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Fisiopatología
y diagnóstico
Juan E. Vadra (*)
Profesor Titular de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Buenos Aires. Miembro Emérito de la Academia Argentina de Cirugía. Miembro
Correspondiente Nacional de la Asociación Médica Argentina.
(*) juanvadra@ciudad.com.ar
María P.
Linares (**)
Ex Jefe de Residentes del Hospital F. Santojanni
(**) mplinares@intramed.com.ar
Institución donde se efectuó
el trabajo:
Municipalidad De La Ciudad De Buenos Aires-Hospitales T. Alvarez Y F.
Santojanni
País de
origen: Argentina
Palabras
claves: Compresión cervicobraquial- Cervicobraquialgias
Vasculopatias
del miembro superior-Síndrome escalénico-Costilla cervical.
We discuss cervicobrachial
compression.
We propose that there
are three aggressive levels (superior, or scalenic; middle o costoclavicular
and inferior
o subcoracoid), that can be examined using three successive maneuvers
(Adson, Falconer and Wedell, and Wright) respectively.
We present a clinical framework for this syndrome with plexal, arterial,
venous and sympathic alterations. A differential diagnosis is
performed with radicular compression, shoulder pathology, cubital
compression and carpal tunnel syndrome.
We propose the following classification:
a) Dropped shoulder;
b) Supine shoulder and
c) Laborer's shoulder
- Se discurre sobre la entidad denominada
como "compresión cervicobraquial"
- Se elabora un esquema
anatómico sobre el cual se propone la existencia de tres escalones
agresivos (superior o escalénico; medio o costoclavicular e inferior
o subcoracoideo), que pueden ser explorados respectivamente por tres
maniobras sucesivas: (Adson, Falconer y Wedell y Wright)
- Se presenta
el cuadro clínico de este síndrome compuesto por alteraciones
nerviosas plexuales, arteriales, venosas y simpáticas, y se efectúa
el diagnóstico diferencial con las radiculopatías; con la patología
local del hombro; con la compresión del cubital en el canal
epitrócleo-olecraneano, y del nervio mediano en el túnel carpiano
- Se propone una clasificación que consideramos orientadora compuesta
por tres denominaciones:
a) hombro vencido;
b) hombro erecto y
c)
hombro laboral
Interpretamos
con el nombre del epígrafe al síndrome producido por la compresión
de los elementos vasculonerviosos que desde el cuello abordan el
brazo. Ha sido denominado por Rob y Standeven (citado por Claget) (1),
en 1968, con la expresión inglesa "Thoracic outlet compression
syndrome" y por Rosati y Lord(2) como "Neurovascular
compression syndrome of the shoulder girdle", denominaciones
reunidas por Allen, Barker y Hines"(3) y traducidas así: "Sindrome
de compresión neurovascular del área de salida del tórax y de la
cintura escapular".
Por
nuestra parte preferimos denominar a este síndrome como
"compresión cervicobraquial"(4)(5). Se engloban con estas
expresiones a una serie de hechos fisiopatológicos complejos y
combinados que edifican un confuso problema haciendo imposible
enfrentarse con él con la claridad práctica necesaria. Basta ahondar
sobre el tema para perderse en un intrincado laberinto de
conocimientos que impide un claro enfoque conceptual. Es posible que
tal complejidad exista. La multiplicidad de factores etiopatogénicos
compresivos, comprobados sucesivamente por un sinnúmero de autores,
no permiten una eficaz sistematización del problema.
Creemos, no obstante, que es necesario muchas veces sacrificar un
tanto la profundidad para ganar en practicidad frente al enfermo. Esta
es precisamente una de nuestras intenciones.
