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Instituto Superior De Ciencias Medicas De La Habana
Instituto Nacional De Cardiologia
Y Cirugia Cardiovascular
Autores:
1- Dr. Juan José Quiros Luis
2- Dr. José Luis Mendoza Ortiz.
3- Dr. José A. Valdés Rucabado.
4- Dr. Benito A. Sainz González de la Peña.
5- Dra. Biolkys Zorio Valdés.
6- Dr. José Liván Cruz Rodriguez
Resumen
Con el objetivo de determinar la morbimortalidad por infarto agudo del
miocardio se realizó un estudio retrospectivo que incluyó a 579
pacientes con el diagnostico confirmado de infarto agudo del miocardio,
ingresados en la Unidad de Cuidados Coronarios Intensivos del Instituto de
Cardiología y Cirugía Cardiovascular entre enero de 2000 y junio de
2001.
Los grupos de edades oscilaron entre los 21 y 92 años de edad con una
mayor incidencia en el grupo de edad de 51 a 60 años con 190 pacientes
para un 32,8%. La edad media fue de 60,6 años. El sexo masculino fue el
más afectado para un 73,4% y en 156 pacientes (26,9%) hubo antecedentes
de infarto agudo del miocardio. El 86,7% de los casos procedían del
servicio de urgencias de la institución.
La mortalidad fue mayor en los pacientes del sexo femenino (22,1%), así
como, aquellos que tuvieron edades por encima de los 80 años (46,7%).
Se aplicó trombolisis sistémica con Estreptoquinasa Recombinante al
52,7% y Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea al 4,5% de los
casos, de los cuales fallecieron 36 (11,8%) y 9 (34,6%) respectivamente.
Las complicaciones más frecuentes fueron: las arritmias y la
insuficiencia cardiaca, entre las que predominó la fibrilación
ventricular y el shock cardiogénico.
La mortalidad fue de un 14,3%, correspondiendo el mayor riesgo de muerte a
las variables: localización anterior del infarto, sexo femenino, edad
mayor de 70 años, desarrollo de angina postinfarto e insuficiencia
cardiaca grave.
Se concluye que la edad avanzada, la localización anterior del infarto,
el sexo femenino y el desarrollo de complicaciones como angina
postinfarto, arritmias e insuficiencia cardiaca severa aumentan el riesgo
de mortalidad en pacientes con infarto agudo del miocardio.
Introducción
Las enfermedades crónicas no transmisibles han pasado a ocupar los
primeros lugares de acuerdo con su importancia epidemiológica, sanitaria
y económica.
Las enfermedades del corazón, y dentro de estas la cardiopatía
isquémica, cobran anualmente miles de vidas en varios países incluyendo
el nuestro. 1,2
Catalogadas por numerosos autores antes que el Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) como la gran epidemia del siglo XX, las
enfermedades cardiovasculares son responsable de la pérdida de años de
vida.
El Infarto Agudo del Miocardio (IAM) constituye una de las causas más
importantes de muerte e invalidez en etapas productivas de la vida para
miles de personas en países desarrollados después de la muerte súbita
es la forma más temible de presentación de la cardiopatía isquémica 3.
Numerosos han sido los esfuerzos realizados en el campo de la promoción4,
prevención 5, terapéutica 6 y rehabilitación 7 de pacientes con IAM,
pero no han sido totalmente satisfactorios. El 50 % aproximadamente de los
pacientes que presentan IAM fallecen antes de llegar al hospital y de los
que ingresan en las Unidades de cuidados Coronarios Intensivos (UCCI) la
mortalidad oscila entre un 13 y 19 %, la mayoría de las defunciones
ocurren en las primeras 24 horas de evolución.8, 9
Teniendo en cuenta que el número de pacientes con cardiopatía isquémica
que logran sobrevivir a un episodio agudo y recibir atención médica es
pequeño, se comprende la necesidad de su detección y tratamiento precoz
y, sobre todo, que la solución del problema esta directamente relacionada
con la prevención primaria. 10
Nos propusimos con el siguiente trabajo estudiar la morbimortalidad por
IAM en la Unidad de Cuidados Coronarios Intensivos del ICCCV entre Enero
de 2000 y Junio de 2001, determinar las características clínicas de los
pacientes incluidos en el estudio. evaluar la efectividad de la terapia de
reperfusión en el pronóstico de los enfermos con infarto agudo del
miocardio, precisar las complicaciones más frecuentes por IAM en la UCCI
e identificar las principales causas de mortalidad por IAM en la Unidad de
cuidados coronarios intensivos.
