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Autores: Dr. Ricardo Adolfo Peña Ayala
Especialista de Cirugía General
HONDURAS
Dr. César Pineda
Especialista de Cirugía General
HONDURAS
Dr. Jesús M. Galiano Gil
Especialista de 2do Grado Cirugía General
Profesor Auxiliar
CUBA
galiano@infomed.sld.cu
Dirección: 7ma 5203 E/n 6ta y 8va. Ciudamar
.SMP.
Ciudad Habana
Cuba
HONDURAS
2006
Hospital Escuela
Hospital De Puerto Lempira
Hospital "San Marcos De Ocotepeque"
Resumen
Objetivo: Describir el manejo del paciente con traumatismo duodenal
en el Servicio de Emergencia del Departamento de Cirugía del
Hospital Escuela, Hospital de Puerto Lempira y Hospital de San
Marcos de Ocotepeque
Material y Método: Estudio prospectivo, descriptivo,
transversal llevado a cabo en la Emergencia del Departamento de
Cirugía del Hospital Escuela durante el período de Enero del 2001 al
15 de Junio del 2004 , asi como en el hospital de Puerto Lempira
durante el año 2005 y en el Hospital de San Marcos de Ocotepeque en
el año 2006 ; en pacientes con diagnóstico de politraumatismo,
trauma abdominal con trauma duodenal confirmado por hallazgos
clínicos, recurso de imagen o laparotomía, clasificando severidad de
la lesión de acuerdo a Escala de la American Association for the
Surgery of Trauma(AAST). Se realizó seguimiento de evolución hasta
egreso de los pacientes recopilando información por medio de
instrumento de captación de datos elaborado para tal efecto.
Resultados: Se estudiaron 39 casos para un 2.2 % de los
ingresos por politraumatismos durante el período de estudio con
diagnóstico de trauma duodenal, en los cuales la mortalidad fue del
20.5 % y se presentaron complicaciones postquirúrgicas en 28.2 % de
los casos. Los mecanismos de lesión fueron penetrante en 87.2 % de
los casos y contuso en 12.8 %.
No se encontró asociación estadística entre las variables
complicación, condición de egreso, severidad de la lesión (grado
AAST), mecanismo de lesión, número de lesiones, tiempo transcurrido
entre lesión hasta diagnóstico y posibilidad de alguna complicación.
Se encontró posible asociación estadística entre tiempo transcurrido
desde lesión hasta diagnóstico y condición de salida (p=0.03).
Conclusión: En nuestro medio el manejo del trauma duodenal
está supeditado a la valoración de urgencia del trauma abdominal
mayor requiriéndose la implementación de un protocolo de manejo del
trauma abdominal que descarte la presencia de la lesión duodenal.
Palabras clave: Traumatismos abdominales, duodeno, injurias
Abstract
Objective: To describe the management of a patient with duodenal
traumatism in the Emergency Service of the Surgery Department of the
Hospital Escuela.
Material and Method: An prospective, descriptive and traverse study
was performed in the Surgical Emergency Department of the Hospital
Escuela during the period of January of 2001 until 15th of June of
2004 in patients with a diagnosis of politraumatism, abdominal
trauma with a confirmed duodenal trauma by clinical findings, image
resources or laparotomy, classifying the severity of the injury in
accordance to the scale of the American Association for the Surgery
of Trauma(AAST). A follow-up was performed of the evolution until
the patient was discharged gathering information with a instrument
for compilation of data created for that effect.
Results: We studied 39 cases 2.2% of the admitted with
politraumatism during the period of the study with a diagnosis of
duodenal trauma, in whom the mortality was of 20.5 % and post-surgical
complications in 28.2 % of the cases. The mechanism by which the
injury was produced where a penetrating trauma 87.2 % of the cases
and blunt trauma in 12.8 %. I
t was not found an statistical association between the complication
variables, condition of discharge, severity of the injury (AAST
score), mechanism of the injury, number of lesions, time passed
between the injury until diagnosis and the possibility of any
complications. It was found a possible statistical association
between the time past from injury until the diagnosis and the
condition of discharge.