Se incluyen dentro del ámbito de la compresión cervicobraquial las
siguiente entidades:
- "Síndrome
del escaleno anterior de Naffziger"(6)(7(8);
- "Síndrome
del escaleno medio"(9);
- "Síndrome
del escaleno mínimo de Sebileau, mencionado por Arenas (10) y
Ayas (11);
- "Síndrome
costoclavicular de Falconer y Weddel"(12);
- "Síndrome
del subclavio" y "Síndrome costocoracoideo",
citados por Piulach(13);
- "Síndrome
subcoracoideo o del pectoral menor o de hiperabducción de Wright"(14);
- "Síndrome
apofisomegálico de la séptima vértebra cervical"
(15);
- "Síndrome
de la costilla cervical"(16)(17)(18)(19)(20)21);
- "Sindrome
de la malformación de la primera costilla"(22), etc..
Todas
estas entidades sindromáticas se desarrollan cuando uno o varios de
los componentes vasculonerviosos que desde el cuello abordan el brazo
son comprimidos en su difícil travesía.
Conviene en este momento recordar algunos conceptos anatómicos.
 Atrás
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Desde
el cuello al brazo transitan cuatro estructuras vásculonerviosas
importantes:
Vena
subclavia. Se
apoya sobre la primera costilla pasando entre ella y la clavícula,
por delante de la inserción tendinosa del escaleno anterior.
Arteria
subclavia.
Igual que la vena , se apoya sobre la primera costilla donde deja la
impronta de su paso y traspasa el espacio entre clavícula y primera
costilla, por detrás de la inserción tendinosa del escaleno
anterior.
Plexo
braquial. Acompaña
a la arteria. Sus troncos se ubican por encima y por detrás de ella
acostándose sobre el escaleno medio y posterior. El tronco inferior
del plexo, integrado por fibras procedentes de la octava raíz
cervical y la primera torácica, se apoya directamente sobre la
primera costilla.
Fibras
simpáticas. Por
un lado constituyen el plexo adventicial periarterial (23), y por el
otro, cursan incorporadas preferentemente al tronco inferior del plexo
braquial (24).
Las cuatro estructuras mencionadas atraviesan un
peligroso desfiladero osteo-músculo-ligmentoso con tres zonas
agresivas que denominamos escalones (ver esquema)
- Escalón
superior o escalénico. El escaleno anterior que partiendo
de los tubérculos anteriores de las apófisis
transversascervicales (tercera a quinta), se inserta por abajo en
el tubérculo de Lisfranc de la primera costilla, a 3 cm. de su
extremo anterior.
A
este nivel toma contacto directo con la vena que se encuentra por
delante y con la arteria, plexo braquial y fibras simpáticas que
cursan por detrás.
El escaleno medio y posterior también bajan
de las apófisis transversas cervicales y se insertan, ambos, en
la primera y segunda costilla. Contactan por delante con la
arteria, con el plexo braquial y el sistema simpático. Este
compás interescalénico puede estrecharse por varias razones como
veremos más adelante.
- Escalón
medio o costoclavicular. Un poco más abajo los elementos
vasculonerviosos atraviesan el espacio comprendido entre la
clavícula por arriba y la primera costilla por abajo, elementos
duros y potencialmente compresivos.
- Escalón
inferior o subcoracoideo o del pectoral menor. Más abajo
aún, en plena fosa infraclavicular, el paquete vásculonervioso
cursa por un ojal techado por la apófisis coracoides y cubierto
por delante por la inserción del músculo pectoral menor. Dicho
ojal subcoracoideo actúa de polea de reflexión al hiperabducir
el brazo. Wright (ver 13) y Rosati y Lord (ver 2) señalan que en
la hiperabducción máxima los vasos axilares y el plexo se
angulan casi 90 grados.
El escalón
superior o interescalénico
puede estrecharse por diversas causas: La
hipertrofia del escaleno anterior o
su espasmo(6)(7)(8), su fibrosis(21), su malformación(2)(3), el
osteoma y el lipoma(25). etc. son capaces de estrechar el primer
escalón.
El escaleno medio ha sido incriminado también por varios
autores(9).
El
escaleno mínimo o minor de Sebileau ,
que se encuentra en el 50% de las disecciones anatómicas, ha sido
señalado a su vez como factor compresivo(10)(27). Es un pequeño
músculo que se sitúa entre la cúpula pleural y la cara posterior
del escaleno anterior. Se inserta en la apófisis transversa de la
séptima vértebra cervical y en su descenso se anexa a la cara
posterior del escaleno anterior. El aumento de su masa ponderal puede
ser el causal compresivo.
