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Autores:
Dr. Miguel Mukodsi Caram (*)
Dr. Wilmer Columbie Sardiñas
Dr. Ernesto Gonzales Ortega
Dr. Alejandro Rodrigues Hernandez (*)
(*).
Profesor asistente
Corte parcial de la investigación evaluación de la eficiencia económica
en un sistema local de salud
Enero 2004
Dirección de correo de respuesta mukodsi@infomed.sld.cu o
wilmercolumbie@infomed.sld.cu
Facultad De Ciencias Medicas "Salvador Allende "
Existe a nivel mundial un interés creciente sobre los temas de Gerencia de Salud, planteándose la necesidad de la preparación de dirigentes en Gerencia de los servicio de Salud. ( 1 )
En varios estudios se plantea la necesidad de una vinculación de la gerencia social con la salud publica con conocimiento de la realidad local, capaz de desarrollar una gestión publica que se enfoque en una gestión social. ( 2 )
Esta bien asumido que el objetivo de todo servicio sanitario es mejorar la salud del individuo, lo que requiere en primer termino de una "optima relación entre recursos consumidos y resultados obtenidos " ( 3 )
A esto se llama eficiencia , la que junto con la accesibilidad y la equidad constituyen los criterios socioeconómicos básicos en las que debe sustentarse la gerencia de la prestación de los servicios de salud. ( 4 )
Partiendo de esa necesidad de un uso más racional y eficiente de los recursos que se emplean en los servicios de salud, con vistas a lograr una mayor eficiencia económica se hace necesario implantar y aplicar sistemas de costos.
Dada la situación actual de desarrollo asistencial se hace imprescindible elaborar metodologías de trabajo para implementar los costos, básicamente en Costo ABC Costo por Programas Costo por Actividades
Cada uno permite evaluar la EFICIENCIA en un aspecto especifico de la atención medica complementándose con el Costo por Patología para así contar con un grupo de herramientas toma disponibles para la toma de decisiones que logren optimizar el uso de los recursos a la vez que mejorar la calidad de los servicios prestados.
Es en ese marco que presentamos una metodología para aplicar el costo por patología como una extensión del costo ABC, practico y sencillo, aportando similares resultados que otros métodos que son más costosos y demorados, contribuyendo con ello al perfeccionamiento de las normas asistenciales pre-establecidas al igual que las conductas medicas.
Por otra parte constituye una forma de medir el costo de la Mala Calidad, al detectar gastos y procederse innecesarios e incorrectos .
Junto a la exposición de la nueva metodología de trabajo, presentamos resultados de su aplicación en la practica, como demostración de su factibilidad y viabilidad, así como de la utilidad de sus resultados para los gerentes.
El estudio fue realizado en el Servicio de Psiquiatría, en su Unidad de Intervención en Crisis, de un Hospital Clínico Quirúrgico de nuestra capital.
Este trabajo se propone diseñar la metodología para la implantación del costo por patología ,para lo cual determinamos la metódica de trabajo , y evaluamos posteriormente la factibilidad del método y la utilidad de sus resultados, arribando a las siguientes
conclusiones.
La obtención de un método a partir del costo ABC, que, las premisas contienen elementos básicos de utilidad previo al inicio de aplicación del método y por ultimo, demostramos la factibilidad y viabilidad del método al aplicarlo en condiciones reales.
Por esto recomendamos generalizar la metodología propuesta y utilizarla en la gestión.
Material y metodo
Se realiza un estudio descriptivo . de carácter retrospectivo, aplicando el método científico , el matemático y el estadístico, utilizando técnicas de evaluación económica y lluvia de ideas .
Se inicio el trabajo por la revisión y análisis de la bibliografía a nuestro alcance, al igual que las experiencias nacionales como extranjeras sobre la aplicación de sistemas de costos, profundizándose en los resultados y perfeccionamiento del Costo por Area de responsabilidad pues sobre el se sustenta la Hipótesis de este estadio para calcular el Costo por Patología
.
El costo por enfermedad es obtenible como extensión del costo ABC
Asimismo se revisaron experiencias puntuales de costo por patología aplicados en el país por otros métodos.
En esta revisión se incluyeron los documentos normativos de la Dirección de Contabilidad del Ministerio de Salud Publica de Cuba.
Una vez revisada y analizada las distintas vías para obtener el costo por patología nos dimos a la tarea de compararlos entre si, constituyendo la racionalidad económica de su instrumentación , viabilidad y rapidez en obtener resultados los parámetros básicos.
Concluido este proceso se procedió a diseñar el método, con la visión de que se utilice tanto para la atención ambulatoria como la estacionaria o sea en Atención Secundaria y Primaria.