Conclusion: In our means the handling of the duodenal trauma is
subordinated to the valuation of urgency of the mayor abdominal
trauma being required the implementation of a protocol of handling
for the abdominal trauma that discards the presence of the duodenal
injury.
Keywords: Abdominal injuries, duodenum, injuries.
Introducción
El trauma duodenal plantea un desafío para el cirujano, en donde la
falla en el manejo se traduce en fatales resultados, agregándose a
lo anterior las complicaciones asociadas, que de presentarse,
ensombrecen el pronóstico, dadas las características
anatomofisiológicas del duodeno; siendo la regla de oro del abordaje
del trauma duodenal el diagnóstico precoz y el tratamiento
quirúrgico inmediato con control del daño y reparación selectiva
según el tipo de lesión. (1,2, 3)
El incremento de los accidentes automovilísticos y el uso de armas
de fuego han incrementado el número de traumas duodenales a nivel
mundial; ubicando su incidencia entre el 3-13% de los ingresos a las
salas de atención de trauma y el 3-5% de todos los traumas
abdominales con lesiones penetrantes como el más frecuente mecanismo
causante, hasta en 75-80% de los casos, particularmente los causados
por armas de fuego (1, 2, 4-6, 7, 8) , los cuales están asociados a
una mayor posibilidad de lesiones asociadas que los producidos por
arma blanca (2, 5) .
Se reporta una mortalidad general de 6-29%, aunque sin tratamiento o
demora del mismo se documenta un 100 %, y de complicaciones en 30-60
% (3, 4, 8, 9) , siendo los factores mencionados en la literatura
como influyentes en la morbimortalidad: la gravedad de la lesión,
las lesiones combinadas, especialmente las de páncreas o conducto
mayor, retraso diagnóstico, tipo de mecanismo de lesión, hemorragia
exanguinante e infección (1, 2, 5, 6, 8, 10, 11).
El establecimiento temprano del diagnóstico de trauma duodenal
entraña serias dificultades, sobre todo en lo que respecta al trauma
contuso y lesión aislada del duodeno debido a su ubicación
retroperitoneal, ph neutro y escasa población bacteriana, casi
siempre contenidas por el retroperitoneo; por lo que generalmente no
ocasiona signos clínicos de peritonitis o inestabilidad hemodinámica
(9, 12), obligando a la búsqueda intencionada de la lesión basándose
en el mecanismo de lesión y la utilización de imágenes diagnósticas.
Es recomendando la tomografía como el estudio de preferencia, pero
en pacientes sin indicación urgente de laparotomía, como en las
lesiones penetrantes de abdomen (1, 3, 8) , algunos autores refieren
la utilidad de la serie gastroduodenal para el diagnóstico
definitivo junto a la información de algún valor en el diagnóstico
proporcionada por la radiografía de abdomen, el lavado peritoneal en
trauma abdominal contuso, el ultrasonido y la medición de la amilasa
sérica (1-3, 8, 9).
En cuanto al manejo quirúrgico de las lesiones duodenales, varios
autores coinciden en señalar que las perforaciones del duodeno
deberían ser preferentemente reparadas de forma primaria sin
resección cuando sea técnicamente posible (2, 3, 11, 12), con
reportes de 80-85% de lesiones manejadas con procedimientos simples
(1, 4, 8, 9), esperándose menos de 3% de casos con heridas muy
graves y complejas que hacen necesaria pancreatoduodenectomía, por
lo que se recomienda tratamiento según grado o lesión específica (1,
2, 11).
El propósito de este estudio es proporcionar la casuística
actualizada del manejo del trauma duodenal en el Departamento de
Cirugía del Hospital Escuela, Hospital de Puerto Lempira y hospital
de San Marcos de Ocotepeque; con la finalidad de contribuir con
información que pueda ser utilizada en la implementación de un
protocolo de manejo, así como mostrar los resultados alcanzados en
el manejo de estos pacientes.