Es interesante señalar que el espasmo
escalénico ha sido negado por algunos(28) y sustentado por otros (8).
Los que lo aceptan han llegado a aconsejar como prueba diagnóstica
segura, la anestesia percutánea del escaleno y como terapéutica
efectiva la escalenotomía del escaleno anterior. El
espasmo escalénico
puede ser producido ya sea por neuritis del plexo braquial (6), por
espina irritativa, representada por un disco cervical (3), o por otra
cervicopatía (26).
Este escalón superior o escalénico puede también achicarse por
causas extraescalénicas:
la costilla cervical(16)(17)(18)(19)(20) y
la apofisomegalia de la séptima
cervical(14)(15) que son las dos
entidades que nos interesan en este problema. Otras causas serán
citadas más adelante bajo el nombre de compresión por masa ocupante.
El escalón
medio,
o
sea el configurado entre clavícula y primera costilla, puede
estrecharse a su vez, por múltiples causas. Fueron Falconer y Weddel en 1943 (12) quienes describieron este tipo
de compresión en tres militares.
Es evidente que el hombre es un
animal cuya anatomía primaria corresponde a los cuadrúpedos. Así se
desprende de la inervación radicular y de la disposición del cuello
femoral. El simple ortostatismo(29)(30) hace que los miembros
superiores pendan a los costados del cuerpo y su propio peso tiende a
descender los hombros y por ende la clavícula. Es por tal razón que
Leriche(23) refiere que este síndrome debe englobarse dentro de la
patología del hombre erecto.
Por
otro lado, el hábito frecuente de cargar pesos con los brazos
péndulos (valijas y/o bolsas), acentúa dicha tendencia. El hecho
adquiere significación patológica cuando los músculos elevadores
del hombro disminuyen su tonicidad, ya sea por sedentarismo(1) (2) o
por convalecencia de enfermedades graves (25), o simplemente en
mujeres (1)(2), en las que de por sí existe escaso desarrollo del
trapecio y mayor longitud clavicular (3). Todas estas causas permiten
la caída del hombro con el consiguiente estrechamiento del escalón
medio.
Como veremos después este hecho es la base fundamental de lo
que hemos denominado "hombro vencido".
Es
de rigor señalar que la situación inversa, es decir, la
hiperactividad atlética puede hipertrofiar el escaleno e incluso el
músculo subclavio. La acción enérgica de estos músculos, levanta
la primera costilla donde se insertan distalmente. Hemos convenido en
llamar este hecho como "hombro erecto o atlético".
Otras causas pueden
ser las deformidades óseas de la clavícula o primera costilla, tanto
congénita (31) como adquirida (fracturas mal consolidadas,
pseudoartrosis, etc.)
Escalón
inferior.Las
causas compresivas ya las hemos comentado en el recuerdo anatómico.
El paquete vasculonervioso transita por el túnel subcoracoideo por
detrás de la inserción tendinosa del pectoral menor. Hemos dicho
también que este túnel actúa de polea de reflexión para dichos
elementos de tal manera que al hiperabducir el brazo se produce un
elongamiento de sus componentes.
Wright (13) refiere que en adultos
jóvenes investigados, la hiperabducción produce desaparición del
pulso, más aún, si se combina con inspiración profunda. Hemos
comprobado este hecho en 21 de 30 jóvenes investigados por
nosotros.
Por
otro lado, hemos observado también, durante el desarrollo de
mastectomías radicales, el pronunciado acodamiento vasculonervioso y
la frecuente desaparición del pulso humeral al hiperabducir el brazo.
Ahora bien, la hiperabducción reiterada laboral puede producir
molestias compresivas por repetidos elongamientos. Tal es el caso de
pintores de techo, mecánicos de automotores; almacenistas,
farmacéuticos, trapecistas, etc.. La colocación de los brazos en
hiperabducción durante el sueño puede provocar el mismo problema
(3). El
mismo Todd (29)(30)(32), ha descripto el síndrome experimentando
sobre su propia persona durante un periodo de 8 años. Identificamos
con esta situación al "hombro laboral" .
