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Estenosis pieloureteral bilateral

Autores:

Dr. Antonio Dubravcic Luksic
Cirujano Urólogo Consultor del Hospital San Pedro Claver, Lajastambo (Sucre - Bolivia)
E mail: dubra@mara.scr.entelnet.bo 

Dr. René Fortún Abastoflor
Médico Imagenólogo Instituto de Gastroenterología Boliviano Japonés (Sucre - Bolivia)

Dr. Mirko Ampuero Auza
Cirujano General Hospital San Pedro Claver, Lajastambo (Sucre - Bolivia)

Dr. Edgar Ugarte
Cirujano General Hospital San Pedro Claver, Lajastambo (Sucre -Bolivia)

Sr. Vladimir Torres
Interno del Servicio de Cirugía, hospital San PedroClaver, Lajastambo, Sucre, Bolivia

Palabras clave: Urología. Malformaciones congénitas. Hidronefrosis. Pieloplastía

• Resumen
• Introducción
• Caso Clínico 
• Comentario 
• Bibliografía 

Resumen

Presentamos el caso de un niño de 13 años de edad, que se hospitalizó por presentar dolor tipo espasmódico a nivel de ambos flancos, con hipertermia, orinas turbias fétidas, en el examen físico se pudo apreciar una tumoración a nivel de ambos flancos Se realizaron los siguientes estudios complementarios Ecografía Renal: Ambos riñones aumentados de tamaño, ecoestructura alterada, con formaciones econegativas, circunscritas. En tomografia computarizada se observó en ambos riñones significativa dilatación de los cálices y de la pelvis, con retención de líquido de baja densidad. Se efectúo punción renal percutan extrayéndose 450 ml. de orina clara del riñón derecho y 520 ml. orina turbia lechosa del riñón izquierdo, se dejó dos tubos de polietileno para el drenaje de orina. Posteriormente al cabo de 15 días se realizó tratamiento quirúrgico Pieloureteroplastía V-Y de Foley, colocandose catéteres endoureterales tipo pig tail en ambos riñones, en el transcurso del postoperatorio inmediato del lado izquierdo, presentó una complicación: el extremo distal del cateter del lado derecho, se había introducido en la uretra, con el peligro inminente de ser expulsado, motivo por el cuál se tuvo que realizar una cistostomía, para ubicar el catéter y seccionarlo en unos 5 centímetros, el postoperatorio evolucionó satisfactoriamente

Introducción

En los textos de medicina se utilizan con frecuencia tres términos, frecuentemente intercambiables, para describir una enfermedad provocada como consecuencia de la una obstrucción del tracto urinario: 
A) Uropatía obstructiva, se utiliza para describir los cambios estructurales en el aparato urinario, capaces de alterar el flujo urinario, de manera que sea necesaria una mayor presión proximal para permitir el paso del flujo urinario a través de la zona de la estrechez. En un sentido estricto, estos cambios pueden o no estar asociados a lesiones del parenquima renal. En la zona proximal con respecto a la obstrucción se produce una dilatación (1)
B) Nefropatia obstructiva, es el término que se aplica para describir la enfermedad renal, la cual es la consecuencia de un impedimento al fluido urinario o al fluido tubular. Este impedimento del flujo resulta de una presión retrógrada anormal que no sólo ejerce un efecto directo sobre el parénquima renal, sino que también origina una serie de respuestas fisiológicas que contribuyen significativamente a la patogenia de la nefropatía obstructiva (2)
C) Hidronefrosis, es importante recordar que la presencia de un uréter y de un sistema pielocalicial dilatados, no siempre reflejan la existencia de una obstrucción, el reflujo vesicoureteral, el megauréter primario, son ejemplos de causas no obstructivas de la dilatación pieloureteral, sin embargo en cada uno de estos casos puede ocurrir lesión del parénquima renal (1.2.3)

La estenosis u obstrucción de la unión pieloureteral constituye la malformación más frecuente como causa de hidronefrosis en la etapa neonatal, se ha descrito que aproximadamente el 50% de los pacientes recién nacidos con presencia de tumoración abdominal palpable presentan obstrucción pieloureteral (4). La utilización del ultrasonido prenatal, para la valoración madre-hijo ha llevado a la detección oportuna de hidronefrosis uni o bilateral en el feto, con lo que las medidas terapéuticas de estos pacientes no se retrasa. Es muy importante realizar un diagnóstico temprano de las malformaciones fetales, la frecuencia de las mismas detectadas por la ultrasonografía es del 1% y la afección del sistema urinario es cercana al 30% de éstas. (4)
El grado de la hidronefrosis se halla en relación con la cantidad de orina retenida en el sistema pielocalicial, se han descrito casos con el término de hidronefrosis gigante, cuando la colección es mayor de 1.000 ml. en las cavidades renales. En la literatura mundial se citan 70 casos. En México se han descrito dos casos con colecciones superiores a 10 litros (5)