Material y método
Estudio prospectivo, descriptivo, transversal, llevado a cabo en el
Servicio de Emergencia del Departamento de Cirugía del Hospital
Escuela, durante el período de Enero del 2001 a Junio del 2004, así
como en el hospital de Puerto Lempira durante el año 2005 y en el
Hospital de San Marcos de Ocotepeque en el año 2006; en pacientes
con diagnóstico de trauma duodenal con una muestra de 39 pacientes
consecutivos, con consentimiento informado previa recolección de
datos por parte de los autores.
Se incluyeron todos los pacientes mayores de 12 años, ambos sexos,
con trauma abdominal o politraumatizados, con los siguientes
criterios de inclusión: diagnóstico de trauma duodenal por recurso
diagnóstico de imagen en pacientes estables hemodinámicamente o
laparotomía realizado en los servicios de emergencia de los
hospitales mencionados. Se excluyeron los pacientes con trauma
duodenal yatrógeno.
Para clasificar el grado de lesión duodenal se utilizó la
clasificación de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST)
la cual cataloga las lesiones en cinco grados de severidad de
acuerdo a extensión y tipo de lesión (hematoma o laceración) en el
duodeno (ver tabla 1) (8, 9), según los hallazgos obtenidos por
métodos de imagen o la exploración quirúrgica.
Se recopilaron datos clínicos evolutivos faltantes de los
expedientes al egresar el paciente.
Se creó una base de datos electrónica en base a instrumento de
recopilación de datos, compuesta ésta por variables
sociodemográficas, historia clínica, de recurso diagnóstico de
imagen y evolución clínica; utilizándose para tal propósito el
programa estadístico epidemiológico EPI-Info (Center for Desease
Control and Prevention CDC, Atlanta, Georgia, Versión 6.04d en
español, 2001), para extraer frecuencias, tablas y cruces de
variables obteniéndose Chi cuadrado ( 2), con un IC de 95% (8=0.05).
Resultados
Se estudió un total de 39 pacientes con diagnóstico de trauma
duodenal en los servicios de emergencia de los hospitales
mencionados lo que representó el 2.2% de todos los pacientes
ingresados por politraumatismo atendidos durante el período de
estudio.
La media de la edad fue 29 años (DS+/-12.5, 17-81, IC: 95%), siendo
el intervalo de edad comprendido entre los 18 a 25 años el 46.9% del
total de la muestra, correspondiendo en su totalidad al sexo
masculino, procedentes del ambiente urbano en 61.5 % (24/39) de los
casos, urbano marginal 5.1% (2/39) y rural en 33.3 % (13/39).
El mecanismo de lesión duodenal penetrante registró el 87.2 %
(34/39) de las lesiones, de las cuales 35.3 % (12/34) fueron
provocados por proyectil de arma de fuego y 64.7 % (22/34) por arma
blanca, los traumas contusos produjeron el 12.8 % (5/39) del total
de lesiones.
La severidad de la lesión fue catalogada grado I en 30.8 % (12/39),
grado II 43.6 % (17/39), grado III 17.9 % (7/39) y grado IV en 7.7 %
(3/39).
Se encontró una media de 2.9 horas (SD+/-2.5, rango 1-10) de tiempo
transcurrido entre producción de la lesión y el diagnóstico, una
media de 2.8 horas (SD+/-1.4,rango 1-6) de tiempo transcurrido entre
establecimiento del diagnóstico y la realización de procedimiento
quirúrgico y una media de 5.2 horas (SD:+/-2.8, rango 1-12) desde el
momento de la lesión hasta tratamiento quirúrgico.
Al ingreso a la emergencia 30.8 % (12/39) de los pacientes
presentaron inestabilidad hemodinámica. Las lesiones asociadas mas
encontradas fueron intestino delgado (yeyuno e ileón) (19/39),
hígado (20/39) y diafragma (11/39) (ver tabla 2), con una media de
lesiones por pacientes de 2.4 (SD:+/-1.2, 1-5).
