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Autores:
Dra. Natacha J. Berland de León 1
Dra. Petra Elsa Beltrán 2
Dra. Eilen de la Nuez Cobas3
Dra. Mylene Cabrera 4
Dr. Julio P Suárez 5
Dra. Aisa Peña 6 HOSPITAL DOCENTE CLÍNICO QUIRÚRGICO
Dr. SALVADOR ALLENDE.
Habana Cuba
1. Especialista en Imagenología. Profesor instructor. Hospital
Salvador Allende
2. Especialista en Imagenología. Profesor asistente. Hospital
Salvador Allende
3. Residente de Imagenología 3 er año.
4. Especialista en Anatomía Patológica. Profesor asistente. Hospital
Salvador Allende
5. Especialista en Anatomía Patológica. Profesor instructor.
Hospital Salvador Allende
6. Especialista en Imagenología. Profesor instructor. Hospital
Hermanos Ameijeiras
natasha@infomed.sld.cu
Resumen
Se presenta un caso de metástasis cutánea por un carcinoma
lobulillar de mama, presentación en coraza, con ilustraciones
clínicas y patológicas.
Se realiza revisión bibliográfica del tema refiriendo que las
metástasis a piel del cáncer de mama interesa principalmente la
pared anterior del tórax y se puede presentar como nódulos pequeños
o grandes masas tumorales.
Palabra clave: Cáncer en coraza, Cáncer mamario metástasis a piel.
Caso clínico
Paciente femenina de 79 años de edad, de la raza blanca que acude a
la Consulta Central de Patología de Mama en nuestro centro por
lesiones en la piel de la mama izquierda (MI) de 6 a 7 años de
evolución. Al examen físico se constató que la MI se encontraba
automutilada con presencia de lesiones ulceradas de la piel que se
extendían a la axila. (Figura 1)
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Figura 1.
Ausencia de la mama izquierda, en su lugar se observa
una placa de aproximadamente 7 cm de bordes irregulares,
eritematosa, brillante y sobreelevada donde se observan
lesiones nodulares en su interior, así como áreas de
ulceración de aproximadamente 1 cm con fondo sucio sin
secreción seropurulenta
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En la mama contralateral (MD) se palpa un nódulo fijo de
aproximadamente de 1 cm. en cuadrante supero externo (CSE), sin
adenopatías axilares al cual se le realizó ultrasonido diagnóstico y
mamografía los cuales se muestran a continuación (Figura 2 y 3)
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Figura 2.
Imagen de ultrasonido modo B donde se observa nódulo
sólido de aspecto tumoral y contornos lobulados de
aproximadamente 1 cm de diámetro en CSE de la MI con discreta
distorsión del patrón mamario vecino. |
Figura 3.
Imágenes de mamografía vistas oblícuas (3a), cráneocaudal
extrema (3b) y cráneocaudal (3c) donde se observa nódulo de
contornos infiltrantes y aspecto tumoral de 1,3 x 1 cm. en CSE
de la MD. |
Se realizó biopsia aspirativa por punción con aguja fina
(BAAF) de ambas lesiones la cual arrojó que se trataba de un
carcinoma lobulillar en ambas mamas lo que nos hizo plantear el
diagnostico de carcinoma lobulillar bilateral.
Histológicamente, se observa:
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H/EX100:
Extendido constituido por grupos de células monomórficas y
poco cohesivas, algunas dispuestas en Fila India. El
citoplasma de las células tumorales es escaso, algunas con
citoplasma vacuolado y núcleo rechazado hacia la periferia
dando lugar a "célula en anillo de sello", con presencia de
inclusión citoplasmática de mucus. Núcleo redondo con escaso
pleomorfismo. |
Comentarios
La metástasis cutánea hace referencia a un tumor existente en
cualquiera de los estratos de la piel, procedente generalmente de un
tumor extracutáneo, casi siempre diseminado y agresivo y, por lo
tanto, indicativo de mal pronóstico. La incidencia de metástasis a
piel en pacientes con neoplasias de fondo es variada, estimándose en
1-10%.