Es importante
señalar que este síndrome de hiperabducción aparece generalmente en
la vejez. La causa, en estos casos, se basa en la disminución de la
elasticidad normal de los vasos que incrementa los efectos de la
elongación.
Atrás
Nos
parece lógico elaborar la siguiente clasificación que proponemos.
Compresión
por masa ocupante.
- Las
que escapan a nuestro estudio. Nos referimos a las
adenopatías (inflamatorias, linfomatosas o metastásicas), a la
invasión directa de un cáncer apical del pulmón, lipomas o
fibromas, miomas de la zona, osteomielitis u osteomas;
pseudoartrosis de clavícula o callos exuberantes, etc.. Estas
situaciones escapan a la entidad a la cual nos referimos y merecen
el tratamiento médico o quirúrgico respectivo para cada caso.
- Las
que se incluyen en la entidad que tratamos. Nos referimos a la
existencia de la costilla cervical supernumeraria y a la apofisomegalia
de la séptima apófisis transversa cervical (vide supra).
Estas, sin duda alguna, pueden provocar la sintomatología
clásica que representa al síndrome compresivo y merece su
tratamiento adecuado (volveremos sobre esto).
Compresión sin masa
ocupante
La clínica, la
paraclínica y la imagenología no logran encontrar un substractum
anatómico responsable.
La clínica, la paraclínica y la imagenología no logran encontrar un
substractum anatómico responsable.
Esta situación es la que desconcierta al médico tratante, es la que
induce al enfermo a deambular angustiosamente por los consultorios
clínicos, quirúrgicos. neurológicos, traumatológicos y vasculares
sin encontrar ninguna solución esclarecedora.
Esta situación somete al enfermo a múltiples e interminables
tratamientos médicos, kinesiológicos, gimnásticos, etc., que
impiden o paralizan la aceptación de una eventual curación lograda
por la cirugía.
Con esto no queremos invalidar al tratamiento médico que muchas veces
consigue su objetivo como por ejemplo el cambio de actividad laboral,
la disminución de ejercicios violentos, o evitar las
hiperabducciones. etc..
El problema decisivo aparece cuando el tratamiento médico no
soluciona el problema. Uno de nosotros (JEV) actuando como becario en
el University Hospital de la Ciudad Groningen (extremo norte de
Holanda) (año 1967), observó con sorpresa la gran cantidad de
enfermos operados en dicha institución (3 a 4 por semana). Ese hecho
obedecía a que, por razones laborales, todos los pacientes que
referían "molestias" en sus brazos sin causa aparente eran
dirigidos al único centro holandés de referencia mencionado. Es
allí donde hemos adquirido experiencia al respecto.
Esta situación es la que desconcierta al médico tratante, es la que
induce al enfermo a deambular angustiosamente por los consultorios
clínicos, quirúrgicos. neurológicos, traumatológicos y vasculares
sin encontrar ninguna solución esclarecedora. Esta situación somete
al enfermo a múltiples e interminables tratamientos médicos,
kinesiológicos, gimnásticos, etc., que impiden o paralizan la
aceptación de una eventual curación lograda por la cirugía.
Con esto no queremos invalidar al tratamiento médico que muchas veces
consigue su objetivo como por ejemplo el cambio de actividad laboral,
la disminución de ejercicios violentos, o evitar las
hiperabducciones. etc..
El problema decisivo aparece cuando el tratamiento médico no
soluciona el problema. Uno de nosotros (JEV) actuando como becario
en el University Hospital de la Ciudad Groningen (extremo norte de
Holanda) (año 1967), observó con sorpresa la gran cantidad de
enfermos operados en dicha institución (3 a 4 por semana). Ese hecho
obedecía a que, por razones laborales, todos los pacientes que
referían "molestias" en sus brazos sin causa aparente eran
dirigidos al único centro holandés de referencia mencionado. Es
allí donde hemos adquirido experiencia al respecto
La anamnesis puede
recoger datos muy importantes y orientadores sobre la posibilidad de
esta enfermedad. Con ella es posible conocer: a) adelgazamiento
progresivo, b) contextura corporal, c) hábitos, d) actividades
deportivas y laborales. La descripción detallada de las molestias que
refiere el paciente, muchas veces es suficiente para pensar en esta
entidad.