Posteriormente se aplico en un servicio hospitalario, seleccionando para ello un Hospital Clínico Quirúrgico de nuestra capital, con larga data aplicando sistemas de costos ABC, realizándose en la Unidad de Intervención en Crisis de Psiquiatría.
Las fuentes de datos principales fueron:
Departamento de Estadísticas
Departamento de Contabilidad
Historias Clínicas Individuales
Encuestas
Los resultados fueron presentados en tablas ,utilizando la síntesis lógica en el análisis para su mejor comprensión .
Desarrollo
I descripción y operatividad del metodo:
Como bien se planteo antes existen varias alternativas de metodología para obtener el Costo por Enfermedad y\o quehacer quirúrgico entre las que se destacan:
Organizar los servicios médicos por enfermedades
Calcular los salarios en base a cronometro
Extensión del Costo ABC
Este ultimo es el que desarrollaremos pues consideramos que obtiene similares resultados
con una dinámica de trabajo menos compleja , mas barata y con igual utilidad., pues permite
poner en manos de los decisores información sobre:
Composición física y monetaria
Composición de sus costos
Evaluar el cumplimiento de las normas de atención medica
Valorar conducta medica
Mejoramiento continuo de la Calidad de la Atención Medica
Explotar Reservas de Eficiencia
Resumiendo , en esencia una herramienta de dirección que aporta elementos técnicos e identifica problemas por si misma a la vez que completa y complementa la evaluación
económica.
Premisas
Iniciaremos nuestra exposición planteando las premisas necesarias para la implantación del método que preconizamos en esta investigación:
· Que se este aplicando en la Unidad de Salud el sistema de Costo por Arrea de Responsabilidad .
· La cuantificación de los datos médicos se hará por promedios, producto de que los servicios de salud no están organizados por patologías. Ej. En la sala de un hospital ingresan casos con diferentes diagnósticos de enfermedad.
· Considerar que la diferencia en relación a Gastos entre una cama vacía y una ocupada esta en Medicamentos,Alimentos y Medios Diagnostico consumidos por cada enfermo.
En cuanto a la Atención Primaria esa diferencia se reduce a Medios Diagnostico.
· El periodo de estudio queda a criterio del investigador, debiendo señalar que a mayor tiempo mas representativo será el mismo.
· Posibilidad de seleccionar todas las enfermedades o solo las mas frecuentes
· Estudio de la Enfermedad en un periodo continuo o en dos etapas diferentes de un año
· Realizar el estudio por muestreo o universo
· Asumir el gasto de alimento como no variable entre pacientes , o sea, independiente a la patología del paciente, basado en el tipo de enfermedad Ej. pacientes psiquiátricos no se diferencian en la dieta.
· El Costo ABC demuestra que no es igual el costo de una cama vacía y una ocupada o sea por días-pacientes y días -cama.
· El método puede realizarse en cada enfermedad en una Sala o Consultorio y también simultáneamente en varios .
Esta ultima variante permite conocer el costo de una enfermedad en la Unida de Salud donde se realiza el estudio.
· El costo obtenido es el Institucional ,excluye el gasto social
· Es necesario que el Costo ABC aporte el costo unitario de cada tipo de medio diagnostico, por lo que al implantarse deberá abrir cuantos centros auxiliares sean necesarios.