Los tumores más reportados como productores de estas metástasis son:
1. Mama
2. Pulmón
3. Tubo digestivo
4. Melanoma
5. Urogenital
Siendo la localización preferencial de las metástasis en piel a
nivel del:
1. Tórax
2. Abdomen
3. Cuero cabelludo
4. Cuello
5. Extremidades
El cáncer de mama es el que produce más metástasis en piel a nivel
del, Tórax, Cara, Cuero Cabelludo y Extremidades. (1)
El cáncer in situ de la mama comprende: carcinoma lobulillar o
lobular in situ, carcinoma ductal in situ y la enfermedad de Paget
del pezón.
Carcinoma lobular o lobulillar in situ (CLIS)
Algunos lo consideran como una lesión precancerosa, lo han
denominado neoplasia lobulillar o lobular. Fue descrito por primera
vez por Foote y Stewart en 1941, constituye entre el 3 al 5% de los
carcinomas de la mama. Su concepción ha cambiado de acuerdo con el
entendimiento de la biología molecular y mejor observación de la
entidad. En el momento actual se considera como un simple marcador
de riesgo de padecer un carcinoma invasor con el paso de los años
(1).
Un 25% de los lobulillares in situ, evolucionarán a un carcinoma
invasor
El carcinoma lobulillar in situ tiene una multicentricidad de 90 por
ciento y un 70 por ciento de bilateralidad, por lo tanto una
resección local amplia no solucionaría lo primero y una mastectomía
tampoco solucionaría lo segundo
Teniendo en cuenta los tipos histológicos su frecuencia está entre
2% y 5%, presentándose entre los 40 y 46 años, es decir tres cuartas
partes de las mujeres son menopáusicas (2-3). Desde el punto de
vista macroscópico no ofrece manifestación alguna, se asocia
frecuentemente con mastopatía fibroquística.
Si se considerara como una verdadera enfermedad no tiene
manifestaciones clínicas ni mamográficas, permanece silencioso y
solo 25 por ciento evolucionan a un carcinoma invasor. La incidencia
aumentó por mejoras en la mamografía, por la prescripción
generalizada de ésta, y por mayor conciencia para biopsiar lesiones
sospechosas demostradas por la misma mamografía.
Varios investigadores han seguido esta entidad por años y han
demostrado la ocurrencia de carcinoma invasor en porcentajes que van
desde el 7% hasta el 30%. Con el fin de evitar esta ocurrencia se
recomienda una vigilancia cuidadosa estricta, así el riesgo de morir
por esta causa es mínima, en ocasiones el único hallazgo es la
presencia de microcalcificaciones (4).
Introducción
Las metástasis cutáneas pueden ser la primera indicación de un
cáncer visceral y habitualmente cuando aparecen el tiempo de
sobrevida de los pacientes después del diagnostico es de pocos
meses. La incidencia de metástasis cutáneas varía en un rango entre
1,2% y el 4,4% y ocupa el décimo octavo lugar de los sitios donde
ocurren metástasis para todos los tipos de tumores y los que mas
frecuentemente metatizan a la piel son los de mama, pulmón y colon.
La diseminación a la piel de tumores ocurre por vía linfática como
se observa frecuentemente en los carcinomas de mama y los de cavidad
bucal ocupando una localización superficial mientras que los que se
diseminan por vía hematógena de otras localizaciones se sitúan más
profundamente en la dermis y tejido celular subcutáneo.
Hay 3 patrones clínicos de metástasis, las cuales son casi
exclusivas relacionadas con el carcinoma de mama: carcinoma
inflamatorio (erisipelo idee), carcinoma telangiectásico y carcinoma
en coraza. (5)
La metástasis del cáncer de mama se caracteriza por un nódulo
solitario o múltiples nódulos dérmicos o subcutáneos que se
presentan como células de una neoplasia maligna primaria distante,
que son transportadas, y depositadas en la piel o el tejido
subcutáneo, por vía hematógena o linfática, o a través de la cavidad
peritoneal.
Los nódulos diminutos pueden ser eritematosos o
francamente hemorrágicos, la hemorragia puede ser intranodular o
afectar al área perinodular, las metástasis de cáncer de mama pueden
manifestarse con una erupción similar a la erisipela (carcinoma
erisipeloide). En el mismo que se observa una placa indurada,
caliente, difusa que a menudo es asintomática, pero que puede ser
dolorosa.
