Autores:
Dr. Albadio Pérez Assef.
Especialista de Segundo Grado en Medicina Interna.
Intensivista de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital General Docente "Enrique Cabrera".
Profesor Auxiliar de Medicina Interna. Decano de la Facultad de Ciencias Médicas "Enrique Cabrera."
Dirección particular: Calle J # 15038 entre 7 y D, Altabana, Boyeros. C.P. 10800.
Ciudad de La Habana. Cuba.
Email: albadio.perez@infomed.sld.cu
Hospital General Docente "Enrique Cabrera."
Servicio de Cuidados Intensivos. Ciudad de La Habana. Cuba.
Objetivos Determinar la incidencia y pronóstico del Síndrome de Disfunción Multiorgánica en las pacientes obstétricas ingresadas en cuidados intensivos.
Estudio prospectivo de 192 pacientes obstétricas ingresados en la UCI del Hospital General Docente "Enrique Cabrera", desde enero de 1998 hasta diciembre del 2002. El SDMO fue diagnosticado empleando una escala que asignó una puntuación de 1 a 3 según la severidad a un total de siete sistemas.
La información fue procesada utilizando el sistema SPSS 8.0. Las tasas de mortalidad fueron expresadas en porcientos, empleándose el test de Chi-cuadrado para evaluar las diferencias observadas entre quienes desarrollaron SDMO y aquellas que no lo presentaron, así como entre las diferentes puntuaciones alcanzadas.
Se observó un incremento significativo de la mortalidad asociada al SDMO. Las causas más frecuentes fueron el choque hipovolémico, la peritonitis bacteriana, la encefalopatía hipóxica y el embolismo pulmonar. Cuando la puntuación según la escala fue menor a 6 no falleció ninguna paciente, elevándose la TM al 28,6% cuando osciló entre 6 y 10, siendo del 100% a partir de 11 puntos.
Se demostró la elevada mortalidad del SDMO, comprobándose una relación directa entre el incremento de la puntuación de la escala empleada y de la tasa de mortalidad, siendo el choque hipovolémico y la peritonitis bacteriana las afecciones que condujeron al SDMO con mayor frecuencia.
Palabras Claves: Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos, pronóstico. pacientes obstétricas graves.
Descrito inicialmente por Tilney (1), el Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos (SDMO) ha sido reconocido como un proceso complejo que involucra órganos y sistemas alejados del sitio de la afección inicial con un espectro clínico que oscila desde una disfunción subclínica hasta un fracaso irreversible de los órganos afectados
(2-14).
Las pacientes obstétricas pueden presentar numerosas complicaciones que ponen en peligro sus vidas, requiriendo su ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). En este contexto, afecciones como los trastornos hipertensivos del embarazo, las infecciones, la coagulación intravascular diseminada, el choque hipovolémico (hemorrágico), la insuficiencia renal aguda y los fenómenos embólicos entre otros pueden producir la afectación simultanea de varios sistemas orgánicos con una elevada mortalidad (15-23).
El objetivo de este trabajo es determinar la incidencia y pronóstico del Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos en las pacientes obstétricas ingresadas en cuidados intensivos, al no existir estudios sobre el particular en nuestro país.
Se realizó un estudio retrospectivo, longitudinal y observacional de 192 pacientes obstétricas con estadios mayor de 24 horas consecutivas ingresadas en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital General Docente "Enrique Cabrera" de Ciudad de la Habana, durante el periodo comprendido desde enero de 1998 hasta diciembre del 2002.
En una planilla de recolección de datos se plasmaron los aspectos generales de cada paciente, motivo de ingreso, diagnóstico, estado al egreso de la UCI (viva o fallecida), si desarrolló un SDMO, así como las afecciones causales y mecanismos desencadenantes de éste, empleándose para su diagnóstico una escala de puntuación que incluyó tres grados según gravedad de la disfunción en siete sistemas orgánicos (Tabla I). El SDMO fue planteado cuando existió la afección simultanea de dos o más sistemas por al menos 24 horas.
El estudio formó parte de un proyecto aprobado por el Consejo Científico y el Comité de Ética de la Investigación correspondiente, obteniéndose el consentimiento del familiar más cercano para incluir los datos obtenidos en la investigación.
La información fue procesada utilizando el sistema SPSS 8.0. Las tasas de mortalidad (TM) fueron expresadas en porcientos y se empleo el test de Chi- Cuadrado de homogeneidad para evaluar las diferencias observadas entre quienes desarrollaron SDMO y aquellos que no lo presentaron, así como entre las diferentes puntuaciones según la escala diagnóstica empleada (significativo p<0,05), reflejándose los resultados en tablas confeccionadas al efecto.
En la tabla II se observa que de 192 pacientes, 22 (11,5%) presentaran un SDMO y en 170 (88,5%) no estuvo presente. En el primer grupo la mortalidad fue del 59,1%, mientras que en el segundo solo del 1,2% (p<0.001). En total fallecieron 15 pacientes (TM 7,8%).