En
esta primera consulta el médico debe pensar en las tres posibilidades
frecuentes que hemos descrito más arriba y que hemos denominado como
"hombro vencido"; "hombro erecto" y "hombro
laboral"(Fig. 2).
Zancolli,
destacado traumatólogo y ortopedista Argentino (28), discurre en
forma concreta, precisa y eficaz sobre las manifestaciones nerviosas
de este síndrome.
Los síntomas y signos nerviosos son los que mayor
frecuencia inducen a la consulta (75% según Olivier)(25). Olivas (33)
denomina a este síndrome como algias cérvicobraquiales. Mac Fee(34)
sobre 360 casos encontró signos nerviosos en 235, predominancia
refrendada por Adson y Coffey (17).
En cambio Allen y cols. (3), consideran que las molestias referidas
por el enfermo corresponden más a la compresión vascular que a la
nerviosa (hormigueos, adormecimientos, parestesias).
Por nuestra parte
consideramos que la compresión cervicobraquial se manifiesta en forma
simple o combinada con síntomas y signos de los cuatro componentes
anatómicos de la travesía.
Por
tal razón deberán valorarse los que corresponden a los siguientes
elementos:
A)
al plexo braquial;
B) al sistema simpático;
C) a la arteria subclavia y ,
D) a la vena homónima.
Alteraciones
plexuales.
Pueden ser sensitivos en más o en menos; motores en más o en menos y
tróficos.(35)
Sensitivos en más: El enfermo suele decir: "vengo
porque se me duerme el brazo o mano" o "vengo porque tengo
molestias en el brazo o mano", "no precisamente dolor sino
molestia".
Las molestias no son continuas, aparecen de noche o al efectuar
movimientos del brazo.
Indagando sobre las características se
comprueba que el dolor cursa por la cara interna del brazo, antebrazo
y mano, a veces alcanzan los dos últimos dedos (tronco inferior del
plexo braquial o medio-cubito-cutáneo, con predominante
participación del cubital, braquial cutáneo interno y accesorio).
Sensitivos en menos: La hipoestesia o anestesia arroja
datos significativos por lo que el mapeo de la sensibilidad debe ser
cuidadosamente elaborado. Compromete el territorio que hemos
mencionado.
Si bien lo anterior es lo característico, el dolor puede existir en
el hombro, región supraclavicular, cuello, oído, y aún cefalalgias
especialmente si existe una costilla cervical (Ochner)(8). En estos
casos a veces el dolor puede ser lancinante, quemante o electrizante
aunque sin perder la característica de que es intermitente y
provocado por movimientos de cabeza o brazo. La alteración en el
mapeo lesional se debe a que en esta entidad no sólo se afecta el
tronco primario inferior sino también el medio o la totalidad de la
distribución plexual.
Además el mismo autor agrega que es fácil descubrir su existencia
palpando la fosa clavicular donde puede individualizarse una
protuberancia que no es solamente dolorosa en sí sino que puede
despertar las molestias referidas. Por otro lado es conveniente
recordar que hay hallazgos de costillas cervicales absolutamente
asintomáticas y otros en los que aparecen las molestias en la edad
madura. Veremos cuando abordemos el tratamiento cuál es el tipo
adecuado de resección de la costilla cervical.
Motores
en más: Cuando existen se distribuyen por los músculos
motores que se describen en el siguiente ítem.
Motores
en menos: Se manifiestan frecuentemente como paresias y
raramente como parálisis. El cubital inerva los siguientes músculos:
el aductor del pulgar llamado también primer interóseo
correspondiente a la eminencia tenar, todos los interóseos y los dos
lumbricales internos, además de los flexores profundos de los dos
últimos dedos.