Se realizaron radiografías de abdomen en 61.5 % (24/39), solamente
en 2.6 % (1/39) se realizó tomografía y serie gastroduodenal además
de la radiografía, con 35.9 % (14/39) a los que no se les realizó
ningún tipo de recurso de apoyo diagnóstico, se obtuvo amilasemia en
5.1 % (2/39) y lavado peritoneal diagnóstico en 2.6 % (1/39)
encontrando 7.7 % (3/39) de los casos con al menos 2 recursos
diagnósticos.
Se practicaron cierres primarios simples en 43.6 % (17/39) de los
casos; reparación primaria más exclusión pilórica en 20.5 % (8/39)
con cuatro casos en los que se realizó gastroyeyunostomía;
pancreatoduodenectomía 2.6 % (1/39), diverticulización duodenal 2.6
% (1/39) y se realizó manejo expectante en 25.6 % (10/39) con un
paciente que fue reintervenido para drenaje de absceso abdominal en
dos oportunidades.
Los factores asociados a complicación identificados al ingresar el
paciente se presentaron en 25.6 % (10/39) del total, consistiendo en
hemorragia e infección de la herida asociadas en dos casos a fracaso
múltiple de órganos.
En cuanto a las complicaciones postquirúrgicas, se encontraron en
28.2 % (11/39) de los casos, presentándose las fístulas en el 27.2 %
(3/11), y los abscesos en 36.4 % (4/11) y sepsis 36.4 % (4/11). La
mortalidad fue del 20.5 % (8/39). Con una media de estancia
hospitalaria de 8.7 días (SD:+/-4.9, 2-24).
No se asoció complicación postquirúrgica, ni grado de severidad,
mecanismo de trauma, número de lesiones, tiempo de lesión hasta
cirugía con mortalidad.
Asimismo no se identificó relación entre grado de lesión, mecanismo,
tiempo de lesión hasta cirugía, ni número de lesiones asociadas con
complicación.
Al agrupar los pacientes según tiempo transcurrido entre producción
de la lesión y diagnóstico en intervalos de 0-5 y 6-10 horas y
confrontarlos con posibilidad de mortalidad se encontró una relación
estadísticamente significativa para el intervalo de 6-10 horas
(p=0.03).
Discusión
En este estudio los pacientes que fueron manejados por trauma
duodenal corresponden en sus características sociodemográficas y en
cuanto a mecanismo de lesión a lo descrito en la literatura (1, 4,
7, 8).
Contrario a lo establecido en la literatura no se asoció el grado de
lesión ni otros factores pronósticos de morbimortalidad que la misma
establece, posiblemente por las características de esta muestra y
nuestro contexto social.
De acuerdo a lo anterior y por las características asociadas a
trauma penetrante por violencia social, en la mayor parte de los
casos estudiados que inducen una actitud agresiva del cirujano en
este trabajo se encontró un corto tiempo entre el momento de
producción de la lesión y la intervención quirúrgica.
Mientras la literatura refiere tardanza en el diagnóstico y la
intervención por razones atribuibles a las características propias
del trauma contuso y la mayor incidencia de éste en el escenario
internacional (4-6, 8, 9, 11).
Otras diferencias que podrían explicar estos resultados son que el
trauma duodenal en nuestro medio se produce en el contexto del
politraumatizado o traumatismo abdominal con importante número de
lesiones asociadas que junto a la limitada disponibilidad de
recursos diagnóstico refuerzan la conducta agresiva.
Lo anterior se refleja en el hecho de que en aproximadamente un
tercio de los pacientes no se obtuviera ningún recurso de apoyo
diagnóstico, esto podría influir en el resultado de reparaciones
simples que es menor en un 50% al reportado en la literatura (1, 2,
4, 9).
En este estudio, la asociación entre tiempo de lesión en horas y
establecimiento del diagnóstico con mortalidad fue estadísticamente
significativo lo que se correlaciona con la literatura en lo que
respecta al pronóstico en pacientes que requieren mayor tiempo para
establecer el diagnóstico (1-3, 11).
Conclusión
En nuestro medio el manejo del trauma duodenal está supeditado a la
valoración de urgencia del trauma abdominal mayor requiriéndose la
implementación de un protocolo de manejo del trauma abdominal que
descarte la presencia de la lesión duodenal.
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