Material y
método
El estudio se realizó en el ICCCV entre enero de 2000 y junio de 2001.
Se incluyeron 579 pacientes con el diagnóstico de IAM, los cuales fueron
ingresados en la sala de cuidados coronarios intensivos de este centro.
Para la recolección de los datos clínicos se revisaron las historias
clínicas oficiales y los resultados de los estudios necesarios para
completar la información.
Se coordinó con el departamento de cardiopatía isquémica, en especial
con la unidad coronaria, para realizar nuestras investigaciones.
El modelo de recolección fue llenado con los datos del Registro de
Ingresos de la Unidad de Cuidados Coronarios y las historias clínicas del
Dpto. de Archivos y Estadística.
Se utilizaron los estadígrafos Chi Cuadrado y t-Student en dependencia de
la naturaleza y escala de las variables (Paquete estadístico SPSS+).
Para el cálculo de los riesgos relativos estimados se aplicó un programa
de Regresión Logística Dicotómica a partir de la subrutina de H.Jones
para las estimaciones máximo verosímiles.
En todos los casos se consideró significativo el valor de p<0,05.
Análisis
y discusión de los resultados
De los 579 pacientes con diagnostico de IAM, ingresados en la UCCI del
ICCCV predominó el sexo masculino (73,4%). La edad fluctuó entre 21 y 92
años y el promedio fue de 60,6 años; el 67,3% de los pacientes
pertenecían al grupo de edad de 51 a 70 años.
Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes tenían historia de un
IAM previo y alrededor de 500 pacientes procedían del cuerpo de guardia
de nuestra institución (Tabla 1-Presentación
Powerpoint).
La mortalidad global de nuestra serie fue de 14,3%. Toruncha11reportó
para los pacientes ingresados con este diagnostico entre mayo de 1973 y
abril de 1974, en la misma institución una mortalidad del 16,6%. Alvarez
Ruiz12en la misma unidad de cuidados coronarios intensivos reportó una
mortalidad del 16% en el período de 1983 a 1989.
La Tabla 2 muestra una
relación de la mortalidad y los diferentes datos demográficos de nuestro
grupo de estudio. La mortalidad por IAM en las mujeres se considera
generalmente mayor que en los hombres, incluso en la era de la
reperfusión13. Hubo una mortalidad del 22% en el grupo de pacientes
femeninas frente a un 11% en el grupo de varones.
La mayoría de los autores lo atribuyen fundamentalmente a la edad más
avanzada y a la mayor prevalencia de factores asociados como son:
hipertensión arterial y diabetes mellitus 14,15. La media de edad de las
mujeres fallecidas incluidas en nuestra serie fue de 71,5 años, mientras
que en los hombres fue de 66,8 años.
Es de destacar que la mortalidad con relación a la edad fue
significativamente menor en los pacientes más jóvenes, siendo el
promedio de edad de los pacientes fallecidos de 69 años y la mortalidad
de un 44%. Si dividimos estos enfermos por los diferentes grupos de edad
vemos que la mortalidad en los pacientes menores de 60 años fue de un
7,6% mientras que en el grupo de 60 a 80 años fue de un 20%, llama la
atención que de los 30 pacientes mayores de 80 años ingresados en la
UCCI 14 fallecieron, lo que representa un 46,7%.
