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Autor:
Dr. Benito Sainz González de la Peña.
Especialista de primer grado en medicina interna y cardiología).
Instituto Cubano de Cardiología y Cirugía cardiovascular
17 y a, plaza, Ciudad Habana
Dirección particular: Lazada el norte primera # 170 entre avenida norte y avenida sur. Reparto
Santa catalina. Cerro.
Teléfono: 41-53-75.
Email: bsainz@infomed.sld.cu
En nuestro país las deficiencias relacionadas con el manejo del
tratamiento de la hipertensión arterial han sido identificadas con
aspectos sociales y de la capacitación del personal de la salud
Se
estudiaron 200 pacientes hipertensos en todos sus estadios en el
Municipio Plaza de Ciudad de la Habana con el objetivo de analizar y
describir el tratamiento farmacológico impuesto y evaluar la indicación
y cumplimiento del tratamiento no farmacológico
Se realizó un estudio
descriptivo transversal con selección del grupo de estudio por
conglomerado monoetápico en el cual los conglomerados fueron los 272
Consultorios del Médico de la Familia de Plaza (CMF) con selección de 10
CMF.
Se encontró que no se aprovecha adecuadamente los beneficios del
tratamiento no farmacológico y la existencia de mejoría con relación a
reportes anteriores de la utilización de drogas antihipertensivas
(tratamiento farmacológico), pero aún existen deficiencias a superar en
este importante aspecto, aunque todavía se utilizan los medicamento
ansiolíticos y sedantes como drogas antihipertensivas de elección.
Introducción
La hipertensión arterial (HTA) es uno de los problemas de salud más
importantes en términos de magnitud del problema y gravedad de sus
consecuencias, al que se enfrentan un gran número de países en el
momento actual (1). A pesar de disponer de fármacos eficaces para su
tratamiento y de contar con numerosos programas científicos de formación
y actualización sobre el tema, la realidad es que sólo se controla un
porcentaje bajo de pacientes acorde con las cifras aceptadas como normales
en la actualidad. Los factores que inciden en las complicaciones
cardiovasculares en el paciente hipertenso son multifactoriales por lo que
se resalta la importancia de la estratificación del riesgo cardiovascular
individual, para establecer la estrategia terapéutica y de actuación
general (2) (3).
En Cuba, datos surgidos de la Campaña Nacional de HTA sugieren que para
una población total de 11 122 000 habitantes donde unos 8 650 000 tienen
15 o más años de edad, con una prevalencia de 30,6 % en población
urbana y de 15 % en población rural (incidencia de 2,5 % anual) permitió
calcular que el total de hipertensos en el país es de unos 2 000 000 - 2
250 000 pacientes. Sin embargo, en diciembre de 1997 solo estaban
registrados 862 303, es decir menos del 43% del total de los hipertensos
potenciales (4).
Considerando que la calidad de la atención que se brinda al hipertenso en
nuestro medio aún no ha alcanzado los niveles óptimos, nos proponemos
con esta investigación describir y analizar el tratamiento farmacológico
y evaluar la indicación y cumplimiento del tratamiento no farmacológico
que se brinda a los pacientes hipertensos en un grupo de estudio de 200
pacientes correspondientes al Municipio Plaza de Ciudad de la Habana.
Material y
método
Se trata de un estudio descriptivo transversal en el cual la población
objeto de investigación fue de 200 pacientes hipertensos dispensarizados
provenientes de 10 Consultorios del Médico de la Familia (CMF) del
Municipio Plaza dispensarizados hasta el mes de marzo del 2001.
Se escogieron para el estudio pacientes dispensarizados y considerados
como hipertensos en todos sus estadios que aceptaron participar en la
investigación, previa explicación de los objetivos de la misma, que
presentaban cifras de PA de 140/90 mm de Hg y más o que con cifras
tensionales normales refirieron estar bajo terapia antihipertensiva,
acorde a los criterios del Comité Conjunto Americano (JNC) en su sexto
reporte y al Programa Nacional de Hipertensión Arterial del Ministerio de
Salud Pública. La selección del grupo de estudio se hizo mediante un
conglomerado monoetápico en el cual los conglomerados fueron los 272 CMF
del Municipio Plaza, de los que se seleccionaron aleatoriamente 10 CMF y
se encuestaron 20 pacientes de cada CMF seleccionado.