El
déficit de dichos músculos puede ser explorado por las siguientes
maniobras:
a)
maniobra de Froment que
consiste en explorar el aductor cuya función es la de aplicar el
borde interno del pulgar al borde externo del índice. Se le invita al
paciente a romper un diario entre ambas manos. El normal toma el mismo
entre el borde interno del pulgar y el índice de ambas manos y con
movimientos de separación lo rompe.
El
enfermo con parálisis cubital toma el diario entre el borde externo
del índice y última falange del pulgar echando mano al nervio
mediano. Además en dicho acto la mano normal abomba el primer espacio
interóseo.
b)
maniobra de Levy-Valensi.
Sirve también para explorar el aductor. Se le dice al enfermo que con
índice y pulgar mantenga horizontal un martillo por el mango. Cuando
hay paresia o parálisis del mismo el martillo gira pues el extremo
activo, más pesado, es atraído por la gravedad. La explicación es
la misma que en la maniobra anterior.
c)
maniobra de Rimbaud
explora la abducción y aducción de los dedos extendidos. Los
interóseos palmares aducen los dedos, es decir, los junta; los
dorsales abducen, es decir, los separan.
d) Maniobra
de los dos lumbricales internos
que son inervados por el cubital. Su acción permite flexionar la
primera falange y extender las otras dos Su parálisis no permite
hacerlo.
e)
Maniobra del rascado. Explora
los dos músculos flexores profundos cuya acción flexiona las
terceras falanges. Cuando se paraliza impide intentar efectuar el
rascado del anular y el meñique(37).
Atrás
Alteraciones Tróficas
La
eminencia hipotenar se aplana, los espacios interóseos de la mano se
ahuecan (manos esqueléticas) y el aductor atrofiado ahueca el primer
espacio interóseo (segunda tabaquera anatómica de Sicard). En
los grupos comprometidos pueden sorprenderse contracciones fibrilares
y el electromiodiagnóstico puede acusar reacción de degeneración
total o parcial. La "garra cubital" es la expresión más
avanzada.
Si bien el cubital es el que resulta más comprometido, también
pueden aparecer repercusiones tanto en el mediano sensitivo (hipoestesia, anestesia o parestesias en la cara anterior de la mano
que involucra el pulgar, índice, mayor y borde externo del índice),
como en el mediano motor (dificultad en pronar la mano, desaparición
de la oponencia del pulgar con aplanamiento de la eminencia tenar)
("mano de mono"), etc..
Incluso a veces se imbrican signos dependientes de la lesión del
nervio radial.(sistema extenso-supinador de brazo y mano.). Todo esto
hace que no sea aconsejable descartar el síndrome que tratamos si
intervienen otros nervios además del cubital..
Antes
de aceptar su origen plexual debemos descartar otras entidades que se
enumeran a continuación:
1) Las radiculopatías;
2) Las compresiones cubitales en el trayecto del antebrazo y
mano
3) La patología local de hombro o mano;
4) Síndrome del canal epitrocleo-olecraneano y,
5) Síndrome del túnel carpiano.
Radiculopatías
Un enfermo,
generalmente pálido y angustiado, se presenta tomando el brazo
enfermo con el otro a la altura del codo habitualmente refiere: "vengo
por intenso dolor en el brazo".
Como hemos visto, es distinto al compromiso plexual de la compresión
cervicobraquial que solamente refiere molestias en lugar del dolor
intenso. Otra característica del dolor radicular es la continuidad
del mismo mientras que el de la compresión cervicobraquial es
intermitente.
La raíz puede estar comprometida por un disco cervical, por
una espondiloartrosis o por un tumor raquídeo. En todos
el dolor es continuo y en el último es, además, progresivo.
La discopatía cervical y la espondiloartrosis son las
afecciones más frecuentes.