Estas cifras coinciden con las informadas por Latting y cols16que hallaron
una tasa de letalidad 3,9 veces superior en los pacientes mayores de 70
años de edad, comparados con los de menos edad, este aumento de la
mortalidad es paralelo a la mayor afectación hemodinámica de los
pacientes ancianos, que no parece deberse al tamaño de los infartos, sino
a una menor capacidad del corazón del anciano para adaptarse a estos
cambios hemodinámicos; la insuficiencia cardiaca es la principal
determinante de la mortalidad en este subgrupo 17,18
Hubo también significación estadística cuando existía el antecedente
de IAM, el reinfarto es un signo de mal pronóstico probablemente debido a
la pérdida de miocardio viable con la resultante de una zona de infarto
mayor lo que condiciona un mayor compromiso de la función global del
Ventrículo izquierdo 19
La procedencia de nuestros pacientes ya sea del servicio de urgencias, la
sala de cuidados intermedios u otro hospital no repercutió en la
mortalidad.
No hubo diferencias estadísticamente significativas en la localización
del IAM, pero en términos de mortalidad, en los pacientes con IAM de
localización anterior esta fue significativamente superior (p<0,001),
lo que representó el 22%. Solo 18 pacientes fallecieron de un total de
250 IAM de localización inferior para un 6% (Tabla
3).
Muchos autores han señalado que la localización anterior del IAM es un
factor independiente de mayor mortalidad hospitalaria al asociarse con
valores menores de fracción de eyección y mayor grado de afectación de
la motilidad segmentaria del Ventrículo izquierdo 20,21
El 52,6% de los casos recibieron tratamiento trombolítico con
Estreptoquinasa Recombinante (SK-R), teniendo en cuenta que la trombosis
coronaria oclusiva constituye la causa predominante del IAM y la
disolución parcial o total del trombo oclusivo trae como consecuencia la
reducción de la zona necrótica, con lo que se evita el deterioro de la
función ventricular y por consiguiente de la mortalidad 22
En el estudio multicéntrico nacional realizado entre noviembre de 1992 a
mayo de 1995 en nuestro país, para evaluar la aplicación de la SK-R en
el IAM se incluyeron 7847 pacientes de 52 hospitales de todo el país y
sólo recibieron el medicamento, el 37,24% del total de pacientes. La
mortalidad en nuestro estudio de los pacientes que recibieron fibrinolíticos
fue de 11,8% frente al 17,2% de los pacientes, en los que no se aplicó
dicha terapia de reperfusión (Tabla
4). En numerosos estudios que compararon tratamiento trombolítico
frente a placebo en pacientes con IAM, la mortalidad osciló entre un 9,5%
y un 11,5% 22,23
Como otra opción terapéutica de reperfusión se le realizó angioplastia
coronaria transluminal percutánea (ACTP) a 26 pacientes (4,5%). La ACTP
primaria o directa que se realiza sin un tratamiento trombolítico previo
se aplicó a 13 pacientes y como dato importante aplicamos ACTP de rescate
a otros 13 enfermos, de ellos 11 pacientes se encontraban en shock
cardiogénico y en 2 hubo fallo de la trombolisis (Gráfico
1).
La mortalidad de los pacientes que recibieron ACTP primaria fue de un
30,8%, los 4 pacientes fallecidos presentaban IAM de localización
anterior y tenían una media de edad de 70 años. Se ha demostrado que la
ACTP directa en pacientes mayores de 70 años se asocia a una mortalidad
relativamente más alta que en los pacientes más jóvenes 24
De los 11 pacientes en shock cardiogénico donde se intentó
repermeabilizar la arteria responsable del infarto, sólo fallecieron 4
pacientes (36,4%), lo que mostró una significación estadística (p<
0,01), en comparación con los 18 pacientes en shock que no recibieron
ACTP donde la mortalidad fue de 94,4% (17 pacientes) (Gráfico
2).