La obstrucción de la unión pieloureteral, resulta en la mayoría de los casos, de una enfermedad intrínseca. Un defecto que se observa con frecuencia es la presencia de un segmento aperistáltico del uréter, similar al que se encuentra en el magalouréter obstructivo primario. Los estudios histológicos demuestran que la musculatura espiral normal se halla reemplazada por fascículos musculares longitudinales anormales o tejido fibroso. Una causa intrínseca menos frecuente de obstrucción congénita de la unión pieloureteral es la estenosis del uréter, este tipo de estenosis congénita se encuentran con más frecuencia a nivel de la unión pieloureteral (1)

Caso Clínico

P.M. niño de 13 años de edad, estudiante, natural de la localidad de Ravelo (Departamento de Potosi, Bolivia). Se hospitaliza en el Servicio de Pediatría del hospital "San Pedro Claver" de Lajastambo, ciudad de Sucre, Bolivia, por presentar fiebre de 39°C. decaimiento, inapetencia, vómitos alimenticios, dolor abdominal tipo espasmódico, más intenso a nivel del flaco izquierdo con irradiación a la zona costovertebral;emisión de orinas turbias (aspecto lechoso), fétidas, con dolor a la micción, polaquiruria, disuria., unas seis horas antes de su internación presento vómitos biliosos, cefalea y mareos
A la exploración física FR: 20 x minuto; FC 85 por minuto. Temperatura 39°, Facies de dolor, palidez en piel y mucosas. En el abdomen se observó una discreta deformación a nivel de ambos flancos por la presencia de tumoración bilateral, dolorosa a la palpación
Exámenes de laboratorio: Biometría hemática: Leucocitosis de 16.000, hemoglobina: 11 gr% hematocrito: 35% química sanguínea Creatinina: 2 mgrs% Urea: 57 mgrs% Ex de orina: Examen del sedimento: abundantes leucocitos, abundantes piocitos abundantes bacilos gram negativos tipo E. Coli

En la Ecografía renal: ambos riñones alterados en su tamaño y forma, miden aproximadamente el derecho 155 x 95 x 85 mm., el izquierdo162 x 99 x 66 mm. Ecoestructuras alteradas, con formaciones econegativas, circunscritas y múltiples. Diagnostico de presunción: "Riñones Poliquisticos" "Hidronefrosis gigante bilateral (Fig N° 1)

Figura N° 1 Ecografia Renal Bilateral

Tomografia axial computarizada contrastada (fig.2) : Riñones: 
A) Derecho: Se aprecia significativa dilatación de los cálices superiores, medios e inferiores, confluencia hacia la pelvis que también se halla dilatada, retención de medio líquido de baja densidad (presumiblemente orina) En el polo superior, región para lumbar anterior e infrahepatica se observa escaso tejido renal parenquimatoso, que conserva su capacidad funcional. A medida que se proyecta al segmento medio e inferior, se aprecia una disminución de la estructura cortical, lo que hace suponer una importante disminución de su capacidad funcional. No se aprecia el curso ureteral.
B) Izquierdo: las mismas características descritas anteriormente, pero más acentuadas, la disminución del tejido cortical es mayor que en el lado contralateral. 
Existe alteraciones anatómicas del hemiabdomen superior, consecutivas al desplazamiento esplácnico causado por el desmesurado aumento de volumen de ambos riñones DIAGNÓSTICO Hidronefrosis Bilateral

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Figura N° 2
Tomografía axial computarizada

Bajo anestesia general, se realizó punción percutánea renal bilateral, colocando un catéter de polietileno en cada uno de los riñones, obteniéndose 450 ml de orina de aspecto claro, procedente de riñón derecho, y 520 ml. de orina turbia (aspecto lechoso) y fétida del riñón izq. A través de los catéteres de nefrostomia se inyecto 450 ml. de solución fisiológica mezclada con contraste yodado (Urografina 75% 20 ml.) en el riñón derecho, en el lado izquierdo se introdujo 500 ml. de la misma solución. La pielografia percutánea mostró marcada dilatación del sistema pielocalicial de ambos riñones (fig 3)

