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Autores:
Dr. Eduardo Alfonso Morejon
Especialista de primer grado en
Otorrinolaringología del Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre
Dirección: Pozos Dulce # 167 entre Desagüe y Bejumeda Plaza de La Revolución.
Ciudad Habana. Cuba
Teléfono: 873-09-06
E.mail: eduardo.alfonso@infomed.sld.cu
Dr. Jorge Fernández Vázquez
Especialista de Primer grado en
Otorrinolaringología del Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre
Dirección: Ursula # 210 entre Jorge y Avellaneda. 10 de Octubre.
Ciudad Habana Cuba
Teléfono: 41-39-57.
Dr. Georgina López Rodríguez, Especialista de primer grado en
Otorrinolaringología del Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre.
Dirección: Calle Segunda # 4832 entre Narciza y Garrido Reparto María Cristina.
San Miguel del Padrón.
Teléfono: 91-25-05
Dr. Jorge Ferrer Pérez, Especialista de primer grado en
Otorrinolaringología del Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de Octubre
Dirección: San Mariano # 101 apto 3 entre Poey y 10 de Octubre.10 de Octubre.
Ciudad Habana. Cuba.
Teléfono: 98-05-38
Después de cuatro años y seis meses de haber iniciado la introducción de otra técnica quirúrgica parcial de laringe en nuestro servicio de O.R.L. y que consiste en una laringectomia subtotal horizontal glotica-supraglotica, revisamos un total de diecisiete historias clínicas de pacientes portadores de carcinomas epidermoide de laringe a los que se le aplico dicha tenia.
De ellos once fueron clasificados como T2N0M0 con lesiones infiltrantes y uno de ellos como T3NOMO los cuales recibieron la técnica quirúrgica como tratamiento inicial, los cincos restante fueron tributarios del tratamiento quirúrgico después del fallo de la radioterapia, a uno de estos paciente fue necesario laringectomizarlo por presentar en el borde de sección tumor, con excepción de este paciente los restantes fueron dados de alta hospitalaria antes de los treinta días con alimentación por vía oral y con la estoma traqueal cerrado.
Palabras claves: Laringectomía subtotal, carcinoma epidermoide,
laringe, traqueostoma
A pesar de los avances evidenciados en las ultimas décadas por el uso de la quimioterapia y la radioterapia la cirugía
laríngea sigue ocupando un lugar primordial en la terapéutica del cáncer
laríngeo.
Siendo defensores de las cirugías parciales laringeas hemos incorporado en nuestro servicio una nueva técnica parcial como es la
laringectomía glótica-supraglotica.
Recordando la historia de las técnicas parciales de la laringe encontramos que Billroth en 1878 describió la
hemilaringectomía como técnica quirúrgica a aplicar en el carcinoma laringeo (1) además Felix Seman (2), Chevalier Jackson (3,4), y Justo M. Alonso (5) publicaron resultados muy satisfactorio con la aplicación de estas técnicas parciales.
Mencionando historia de la laringectomia subtotal en especifico tenemos que a finales del siglo XLX Foderl (6) intentaba la laringezacion de la traquea conservando la epiglotis y los aritenoides, estructuras que suturaba al primer anillo traqueal.
En 1959, Majer (7) propone una técnica similar respetando el cricoide pero faltaban mas estructuras por respetar y no funciona tampoco esta técnica.
En el 1971 Serafine, y Arslan (8) describieron su técnica parecida a la de Foderl suturando la epiglotis al primer anillo traqueal.
Todas estas técnicas presentaron serios problemas postoperatorios, dificultad para deglutir,
broncoaspiración y la decanulación definitiva se conseguía en pocas ocasiones.
Por todo esto los cirujanos dedicados a la cirugía de la laringe llegaron a la conclusión que era necesario conservar más estructuras
laríngeas para que permitieran una función efintereana eficaz e impedir la
estenosis post-operatoria de la neolaringe.
No fue hasta el año 1974 que Pique Y Decroix (9) impulsaron una técnica muy similar a las
anteriores, pero conservando mas estructuras que se llamó cricohidoepiglotopexia conservando siempre al menos un aritenoide.
A partir de los años 1980 los franceses son los que más intervenciones y publicaciones han realizado difundiéndose a partir de 1990, por varios países de Europa e introduciéndose en Cuba a finales del siglo pasado.
Siguiendo estas indicaciones seleccionamos cuidadosamente los casos para aplicar dicha técnica como tratamiento inicial o como rescate al fallo de la radioterapia, teniendo en cuenta siempre que cuando no sea factible la extirpación de la totalidad de la tumoración se realice una laringectomía total para no afectar la supervivencia del paciente.
Hemos hecho la introducción de esta técnica en nuestro servicio apoyados en las publicaciones acerca de la experiencias que han tenido otros autores (10,11,12), encontrando los resultados más relevantes en el Instituto Gustave Roussy de Francia (13).