Con relación a las afecciones causales del SDMO, el choque hipovolémico (8 casos) y la peritonitis bacteriana (5 casos) fueron las más frecuentes, seguidas por la encefalopatía hipóxica postparo cardiaco y el embolismo pulmonar (2 casos cada uno).
Todos los pacientes que presentaron un SDMO consecutivo a crisis vasoclusiva de la Sicklemia, leucemia promielocitica aguda, hemorragia cerebral asociada a eclampsia y status asmático fallecieron, así como el 80% consecutivo a peritonitis bacteriana y el 50% relacionado con choque hipovolémico y encefalopatía hipóxica (Tabla III).
Finalmente en la tabla IV se aprecia que cuando la puntuación según la escala del SDMO, fue menor a 6 no falleció ninguna paciente, elevándose la TM al 28,6% cuando oscilan entre 6 y 10, siendo del 100% a partir de 11 puntos.
Con el desarrollo de las UCI, la asistencia a las pacientes obstétricas graves ha mejorado considerablemente, al mismo tiempo que existe un interés creciente entre clínicos, intensivistas y obstetras en el diagnóstico, evolución y pronóstico de las afecciones que motivan su ingreso en estas salas (15-23).
Diferentes estudios han analizado la mortalidad materna en cuidados intensivos. Olarra reporto que fue del 7,5% (23), resultado muy similar al nuestro. Algo más elevada fue constatada por El-Solh y Grant, la cual fue de 10,8% (16), mientras Afessa reportó una mortalidad de sólo el 2,7%(21), la cual es considerada muy baja por el propio Olarra en un análisis comparativo (22).
En nuestro país, Urbay Ruiz constató una mortalidad del 6,5%, alcanzando en adolescentes el 11,4% (25).
A pesar de los avances en el conocimiento de su fisiopatología, el SDMO continúa siendo la causa más importante de muerte en cuidados intensivos (3-7, 12-14). Específicamente en las pacientes obstétricas los estudios son limitados. Afessa reportó algún grado de disfunción multiorgánica en el 65% de sus pacientes (21), mucho mayor que en el presente estudio. Rodríguez Iglesias y cols no analizaron la incidencia y mortalidad del SDMO en su casuística (26), lo que tampoco hacen Urbay Ruiz y cols (25).
El presente estudio demostró que el SDMO es la principal causa de muerte de las pacientes obstétricas en Unidades de Cuidados Intensivos con una elevada tasa de mortalidad.
Por otra parte, los resultados de esta investigación coinciden con publicaciones que reconocen como afecciones causales del SDMO la infección, la hipoxia cardiorrespiratoria y el choque, así como la presencia de tejido anómalo o daño tisular (2, 3, 7, 11, 13, 14).
Afessa encontró como principal causa del SDMO la insuficiencia respiratoria (21), al igual que Olarra, quien también resalta la inestabilidad hemodinámica y enfermedad hipertensiva del embarazo (23).
Bhagwanjee limitó su estudio a la hipertensión asociada al embarazo como causa del SDMO (18), mientras que un trabajo anterior que incluyó todo tipo de pacientes realizado en la misma UCI del estudio actual, encontró como principales causas la neumonía bacteriana, la peritonitis aguda y la encefalopatía hipóxica (7).
En los últimos años se popularizaron diferentes escalas de puntuación para el diagnóstico y pronóstico del SDMO (3-6), ninguna de las cuales incluye el sistema digestivo, importante en la génesis y a la vez blanco de los complejos mecanismos fisiopatológicos asociados a éste(7, 14, 24).
Nosotros empleamos una escala que incluye 7 sistemas y 3 grados de disfunción para cada uno. Los resultados obtenidos permiten relacionar la puntuación total con el pronóstico, el cual empeora a medida que la primera aumenta, lo que coincide con publicaciones que consideran que éste depende no sólo del número de órganos afectados, sino de la severidad con que esto sucede (3-7,14).
1- Se demostró una elevada tasa de mortalidad en las pacientes con SDMO, significativamente mayor que aquellos que no lo presentaban, lo que confirma que este constituye la principal causa de muerte de las pacientes obstétricas en Unidad de Cuidados Intensivos.
2- Las afecciones que con mayor frecuencia condujeron al SDMO fueron el Choque hipovolémico y la peritonitis bacteriana.
3- Se demostró una relación directa entre el incremento de la puntuación de la escala empleada y la tasa de mortalidad, falleciendo todos las pacientes por encima de 11 puntos.
1. Tilney NI, Bailey GL, Morgan AP. Sequential systems failure after rupture of abdominal aortic aneurysms: An unsolved problem in postoperative care. Ann Surg 1973; 178:17-22.
2. Beal AL, Cerra FB. Multiple Organ Failure Syndrome in the 1990s. Systemic Inflammatory Response and Organ Dysfunction. JAMA 1994; 271: 226-33.
3. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernerd GR, Sprong CL, Sibbald WJ. Multiple organ dysfunction score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med 1995; 23: 1639-52.