Se revisaron además la Historias Clínicas de cada uno de estos
enfermos con el objetivo de obtener datos sobre el tipo de tratamiento,
dosis (impuesta por el médico y realmente cumplida por el paciente) y
número de reconsultas.
Todos los datos fueron introducidos en una Base de Datos Microsoft
Excel 97, tabuladas, analizadas y presentadas en forma de cuadros.
Resultados
EL cuadro No. 1
(presentación Powerpoint) presenta la distribución por edad y sexo de los
pacientes hipertensos concluyéndose que el mayor número de casos se
presentó en las edades de mayores de 65 años con 72 casos para un 36%,
seguido por el grupo de 55-64 años con 47 casos (23,5%). Se observó una
mayor participación del sexo femenino en el grupo estudiado.
EL cuadro No. 2
(presentación Powerpoint) muestra la distribución de los pacientes bajo
tratamiento no farmacológico, encontrándose que existió un predominio
(107 pacientes para un 53,5%) de los pacientes sin tratamiento no
farmacológico lo cual deja a estos enfermos desprovistos de los
beneficios que aportan estas medidas al tratamiento antihipertensivo.
El cuadro No. 3
(presentación Powerpoint) hace referencia al tratamiento farmacológico y a la
forma que estos pacientes se administran los mismos. La mayoría (153 para
un 76,5%) estaban bajo tratamiento farmacológico y de ellos 104 (67,9%)
lo ingerían regularmente según prescripción médica, pero 49 pacientes
(32%) lo hacían de forma incorrecta.
En el cuadro No.4
(presentación Powerpoint) se presentan las razones que refieren los pacientes
por las cuales toman de forma irregular los medicamentos, destacándose
que el olvido (17 para un 34,6%) y la falta de tiempo o los efectos
adversos (8 para un 16,3% para ambos) constituyen las causas señaladas de
abandono de la ingestión regular de medicamentos. Otros elementos como
dificultad en la red de suministros y desconfianza médica también se
consideran como factores que obstaculizan el tratamiento médico.
El cuadro No.5
(presentación Powerpoint) recoge los principales grupos de terapia
antihipertensiva utilizados y observamos que los diuréticos (63 para un
41,1%) son los más socorridos seguidos por los betabloqueadores (41 para
un 26,7%), anticálcicos (40 para un 26,1%) e inhibidores de la enzima
conversora de angiotensina (IECA) (34 para un 22,2%). Llama la atención
que 78 pacientes (50,9%) siguen considerando a los sedantes como una
terapia antihipertensiva de primera línea en el tratamiento
antihipertensivo.
Discusión
La HTA constituye uno de los grandes retos de la medicina moderna y su
importancia radica no sólo en su elevada prevalencia, si no en el impacto
que tiene como causa de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Constituye
por tanto una causa importante de discapacidad laboral transitoria y
permanente que afecta múltiples estamentos implicados en la salud de la
población que la convierten en un problema sanitario real (5).
Las modificaciones en el estilo de vida (tratamiento no farmacológico)
incluyen: la disminución de peso, el incremento de la actividad física,
la disminución de la ingestión de sodio y de alcohol y pueden ser
utilizadas como modalidad terapéutica adjunta o definitiva para la HTA.
Constituye la medida inicial básica en la mayoría de los hipertensos y
es de importancia fundamental asociarlo al tratamiento farmacológico en
casi todos los casos de HTA y algunos autores (6) señalan que más de un
50% de los pacientes hipertensos no siguen adecuadamente el mismo.