En el shock cardiogénico la ACTP es superior al tratamiento convencional
o con trombolíticos, numerosas series publicadas en la literatura
muestran resultados similares e indican que la mortalidad es menor entre
los pacientes tratados con ACTP. Existe además, una relación directa
entre la mortalidad y el resultado obtenido, de tal forma, esta es baja
cuando se consigue la recanalización de la arteria y es similar a la
obtenida con el tratamiento convencional cuando la arteria permanece
cerrada 25,26
En nuestra serie los IAM de localización anterior presentaron más
complicaciones que el resto (151 pacientes). Cuando se analizó la
mortalidad según el diagnóstico (localización del IAM) y la presencia
de complicaciones (Tabla 5),
vemos que en los IAM de localización anterior, cuando hubo algún tipo de
complicación la mortalidad fue superior al 57% y en los pacientes con IAM
inferior fue de un 35%.
La Tabla 6 refleja las
complicaciones más frecuentes en nuestra serie y en orden de frecuencia
vemos que la insuficiencia cardiaca representó el mayor número de
pacientes, sin diferencias importantes en cuanto a la presencia de
arritmias o angina postinfarto; por último los trastornos de conducción
y las complicaciones mecánicas. Con respecto a la mortalidad, hay una
relación inversa al tener un 70% de fallecidos el grupo que presentó
perdida de la integridad anatómica del corazón.
La ruptura de pared libre se observó en 11 pacientes de los 12 que
fallecieron, mientras que el otro fallecido presentó ruptura del aparato
valvular mitral. No hubo diferencias significativas en cuanto al sexo,
contrario a lo que plantean algunos autores donde las complicaciones
mecánicas son más frecuentes en el sexo femenino27. El IAM de
localización anterior fue el más afectado por estas complicaciones.
La fibrilación ventricular fue la arritmia más frecuente y responsable
del 46% de los fallecidos.
Veintiocho pacientes presentaron bloqueo auriculoventricular de 3er grado
con una mortalidad del 45,5%. Pedroso28 encontró una mortalidad
intrahospitalaria del 67,5% para pacientes con bloqueo auriculoventricular
e IAM de localización anterior ingresados en la UCCI del ICCCV en el
período comprendido entre mayo de 1973 y junio de 1981.
El pronóstico de estos pacientes es grave con mortalidad alrededor del
75%, de acuerdo a lo reportado por otros autores, debido a que aparece en
pacientes con insuficiencia cardiaca por lo que fallecen a pesar de la
estimulación eléctrica29.
La insuficiencia cardiaca tuvo una mortalidad del 25% y coincide con lo
reportado por otros autores que afirman que esta es una de las causas
principales de muerte en pacientes con IAM en las UCCI y han encontrado
una mayor proporción de pacientes con IAM de localización anterior e IAM
previo, que son los factores predominantes en la perdida de la función
ventricular 30
La angina postinfarto constituye otra complicación que empeora el
pronóstico de los pacientes con IAM en las UCCI, su incidencia oscila
entre un 10-20% de los casos y se ha relacionado con mayor tasa de
reinfarto y mortalidad; su identificación constituye una indicación de
iniciar tratamiento antiisquémico y de no controlarse, la realización de
coronariografía 31
Los pacientes de nuestra serie que presentaron angina postinfarto tuvieron
un 26% de mortalidad.
Cuando analizamos los factores de mal pronóstico tras el IAM en los
pacientes estudiados vemos que las variables clínicas como: el sexo
femenino y la edad mayor de 70 años tuvieron significación estadística.
La insuficiencia cardiaca grado III y el IAM de localización anterior,
tuvieron mayor riesgo relativo de muerte, así como la angina postinfarto (Tabla
7).
Conclusiones
1- Hubo un predominio del sexo masculino y de los pacientes mayores de
60 años, sin diferencias significativas en la localización del infarto
agudo del miocardio.
2- Más de la mitad de los pacientes recibieron tratamiento fibrinolítico
y cuando se utilizó la ACTP como método de reperfusión la mortalidad
fue menor que en los pacientes con tratamiento convencional.
3- Las complicaciones más frecuentes fueron la insuficiencia cardiaca,
las arritmias y la angina postinfarto.
4- El grupo de pacientes que presentó complicaciones mecánicas,
arritmias ventriculares malignas y trastornos de conducción
auriculoventriculares, tuvo mayor mortalidad.
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