4. Le Gall JR, Klar J, Lemeshow S. The logistic organ dysfunction system: A new way to assess organ dysfunction in the intensive care unit. JAMA 1995; 276: 802-10.
5. Vincent JL, Moreno R, Tokala J. The sepsis-related organ failure assessment (SOFA) score to describe organ dysfunction/ failure. Intensive Care Med 1995; 22: 707-10.
6. Cryer HG, Leong K, McArthur DL, Demetriades D, Bongard FS, Fleming AW et al. Multiple organ failure: by the time you predict it, it's already there. J Trauma 1999; 46: 597-606.
7. Pérez Assef A, Cid Rodríguez F, Gómez Placencia RF, Naranjo Igarza S, Calixto Augier D. Comportamiento y pronostico del Síndrome de Disfunción Múltiple de Órganos. Maphre Medicina 2002; 13: 165-9.
8. Pérez Assef A, Oliva Perez M, Calixto Augier D, Díaz Mayo J. Mortalidad hospitalaria en pacientes ingresados en una UCI. Rev Cub Med Intensiva y Emergencias 2003; 2:2-7.
9. Pérez Assef A, Oliva Pérez M , Calixto Augier D, Naranjo Igarza S, Hernández Beguireistain JD, Tamayo Gomez F. Dterminacion diaria de la severidad de las enfermedades para medir la mortalidad en cuidados intensivos. Indexmedico Journal-Quinta Edición: http://indexmedico.com/publicaciones/indexmed-journal
/edición 5/severidad-uci/perez-assef.htm.
10. Huerta Torrigos J, Casas de la Torre E, Canada Ledesma M. Escala de disfunción organica múltiple: Correlacion con una escala modificada. Rev Asc Mex Med Crit y Ter Int 2002; 16: 159-64.
11. Cabre LI, Saura P, Solsona F, Gich I, Mancebo J. Estudio Multicéntrico del FMO en España. Medicina Intensiva 2002; 26: 228-9.
12. Pettila V, Sarna V, Voutilainen P, Takkunen O. Comparisom of multiple organ dysfunction score in the prediction of hospital mortality in the critically ill. Crit Care Med 2002; 30: 1013-4.
13.Guimaraes HP, Schneider AP, Leal PH, Resque AP, Barcelos GK, Peruzzo MB et al. Prognosis index: evaluation of Sequential Organ Failure Assessment and Multiple Organ Dysfunction Score in patients after cardiac a west in intensive care. Cuit Care 2003; 7: 106.
14. Wadhwa J, Sood R. Multiple Organ Dysfunction Syndrome. Natl Med J India 1997; 10: 272-7.
15. Lewinsohn G, Herman A, Leonov HA, Klinowski E. Critically ill obstetrical patients: Outcome and predictability. Crit Care Med 1994; 22: 1412-4.
16. El-Solh AA, Grant BJ. A comparison of severity score systems for critically ill obstetric patients. Chest 1996; 110: 1299-304.
17. Ballestena Sánchez JM, Fernández Alech R, Hernández Sordo A. Comportamiento de la preeclampsia grave. Rev Cud Obstet Ginecol 2001; 27: 226-32.
18. Bhagwanjee S, Paruk F, Moodley J, Muckart DJ. Intensive care unit morbidity and mortality from eclampsia: an evaluation of the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II Score and the Glasgow coma Sale Score. Crit Care Med 2000; 28: 120-4.
19. Taylor R, Richards GA. Critically ill obstetric and gynaecological patients in the intensive care unit. S Afr Med J 2000; 90: 1140-4.
20. Hazelgrove JF, Price C, Pappachan VJ, Smith GB. Multicenter study of obstetric admissions to 14 intensive units in Southern England. Crit Care Med 2001; 29: 770-5.
21. Afessa B, Green B, Delke I, Koch K. Systemic Inflammatory Syndrome, Organ Failure and outcome in critically ill obstetric patients treated in an ICU. Chest 2002; 120: 1271-7.
22. Olarra J, Longarela AM, Suárez L, Palacio FJ. Critically ill obstetric patients treated in an ICU. Chest 2002; 121: 2077.
23. Olarra J, Longarela AM, Mosquera E, Palacio FJ. Cuidados Críticos y pacientes obstétricas. Experiencia de 7 años. Medicina Intensiva2002; 26: 221-6.
24. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D et al. International Sepsis Definitions Conferences. Intensive Care Med 2003; 29: 530-8.
25. Urbay Ruiz A, Cruz Martínez H, Lorenzo Fong J, Santos Pérez LA, Valledor Tristá R, Moleiro Sáez LE. Comportamiento de la enfermedad obstétrica grave. Nueve años en una Unidad de Cuidados Intensivos. Medicentro 2002; 6: 1-8.
26. Rodríguez Iglesias G, Delgado Calzado J, Pérez Rivero L. Experiencia de 12 años de trabajo en la atención de adolescentes obstétricas críticamente enfermas en la Unidad de Cuidados Intensivos. Rev Cub Obstet Ginecol 1999; 25: 141- 5.
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