que la espera del resultado de la CK total fue de 115 minutos (p<0.01).
Si al tiempo de demora en la entrega de resultados se adiciona el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la llegada a la sala de urgencias, hay una media de 240 minutos entre los pacientes en los que se utilizo el kit; mientras que, con el procedimiento de CK total cuantitativo hubo una media de 378 minutos (6,5 horas), (p<0.003).
Diecinueve de los pacientes (33%) no necesitaron ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.
El descubrimiento en 1954 de la enzima transaminasa glutámico oxalacética (TGO) como primer marcador bioquímico sérico del IAM supuso un notable avance para el diagnostico de la enfermedad. Posteriormente se añadieron otras enzimas como la LDH, la CK y sus isoenzimas predominantemente cardíacas, LDH 1, LDH2 y CK-MB respectivamente.
En los últimos años la función de los marcadores bioquímicos se extiende mas allá del terreno diagnostico. Se propugna su uso para estimar el tamaño del IAM, determinar si existe reperfusión del vaso ocluido e incluso para establecer el pronostico del paciente(10). Conseguir una mayor precocidad en el diagnostico nos permite iniciar antes el tratamiento fibrinolítico o con ACTP y en los casos dudosos, ganar tiempo en la búsqueda de otras enfermedades potencialmente graves, economizar medios al reducir hospitalizaciones y seleccionar mejor los pacientes que deben ingresar en las unidades coronarias (11).
Estudios internacionales que incluyen casos con dolor torácico y BRIHH o infarto antiguo con segmento ST crónicamente elevado y dentro de la ventana horaria adecuada para recibir tratamiento fibrinolítico o ACTP, han reportado que la mioglobina tiene una sensibilidad diagnóstica de un 65-85% (12,13) lo que concuerda con la obtenida en este estudio (68%).
La importancia clínica de la positividad de la mioglobina esta limitada por la corta duración de su elevación y su falta de especificidad, ya que es un constituyente del músculo esquelético. Por tanto se considera que su positividad dentro de las primeras 4 horas del comienzo del dolor torácico en un paciente con ECG dudoso, no debe ser concluyente de IAM y debe complementarse con otros marcadores cardiacos más específicos como la CK-MB y las troponinas.
La sensibilidad de la CK-MB en nuestro estudio es inferior a la reportada por otros, que es de 90-95%. Esto podría estar relacionado con el momento de realización de esta determinación. El tiempo promedio de llegada al cuerpo de guardia fue antes de las tres horas del inicio de los síntomas y se describe que esta se hace positiva después de las primeras 4 a 6 horas (14,15).
En los 6 pacientes con elevación de la CK la media del momento de realización de la prueba fue de 360 minutos y en aquellos con CK normal fue de 160 minutos, por lo que la diferencia entre estos tiempos puede ser una explicación de que la CK-MB fuera menos sensible, ya que la elevación de esta enzima ocurre de 6 a 8 horas después del inicio de los síntomas (16).
Los resultados del metanálisis realizado por el Grupo Cooperativo de Ensayistas de la Terapéutica Fibrinolítica (FTT), que incluyo nueve de los mayores ensayos de tratamiento trombolítico frente a placebo en el IAM, demostró una reducción casi lineal de la mortalidad con relación al tiempo de inicio de los síntomas - inicio de tratamiento y así como que el beneficio de este disminuye significativamente después de las 6 horas de iniciado el infarto(17).
Si decidiéramos realizar algún procedimiento de revascularización miocárdica , el esperar por los resultados de la CK reduciría de forma importante las posibilidades de éxito de este tipo de tratamiento.
Creemos que nuestra casuística es pequeña y debemos realizar de forma seriada la toma de muestras, fundamentalmente en pacientes que acuden precozmente al hospital y existen dudas para el diagnóstico exacto del IAM.
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