Del 3% al 4% de los tumores malignos hacen metástasis en piel, gran
parte de los tumores malignos pueden producir metástasis cutáneas,
puede presentarse como nódulo o placa elevada, área fibrótica
engrosada, que detecta por primera vez cuando mide >5 Mm., el área
fibrótica puede parecerse a la morfea, cuando ocurre en el cuero
cabelludo puede producir alopecia. Sus características semiológicas
son que puede tener un aspecto inflamatorio, es decir de rosa a
rojo, a la palpación la lesión va de firme a indurada, puede ser una
lesión solitaria, unas cuantas o múltiples.
El cáncer de mama puede diseminarse en los linfáticos hacia la piel
de la mama involucrada, lo cual causa placas inflamatorias que se
parecen a la celulitis (erisipela), o placas firmes, más planas,
telangiectásicas o pápulas o nódulos, con dilatación de los
linfáticos y hemorragia superficial, puede parecerse al linfangioma.
(6, 7,8)
A veces puede haber éxtasis y edema dérmico, que semeja la cáscara
de naranja, puede haber metástasis hematógena hacia el cuero
cabelludo, en donde forma numerosos nódulos subcutáneos. Con mayor
frecuencia afecta la pared anterior del tórax y se presenta como
nódulos que oscilan entre 1 a 2 Mm. de diámetro hasta grandes masas
tumorales. (9)
Un hallazgo menos frecuente es el endurecimiento de la piel a modo
de un cuero asociado con metástasis del cáncer de mama esclerosante,
conocido como CARCINOMA EN CORAZA (CUIRASSE), el cual puede estar
relacionado con nódulos y ulceraciones, incluso puede ser progresivo
y evolucionar durante varios años en ausencia de un compromiso
sistémico aparente, como se presenta en nuestro caso. Incluso en los
casos operados las metástasis cutáneas pueden aparecer varios años
después de la extirpación del tumor primario, al igual que el caso
del carcinoma en cuirasse, la progresión puede ser muy lenta y no
acortar significativamente la expectativa de vida, aunque sin
embargo, por lo general las metástasis cutáneas se asocian con un
pronóstico desfavorable, dado que a menudo prenuncian la rápida
diseminación del tumor a otras localizaciones. (10,11)
Aunque se considera que el tiempo promedio de supervivencia después
de la detección de una metástasis cutánea es de sólo 3 meses,
excepto para la diseminación contigua del cáncer de mama, el cual
puede durar años. Debido a que es una manifestación cutánea de un
proceso interno, si existe una lesión solitaria o pocas lesiones, y
si las condiciones generales del paciente son estables, estaría
indicada la escisión.
En nuestro país el plan de medicina familiar nos permite realizar
precozmente el diagnóstico del cáncer de mama pero sin embargo con
el recrudecimiento del bloqueo y las dificultades económicas que
ello conlleva se ha visto un incremento en las cifra de casos e
incluso de casos en estadios avanzados como este, empeorando el
pronóstico como en nuestra presentación. El cáncer de mama es el
cáncer más frecuente en el sexo femenino y se observa mundialmente
una tendencia ascendente en su incidencia. Afecta a 70 de cada 1000
mujeres y 30 de ellas morirán por esa causa. La incidencia se ha
duplicado en los últimos 20 años y siguen aumentando en un 3% anual.
(12, 13,14)
En nuestro país reportes de año 2005 informan que el cáncer de mama
ocupa el primer lugar de la incidencia por cáncer en la población
femenina con un total de 2437 casos de ellos 1198 casos comprendidos
en las edades de 60 años o más, lo que indica que las mujeres de la
tercera edad son las más afectadas con un 49.1 por ciento del total
(15)
Después del antecedente de cáncer de mama, el factor de riesgo más
importante para el desarrollo del mismo es la edad. El riesgo
aumenta sustancialmente luego de los 40 años de edad, de 1 en 25
hasta una proporción de 1 en 8 a los 80 años. (16, 17)
Bibliografía
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treatment of intraductal carcinoma (ductal carcinoma in situ) of the
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Noreña* Profesor Emérito. Universidad de Antioquia.
5. Ueno NT, Buzdar AU, Singletary SE, et al.: Combined-modality
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9. J. Am Academed Dermatologic 2003 Sept.
10. Fitzpatrick Thomas, Md. "Dermatología en Medicina General"-
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17. Cáncer del seno en estadio IIIB, inoperable IIIC, IV, recurrente
y
a. metastásico Folia Dermatológica Peruana. Vol. 13 o Nº 1 o 2002
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