Las raíces habitualmente comprometidas corresponden desde la quinta a
la octava cervical en la espondilartrosis y desde la sexta a la octava
en el disco(36). En este excelente editorial(36) se enfatizan tres
conceptos que determinan el diagnóstico diferencial entre las
radiculopatías y las plexopatías:
1) Las radiculopatías, que también tienen repercusión álgica en el
brazo, son sistemáticamente precedidas o coexisten con dolores
ubicados en la cara anterior y lateral del cuello y muy especialmente
en la región escapular.
2) cuando el dolor escapular no ha existido o no existe, el
compromiso no corresponde a las raíces y el problema está más allá
de la formación del tronco posterior del plexo braquial y la
distribución del dolor en el brazo se ubica según la raíz
comprometida: Siguiendo a Testut-Latarjet (37) observamos que si la quinta
raíz es la comprometida el dolor se ubica en la cara posterior y
anterior del brazo y jamás traspasa el codo.
Si es la sexta, el dolor se localiza en la cara externa del
antebrazo y mano apuntando al pulgar al que algunas veces
alcanza.
Si es la séptima compromete una franja de la cara posterior
del antebrazo y anterior del pulgar e índice.
Si es la octava se sitúa en una franja de la cara posterior
del antebrazo apuntando a los dedos índice, mayor y anular.
Recordamos que la raíz D 1 recorre todo el borde interno de antebrazo
y mano involucrando los dos últimos dedos.
Según lo que hemos dicho más arriba cuando existen dolores ambiguos
en el brazo se deberá esclarecer si se deben a una radiculopatía o a
una plexopatía.
Sintetizando e insistiendo diremos:
a) El síntoma discal es dolor y no molestia.
b) Es continuo y no intermitente.
c) Se exacerba con la tos, estornudos y esfuerzos defecatorios (triada
de Degerine), y con los movimientos del cuello.
d) Son frecuentes los dolores escapulares.
e) Suelen registrarse tortícolis a repetición.
Recordamos los tests positivos que suelen utilizarse antre una
eventual radiculopatía:
a) Test de compresión foraminal que consiste en inclinar la cabeza
hacia el lado afectado. Exacerba el dolor en la cervicopatía y lo
alivia en la compresión cervicobraquial y,
b) Test de descompresión foraminal que es diametralmente opuesto al
anterior.
Atrás
Las periartritis del
hombro puede provocar intenso dolor local con extensión al brazo y
antebrazo que puede pasar inadvertida si no se piensa en ella. Un
examen clínico general y local puede concretarse con facilidad.
Sólo
hay que pensar en ella. Otras enfermedades de los hombros deben
descartarse: bursitis subacromial, ruptura o calcificación del
tendón del supraespinoso; otras tendinitis etc.. Se deberán
presionar los puntos respectivos para descubrir su origen.
Síndrome del canal epitrócleo-olecraneano
El nervio cubital se manifiesta con todos los síntomas y signos que
hemos descrito en la compresión cervicobraquial. Si las molestias
aparecen solamente al presionar el cubital en su canal es posible que
se trate de este síndrome que se descarta simplemente por una
radiografía zonal.
Síndrome del túnel carpiano
Claget (1) y Allen
y cols (3) dicen que muchos síndromes interpretados antes como
compresión plexual cervicobraquial eran debidos en realidad a la
compresión del nervio mediano en el túnel carpiano. Este síndrome
es en la actualidad una entidad perfectamente identificada y frecuente.
Se debe a la compresión del nervio mediano en el túnel
osteoligamentoso de la cara anterior del carpo. Se manifiesta con
dolor y parestesias en la mano con irradiación a antebrazo, brazo, e
incluso hombro. Involucra los tres primeros dedos y mitad externa del
cuarto. Aparece habitualmente después de una actividad manual
mantenida (manejar un automóvil, pintar, martillar, torcer la ropa,
mantener un libro, practicar clavas). etc.). Frecuentemente
interrumpen el sueño en la segunda mitad de la noche.
Existen
maniobras que pueden desencadenar el acceso álgido:
Maniobra de
Phalen
Manteniendo
la muñeca en extrema flexión durante 60 segundos, o colocando un
esfingomanómetro entre la presión sistólica y diastólica durante
60 segundos, o presionando directamente sobre el túnel carpiano se
despierta el acceso doloroso que lo caracteriza.