Los datos para realizar este trabajo fueron obtenidos a partir del análisis de las historias clínicas de diecisiete pacientes a los que se le aplicaron la técnica laringectomía subtotal glótica-supraglótica. Estos pacientes fueron operados entre los años 1999 al 2003.
Para realizar el estudio evolutivo y comparativo a largo plazo de la aplicación de esta nueva técnica quirúrgica, hemos clasificado muy particularmente por nosotros los tumores T2 glóticos endofíticos en T2a y T2b basado en la movilidad de las cuerdas vocales.
ü T2a Cuerda vocal con movilidad normal
ü T2b Cuerda vocal con trastorno de la movilidad
A trece de estos pacientes, se le aplicó esta técnica, como tratamiento inicial y todos eran portadores de lesiones endofíticas extendidas con alteración de la movilidad de las cuerdas vocales o sin ella, pero todos con diagnósticos anatomopatológicos de lesiones infiltrantes bien diferenciadas, de ellos uno fue clasificado T3NOMO, y los demás como T2NOMO. Los cuatro pacientes restante fueron tributarios de esta técnica quirúrgica posterior al fallo de la radioterapia, de estos a uno fue necesario laringectomizarlo por presentar borde de sección positivo.
Se recogieron como datos más importantes:
- Clasificación tumoral
- Antecedentes de la radioterapia
- Retiro de la sonda de alimentación y cánula de respiración
- Promedio de estadía hospitalaria post-quirúrgica.
Los datos obtenidos se reflejan en tablas
1. Pacientes con lesiones tumorales endofíticas extendidas, clasificadas como T2N0M0 que pueden aparecer a lo largo de la cuerda vocal, ventrículo, banda y que tome sólo un cartílago aritenoide con o sin alteraciones de la movilidad de las cuerdas vocales y que además reciben la técnica quirúrgica como tratamiento inicial.
2. Pacientes con lesiones clasificadas como T3N0M0 glóticos.
3. Pacientes clasificados como T1 y T2 que se rescatan del fallo de la radioterapia.
1. Los pacientes portadores de tumores que toman el espacio interaritenoideo.
2. Persistencia tumoral después de haber sido realizado cualquier técnica parcial.
Esta técnica se inicia con una incisión en el cuello en forma de semicollar y va desde las proyecciones de ambos ángulos de la mandíbula, A su vez esta incisión nos podría resultar útil si necesitamos realizar una disección radical del cuello.
Sé práctica traqueotomía en el segundo o tercer anillo traqueal, rechazando el istmo tiroideo hacia arriba. Se desplaza la musculatura infrahiodea lateralmente, seccionado la membrana tirohiodea y la epiglotis dejando el segmento suprahiodeo de ésta (puede ser extirpada totalmente). Se visualiza la endolaringe, se seccionan las astas mayores del cartílago tiroideo y las articulaciones cricotiroidea incluyendo la membrana cricotiroidea y así se establecen los límites superiores e inferiores.
Lateralmente se libera el borde posterior del cartílago tiroideo del músculo constrictor inferior de la faringe quedando listo el segmento laríngeo para su extracción en el bloque y dejando siempre un cartílago aritenoideo.
Se reconstruye el defecto tirando del cartílago crinoideo hacia arriba suturándolo así al hueso hioides y a la musculatura suprahiodea.
Suturamos por planos hasta la piel y colocamos drenaje por aspiración negativa.
De un total de diecisiete Historias Clínicas revisadas, fueron elaboradas las Tablas I y II. Página 5
Vemos que las edades oscilan entre 51 y 66 años y todos los pacientes son del sexo masculino (Tabla 1)
Cuatro pacientes, para un 23,5 % del total recibieron radioterapia prequirúrgica, y el 76.5% restante recibió el tratamiento quirúrgico como tratamiento inicial. En este punto no coincidimos con la mayoría de los estudios reflejados en la bibliografía, que plantean como proceder inicial el uso de la radioterapia (14,15,16). De los trece casos (76.5% del total) que recibieron el tratamiento quirúrgico parcial como tratamiento inicial, doce fueron clasificados como T2N0M0 de ellos siete fueron clasificado como T2aN0M0 y 5 como T2bN0M0. El otro como T3N0M0. De los pacientes clasificados como T2N0M0, todos eran portadores de lesiones endofíticas extendidas y cinco de ellas a su vez presentaban trastornos de movilidad de las cuerdas vocales.
Estos últimos casos limitan la utilización de las técnicas parciales verticales, por lo que la técnica aplicada en nuestro reporte constituye una indicación adecuada para este tipo de lesiones (14,17).
En el caso del paciente portador de lesión T3N0M0 queremos esclarecer que esta técnica es la única dentro de las técnicas parciales aplicar como lo han enunciado Shwaab y Kolb del Instituto Gutave-Rousy con amplia experiencia en este proceder y con resultados muy alentadores (13).
En nuestra casuística ningún paciente presentó adenopatías cervicales
metastásicas , por lo que no fue necesario realizar disecciones de cuello.
Queremos señalar además que no reportamos complicaciones post-quirúrgicas.