Figura N° 3
Pielografia transcutánea por punción lumbar bilateral

El examen de laboratorio de la orina extraída del riñón izquierdo informo pH 7, densidad 1010
Nitritos positivos, abundantes bacterias y piocitos; urocultivo E. Coli más de 100.000 colonias UFC, antibiograma sensible: Ampicilina
Con el objeto de lograr estabilizar hemodinámicamente al paciente se indicaron medidas generales, hidratación, antibioticoterapia (ampicilina), drenaje libre de orina a través de cada uno de catéteres de "mini" nefrostomía, desde el primer día se pudo apreciar buena diuresis, sobre todo en mayor cantidad por el riñón derecho. Habiendo mejorado el estado general del paciente se realizó tratamiento quirúrgico: Pieloplastía de Foley Y - V del riñón Izquierdo primeramente, por haber presentado una función renal disminuida.
Bajo anestesia general, colocando el paciente posición de lumbotomia, se realiza la incisión lumbar subcostal, se exponen la pelvis y el uréter proximal, se diseña con puntos de reparo un colgajo triangular de base ancha o V, ubicada en la parte de declive, medial de la pelvis renal y el vértice en la unión pieloureteral, se prolonga la incisión desde el vértice el colgajo (tallo de la Y) en sentido longitudinal del uréter, una vez abierto el colgajo se introduce un tutor en este caso hemos utilizado el catéter pig tail, cuyo extremo superior se introduce en la pelvis y el otro se hace progresar hasta la vejiga. Se procede a realizar la plastia, el vértice del colgajo pielico se sutura con puntos finos de Dexon (4 ceros) al extremo de la incisión ureteral, se aproximan los bordes con puntos sueltos.
Hemos dejado un dren de contraabertura y se cierra por planos utilizando Dexon
El post operatorio evolucionó satisfactoriamente, a través del catéter percutáneo del riñón derecho presentó una diuresis que fluctuaba entre 1.200 a 1.500 ml diariamente. Durante las primeras 48 horas del postoperatorio, no hubo emisión de orina por la uretra (proveniente del riñón izquierdo), por lo que hubo necesidad de administrar Furosemida E.V 20 mgrs, con lo que se consiguió una diuresis inicial de 300 ml que posteriormente se fue incrementando hasta alcanzar la cantidad de 850 ml diariamente. Luego de transcurridos 15 días se procedió a realizar la Pieloplastía en el riñón derecho, siguiendo la misma técnica quirúrgica. Durante las primeras 24 horas del postoperatorio el niño presentó incontinencia de orina, disuria y espasmos a nivel de la vejiga irradiados a la uretra, distensión abdominal e ileo, se solicitó una placa simple de abdomen,(fig. N°4) donde se aprecia que el catéter pig thail, en su extremo distal, se había introducido a la uretra a través del cuello vesical, con el riesgo de ser expulsado, por ello se decidió realizar una cistostomía, para acomodar debidamente el cateter en cavidad vesical y reducirle la longitud en unos 5 centímetros.

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Figura N° 4
Rx Abdomen simple

Se dejó una sonda Foley N° 10 Fr. El postoperatorio evolucionó satisfactoriamente con diuresis que fluctuaban entre 1.800 a 2. 000 ml./día, acabo de 8 días se retiro la sonda vesical, restableciéndose la diuresis en forma natural

Comentario

La obstrucción de la unión pieloureteral se observa en todos los grupos etarios pediátricos. En otra época aproximadamente el 25% de los casos se descubrían durante el primer año de vida. Hoy en día con el amplio empleo de la ecografía materno-fetal, casi todos los casos se diagnostican en el período perinatal (6). De hecho la obstrucción de la unión ureteropelviana es la causa más común de dilatación del sistema colector del riñón fetal. Se detectan pocos casos en la adolescencia y durante la edad adulta, generalmente estos se deben a la presencia de un vaso aberrante. En el presente caso, ha transcurrido bastante tiempo hasta que el paciente sea referido al urólogo. Si tomamos en cuenta la cantidad de orina extraída a través de la punción percutánea de cada uno de los riñones (450 ml del lado derecho y 520 del contralateral), nos hace pensar que son pocos los casos relatados en la literatura, similares al que presentamos Si bien hemos podido apreciar marcada disminución del espesor de la corteza renal, ésta al haber sido liberada de la presión dentro del sistema pielocalicial, ha recuperado su funcionalidad, la prueba es que los parámetros de urea y creatinina, se han normalizado. La complicación que se nos presentó a las 24-48 del segundo postoperatorio, donde el extremo distal del catéter se había introducido a la uretra, con el riesgo inminente de ser expulsado, se debe a la mayor longitud del mismo.
Consideramos que una medida muy bien indicada ha sido la colocación de ambos catéteres por punción percutanea, durante unos 20 días previos a la intervención quirúrgica, nos ha permitido estabilizar hemodinamicamente al paciente, mejorar el estado general. Merece también un comentario la utilización de los catéteres endoureterales tipo pig tail durante seis meses, habiendo presentado una buena tolerancia y sobre todo una buena recuperación funcional del riñón.
No quisimos realizar la pieloplastía de ambos riñones en una sola sesión quirúrgica, utilizando la vía abdominal anterior, por el temor que implicaba el manoseo quirúrgico de ambos riñones que pudieran desencadenar una insuficiencia renal aguda 

Bibliografía

1. - Walsh P.; Retik A.; Stamey T.; "Campbell - Urologia" Sexta Edición T. 2; 1390; Edit 
Médica Panamericana Buenos Aires 1994
2. - Massry - Glassock; "Nefrología" T. 2; 872; Ed. Médica Panamericana Buenos Aires 1985
3. - Patte D.; "Manual ilustrado de las enfermedades del riñón" 168; Ed. Tray-Masson Buenos 
Aires 1982
4. - Camacho S.; López. ; "Tratamiento de cinco casos de obstrucción pieloureteral,
diagnosticados antes del nacimiento" Bol.Clin.Hosp.Infant. Edo Sono 1999; 16; 49-51
5. - Reyna Perez R.; Castañeda Sanchez J.J.; Altamirano Molina J.; Reyes Gutierrez M.A.;
Hidronefrosis gigante, comunicación de un caso. Rev. Mex. de Urol. vol 57;1; 1997
6. -Jimenez Cruz J.F.; "Tratado de Urología Práctica" Ed. Gregori, Valencia España 1984

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