· El Costo ABC provee del costo unitario por partidas de gasto
· Formula General De Costo Gastos entre # de pacientes de una enfermedad
Definición de los datos necesarios y fuentes de obtención
1.1 Datos económicos
-Del Sistema de Costos ABC
-Total Días -pacientes
-Total consultas
- Costo por DIA-paciente
-Costo por consulta
-Costo de ración de comida servida
-Costo de alimentación por tipo de Dieta (Estimado)
-Costo por cada tipo de Medio Diagnostico
-Costo de cada tipo de Medio Diagnostico
-Costo por Salarios y por cada partida de Otros Gastos
-De Contabilidad
- Precio de los medicamentos
-Salarios por hora (Mes 190.6 horas) del Personal por cada Paciente
1.2 Datos del Quehacer Medico
Fuente: Historia Clínica Individual
Formas:
- Revisión retrospectiva con vaciamiento de datos
- Hoja de Trabajo que recoja los datos al cierre de la Historia Clínica
Datos a Obtener:
Estadía Hospitalaria Tiempo en días entre el ingreso y el egreso
Medios Diagnósticos utilizados: Numero por cada tipo :Laboratorio Clínico, Rayos X, Electrocardiograma y otros individualizados
Medicamentos Consumidos: nombre - Posología-Dosis- Cantidad- Tiempo
Alimentación : Tipo de Dieta indicado
Operatividad del método
Numero de Pacientes: Es igual al numero de Historias Clínicas Individuales estudiadas
Calculo de los Promedios :
Promedio de Estadía: días Total (Suma de todas las Historias) entre numero de Casos
Promedio de Análisis: Aplicar para cada tipo: Total entre numero de casos
Promedio de Consultas: Total según suma por Historias entre numero de casos
Promedio de Dietas: Aplicar por tipos: Suma total por cada una entre numero de casos
Calculo de los Gastos
Medio Diagnostico: Multiplicar Promedio por Costo Unitario (lo aporta el Costo ABC)
Sumar resultado por cada tipo = Gasto Total
Medicamentos: Multiplicar Consumo de cada medicamento por su precio unitario
Sumar resultado de cada uno nos da Gasto Total
Dividimos ese Gasto total entre el numero de casos para obtener el
Promedio de gasto por Paciente
Atención Medica:
En Hospitalizados:
Gasto Total por días Paciente de la Sala o Servicio (Lo aporta Costo ABC)
Menos:
Gasto Total por (Se obtiene de los cálculos realizados según punto anterior):
Medios Diagnostico
Medicamento
Alimento
Gasto Neto de Hospitalización
Procedo ahora a Dividir ese Total entre el numero total de pacientes ingresados en la sala o servicio independiente a su diagnostico o patología en cuestión lo que nos aporta el:
Costo unitario de hospitalización de la enfermedad
Esto implica que debe calcularse para cada enfermedad que se decida estudiar
En Atención Primaria:
Gasto Total por Consulta de un Consultorio o Grupo de ellos
Menos:
Gastos por Medio Diagnostico
Gasto por Medicamento
Gasto Neto por Consulta
Procedo ahora a Dividir ese Total entre el numero de Consultas del o los Consultorios independiente a la enfermedad en cuestión , lo que nos aporta:
Costo unitario de la atención ambulatoria de la enfermedad
Calculo de los gastos de la enfermedad
Atención Hospitalaria
Sumatoria de:
Costo Unitario de Hospitalización de la Enfermedad POR Promedio Estadía
Costo Unitario de cada tipo de Medio Diagnostico por su Promedio, sumándose todos Gasto de Alimentación
Gasto de Medicamento
Atención Primaria
Sumatoria de:
Costo Unitario de Consulta POR Promedio de Consultas
Costo Unitario de cada tipo de Medio Diagnostico por Promedio-Sumar
Gasto de Medicamento
Calculo del costo por patología
Variante 1
Divido la Sumatoria de los gastos entre el Numero de Casos.
Variante 2
Gastos Promedio Costo Unitario Costo Total
Hospitalización
Medio Diagnostico
Medicamentos
Alimentos
Totales
Ii aplicación del metodo
En atención secundaria
Calculo del Costo por Patología: Trastornos mas frecuentes egresados del servicio de Unidad de Intervención en Crisis de Psiquiatría ron un Semestre.
Proceder
Selección de las Patologías:
Se identificaron las patologías egresadas de acuerdo al Clasificador de Enfermedades.
Se reagruparon por Grupos de Trastornos: Del Estado de Animo- Sicóticos- De Adaptación -Por Sustancias- Por Personalidad - de Ansiedad - Disociativos-Cognitivo-Reacción al Duelo y Retraso Mental.
Seleccionaron los 5 mas frecuentes para aplicar el método de costos
Calculo del Costo Unitario de Hospitalización :
Gasto Total de la UCI $ 24,67l.00
Menos:
Gastos de Medicamentos 894.00
Gastos de Medio Diagnostico 24.00
Gastos de Hospitalización 23,753.00
Días Pacientes del Servicio 909
Costo Unitario de Hospitalización $ 26.l3 Producto de dividir
Calculo de los Gastos de Medicamentos y Medios Diagnósticos por cada Patología
Trastorno Sicóticos :
Total de Pacientes l3 Días Pacientes ll2 Promedio Estadía 8.6
Gastos de Medicamentos según Historias Clínicas $ 122.72
Promedio de Gasto (divido entre numero de Casos) 9.44
Gastos por Medios Diagnósticos 5.00
Promedio de Gastos 0.38
Gastos por Alimentos: Se incluyo en Gastos de Hospitalización
Se asumió que no había diferencia de dieta por las patologías
Gastos por Hospitalización: Costo Unitario por Días Pacientes de esta Patología
$ 26.l3 X ll2 = $ 2926.56
Total de Gastos: $2926.56 + 122.72 + 5.00 = $ 3054.28
Costo de la Enfermedad: Total de Gastos entre numero de Casos $ 234.94
Así se puede continuar haciendo con cada una de las patologías y comparar entre ellas.