A los cuatro pacientes que recibieron tratamiento radiante como tratamiento inicial y recidivó la lesión después de un año se les aplicó esta técnica por considerarla confiable dada la amplitud de las lesiones y no llegar de otro modo a aplicar técnicas radicales. A pesar de lo anteriormente mencionado fue necesario laringectomizar un paciente dentro de este grupo, por presentar a los quince días de operado positividad de tumor en e borde de sección en el informe histológico (tabla No 1).
Como apreciamos en la Tabla No 2 el retiro de la sonda de alimentación fue aproximadamente de 21 días y la decanulación de 24 días y vemos que los resultados son similares a los encontrados por otros autores (13,18). Además encontramos similitud con la estadía hospitalaria post-quirúrgica enunciada por otros autores (11,13), que en nuestro servicio fue aproximadamente de 26 días. El período post-operatorio oscila entre un año y cuatro años y seis meses.
La aplicación de esta nueva técnica parcial evita tener que realizar laringectomía total en pacientes que antes no tenían esta posibilidad, además hemos alcanzado excelentes resultados oncológicos hasta el momento sin persistencia ni recidivas tumorales y los pacientes han obtenido los beneficios de una voz socialmente útil producida por la neolaringe, así como prescindir de la estoma traqueal.
Pretendemos mostrar un estudio preliminar de la introducción de una nueva técnica parcial horizontal, la cual evita realizar laringectomía total a pacientes que hasta el momento no era posible, así como se prescinde de la estoma traqueal.
Tablas 1 y 2
(clic sobre las imágenes para abrir en nueva ventana)
1) Leicher H.Tumores Malignos de la Laringe y la Hipofaringe, en: Berendes J, Lens R, Sallner F, Tratado de Otorrinolaringología, Barcelona. Editorial Científica-Médica, 1970: 1065-79.
2) Masan AGD. Reconstructive Surgery for Improve glotic closure and voice following parcial laryngectomy. Laryngoscope 1968; 78: 1916-36.
3) Paredes Osado JR. Hemilaringectomía Supracricoidea. Experiencia en 58 casos (seguimiento mayor de 5 años) Acta Otorricolaringol. Esp. 1993; 44 (3): 281-3.
4) Talavera-Sánchez J. Cáncer Laríngeo. Revisión y Actualización sobre su Patología y Tratamiento. Acta Otorrinolangol. Esp. 1994; 44 (4): 65-97.
5) Alonso JM. Cáncer Laringe. En: Tratado de Otorrinolaringología 2 ED Madrid; Paz-Montalvo; 1964: 1067-98.
6) Foderl, O.:Zurff technik der larynxextirpationn. Arch. Clin. Laryngol; 59: 803, 1899.
7) Mager, E; y Rieder, W.: Technique de la laryngegtomie permettant de conserver la pérmeabilite respiratorie. Ann. Oto-Laryngol; 76: 677, 1959.
8) Arslan, M. Y Serafini, I.: La laryngectomie totale avec rétablisement de la phonation et de la repiration naturelles. Annales de ´Oto-Laryngologie, 87:509, 1971.
9) Piquet, J. J.; Desaulty, A; y Croix, G.: La crico-hyoido-epiglotopexie. Ann. Oto- Laryngol; 91: 681, 1974.
10) Fiorella R, Di Nicola V, Mangiatordi F, Fiorella ML, Indication for Frontolateral Laryngectomy and Prognostic factor of failure. EUR Arch. Otorhinolaringol 1999; 256 (8): 423-5
11) Bolot G, Pourat M, Zrounba P, Herlemont F, Pignat JC, Reconstructive Subtotal Laryngectomy: A personal technique in a series of 100 patients operatetd between 1990 and 1997. Rev. Laryngol Oto 1 Rhinol (Bord); 1999; 120 (2): 93-6.
12) Armas Ramírez J. Reconstrucción con el musculo Platysma en la hemilaringectomía en los fracasos del tratamiento radiante Rev. Cubana Oncología 1998; 14(2): 102-7.
13) Schwarb G. ETAL Subtotal Laryngectomy with Cricohyoidopexy as first treatment procedure for Supraglottic Carcinoma. Institut Gustave-Roussy experience (146 cases, 1974-1997). Eur Arch. Otorrinolaringol 2001 Juli; 258 (s): 246-9.
14) Shaw HJ. Partial Laryngectomy. y J. Laryngol Otol 1996; 80 (8) 839-50.
15) Modified Subtotal Laryngectomy with cricohydoepiglotopexy. Long Term Results in 81 Patients. Head and neck 1999 Mar, 21(2):95-103.
16) Rev. Clin. Otolaryngol 2000 Apr; 25 (2): 146-52 Relates Articles, Books, Link Out.
17) Head Neck 1997 Dec; 19 (8): 692-700. Has Radiotherapy become Too exclusive to be considered a treatment opcion for Early Glottic Cancer?.
18) Bailey BJ Early Glottic Carcinoma in: Bailey BJ Lipaincot 1993; 1313
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