Las directrices internacionales para el manejo del paciente hipertenso
(2) enfatizan en la necesidad del tratamiento no farmacológico para
facilitar la respuesta favorable a las drogas antihipertensivas, sin
embargo a escala mundial existe dificultad en lograr cambios en los
estilos de vida ya que el hombre tiene tendencia a arraigarse a sus
hábitos y costumbres.
En Cuba confrontamos igualmente dificultades en lograr que los
pacientes hipertensos y los médicos interioricen la importancia del
tratamiento no farmacológico, y así por ejemplo algunos autores han
detectado que el 17% de la población hipertensa no sigue este régimen
(7). En nuestra casuística el 53,3 % de los hipertensos no siguen
tratamiento no farmacológico, cifras que consideramos alarmantes y que
puede explicar en parte el alto porcentaje de pacientes descontrolados en
esta investigación.
El tratamiento farmacológico de la HTA ha demostrado ampliamente su
eficacia al reducir la morbimortalidad en todos los grupos de pacientes
independientemente de la edad, sexo y raza y ha logrado disminuir los
episodios coronarios, la insuficiencia cardíaca, los accidentes
cerebrovasculares, el deterioro de la función renal y de la progresión
de la HTA (8). Por lo que resulta importante conocer el grado de
aceptación de la terapia antihipertensiva a nivel poblacional. El 76,5%
de nuestros hipertensos estaban bajo tratamiento medicamentoso, pero lo
más importante es resaltar que el 32 % lo hacía de forma irregular, lo
cual puede explicar en parte el descontrol de las cifras de PA halladas.
Las causas del abandono de todo o parte del tratamiento ha sido
señalada por algunos autores como un elemento a considerar en el
descontrol de la HTA y dentro de los factores que la determinan se
encuentran los efectos adversos de los medicamentos, el sexo (masculino
mayor que femenino), perfil psicológico del paciente y disponibilidad del
medicamento (9).
De estos factores estuvo presente en nuestra
investigación con mayor frecuencia, el olvido inherente al paciente,
quizás al no haber interiorizado la importancia de la ingestión de los
mismos, si bien los efectos adversos constituyeron un elemento causal de
abandono del tratamiento.
Con relación al tipo de terapia antihipertensiva nuestros pacientes
utilizaron mas frecuentemente los diuréticos (.41,1%) seguidos por los
betabloqueadores (26,7%), los anticálcicos (26,1%) y los IECA (22,2%), lo
cual se acerca a los mas utilizados internacionalmente. El estudio
CARDIOTENS en España señala una mayor proporción de utilización de
betabloqueadores (32%), de antagonistas del calcio (39%) y de IECA (36%)
(10).
Un estudio cubano (7) encontró que los anticálcicos (nifedipina)
ocupaban el primer lugar (54%) seguido por los diuréticos (49,2%) y
betabloqueadores (22,8%) e IECA (3,7%). El 34 % tenían tratamiento con
sedantes. Como puede apreciarse se ha asistido a un cambio favorable en el
uso de fármacos antihipertensivos, así por ejemplo los fundamentos de la
critica a los anticálcicos (11) ha servido para disminuir el uso de los
mismos y los IECA han incrementado su utilización ostensiblemente,
quizás también relacionado con una mayor disponibilidad en la red de
distribución. Esto último resulta favorable si sabemos el impacto que
tienen los mismos en la reducción de la morbilidad y mortalidad
cardiovascular según plantea el estudio HOPE (12).
1. No se aprovecha adecuadamente los beneficios del tratamiento no
farmacológico.
2. Ha mejorado con relación a reportes anteriores la utilización de
drogas antihipertensivas (tratamiento farmacológico), pero aún existen
deficiencias a superar en este importante aspecto. Aunque todavía se
utilizan los medicamento ansiolíticos y sedantes como drogas
antihipertensivas de elección.
Bibliografía
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12. The Heart Outcomes Prevention, Evaluation study Investigatións.
Effects of angiotensin-converting-enzime inhibitors, ramipril, on
cardivascular events in high -risk patients. N Engl J Med 2000; 342:
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