El trabajo y análisis completo esta recogida en una tesis de Residente de esta Especialidad sobre Evaluación Económica de este tipo de servicio
Bibliografía
1- Del Prete Sergio H. Economía y Salud en tiempos de reforma. Universidad Nacional de La Plata. Buenos Aires 2000
2- OMS. Tendencias y retos de acción sanitaria mundial. Ginebra 2000
3- Ochoa Sangrador C. Evaluación Económica de los servicios de salud. Revista MAPPFRE. Medicina. Madrid 2000. BOL. 11
4- Lázaro P. Angioplastia. Algunas consideraciones económicas. Revista especializada de cardiología. 1998
Anexo
Uso Del Metodo Combinado De Mas Complejidad
Modelo de Recogida de Datos: Salario
n Proceder Quirúrgico
Proceder___________ Mes_______ Equipo_____
Día Operación Total
1 1 2 3 4 .......
2
Se expresa el tiempo en horas y minutos
n Modelo de Recogida para Consultorio
Enfermedad ___________ Mes______ Consulta __ Inter.____
Día Enfermos
1 1 2 3 4
Ambos modelos serán recogidos mensualmente por el Departamento de Estadísticas que verificara los datos.
Para el costo por patología en área de salud se consolidaran los modelos de iguales enfermedades por cada consultorio.
El Departamento de Contabilidad con el resultado de las hojas de tiempo calculara el gasto de salario y el promedio que Serra producto de dividir el total de gasto de personal entre el numero de pacientes de la patología seleccionad a atendidos.
Datos medicos
Se obtendrán de las Historias Clínicas de los Pacientes retrospectivamente por revisión medica de las mismas o prospectivamente al alta de cada paciente en hojas de vaciamiento.
Datos a registrar
-Estadía de cada egreso de la patología seleccionada (Tiempo que transcurre entre su Ingreso y su Egreso )
- Numero de pruebas realizadas
De Laboratorio Rayos X EXG Otros
Medicamentos Consumidos
Nombre -Dosificación- Miligramos por Día- Tiempo Empleado
- Alimentación
Tipo de Dieta y Tiempo
Estos datos deben ser extraídos por medico o enfermera.
Una vez concluido periodo de estudio el Departamento de Contabilidad calculara los promedios mediante la siguiente formula:
Dividir el total entre el numero de casos que se incluyen en el periodo que debe ser obligatoriamente igual al numero de Historias Clínicas Individuales revisadas.
Una vez obtenido el promedio se calcula el GASTO a partir del costo unitario
Resultante del costo ABC.
Especificidad para cada concepto
Medios Diagnostico
Numero Promedio POR Costo Unitario. Repetir para cada tipo de medio.
Sumar todos los gastos de los diferentes tipos de medios lo que arroja el Gasto Total .
Medicamentos
Precio de cada medicamento utilizado por la cantidad consumida.
` Se suna la cuenta de cada rediseñito y se obtiene el Gasto Total
Calculo del Salario.
Numero de horas dedicadas por cada uno p[OR su salario hora mas Vacaciones (9.09 %
En el caso de la atención Primaria se toma el costo unitario del salario por consulta y se
Multiplica por el total de consultas realizadas para la patología en cuestión.
Este proceder se puede también hacer con el costo por día paciente
Calculo del Impuesto al Salario - Multiplicar total de gasto de salario por 12%
Resumen
Se presenta una metodología de trabajo para la obtención del Costo por Patología
como Extensión del Costo por Área de Responsabilidad (ABC), que sirva de he-herramienta en la gestión de los servicios de salud que tiene las ventajas de ser útil, poco costosa y menos compleja que otras alternativas, dando así respuesta a uno de objetivos que nos propusimos con la investigación : Evaluación Económica en un Sistema Local de Salud. Se explican las premisas a tener en cuenta así como la operatividad, fuente de datos y los cálculos para ser aplicado tanto en la Aten- Atención Primaria como en la Secundaria. Se demuestra la viabilidad y la factibilidad del método diseñado mediante su aplicación a una situación real en Unidad de Intervención en Crisis del Servicio de Psiquiatría de un Hospital Clínico Quirúrgico de nuestra capital que nos permitió obtener el costo de la entidad nosológica Trastornos Sicóticos a través de la instrumentación del método resultante de nuestro estudio , recomendando su generalización.
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