Cuando en este sindrome aparecen trastornos trópicos se distribuyen
por los músculos a los cuales inerva:
a) atrofia o hipotrofia de la eminencia tenar;
b) defecto en la oponencia del pulgar y
c) dificultad de la flexión de la primera falange con extensión de
las otras de los dedos índice y anular. (actitud de tomar una
lapicera). Tal defecto se debe a la impotencia de los dos lumbricales
externos.
Los casos dudosos pueden confirmarse por electromiografía,
demostrándose con ella un retardo en la conducción del mediano mas
allá del túnel carpiano. La simple liberación del nervio cura
definitivamente esta invalidante enfermedad
El simpático que atraviesa los tres
escalones cérvicobraquiales puede ser irritados al igual que el plexo
braquial. La respuesta a esta agresión puede determinar un espasmo
arterioloprecapilar que configura una sintomatología y signología
del síndrome de Raynaud (38) caracterizada por aparición brusca de
palidez, frialdad y parestesias que toma los dos o los tres últimos
dedos.
Si persiste cambia progresivamente de color pasando primero por
la cianosis y por último el enrojecimiento. Si sigue persistiendo
pueden ocurrir ulceraciones necróticas distales.
Generalmente es unilateral (diferencia con la habitual bilateralidad
de Raynaud esencial); generalmente es desencadenado por un movimiento
(diferencia con el esencial que es desencadenado con el frío,
emociones u otras causas generales). El compromiso del ganglio
estrellado o ganglio cervical inferior del simpático cervical puede
ser debido a irritación o parálisis del mismo.
La causa responde a compresiones o elongamientos. La parálisis se
manifiesta por el conocido síndrome de Claudio Bernard-Horner
compuesto por enoftalmía, ptosis palpebral y miosis. A veces es
precedido por su irritación, hecho que configura el síndrome de Du
Petit compuesto por exolftamia, aumento de la abertura palpebral y
midriasis..
La compresión cervicobraquial puede producir déficit
circulatorio en el miembro afectado (hipotermia, fácil fatigabilidad
o claudicación intermitente, hormigueo y parestesias).
El pulso es
más débil y desigual al homónimo del otro brazo. En nuestros
trabajos (4)(5) hemos podido demostrar alteraciones pletismográficas
en el miembro afectado y contamos con arteriografías demostrativas y
flebografías que muestran compresión costoclavicular e incluso en el
ojal subcoracoideo.
Trastornos
venosos
La compresión en cualquiera
de los escalones pueden perturbar la circulación venosa. Ésta puede
manifestarse de dos maneras:
a) compresión crónica representada por
cianosis, plétora venosa, edema, aumento de la presión venosa e
incluso circulación colateral (fig. 2) y
b) compresión aguda o
síndrome de Paget von Schroetter.
Dada la importancia de este
síndrome le dedicaremos algunas líneas. Se trata de una
tromboflebitis del miembro superior bien descripta por Piulach (13).
Fue señalada por primera vez por Paget (39) en 1875; Von Schoetter en
1884 (40) describe lo que él llama "tromboflebitis por esfuerzo
del miembro superior".
Renzi de Pisa enfatiza la importancia de
un ejercicio violento para su aparición. Cantidades en su tesis
presentada en Paris en 1934 reúne 96 casos, Biebl 1940 eleva la cifra
a 130 y Pleuger en 1955 la proyecta a 410 (citados por Piulach)(13).
Conviene tener presente la diferenciación entre el síndrome de Pague
Von Schroetter ( trombosis de esfuerzo o espontánea o esencial), con
la trombosis venosa sintomática que ocurre en los poliglobúlicos,
hiposistolias y neoplasias.
La primera se caracteriza por:
1)
aparición ante un esfuerzo;
2) ocurre en personas jóvenes, robustas
y de buena salud;
3) comprometen un solo brazo (unilateralidad),
generalmente el derecho;
4) tienen un curso benigno.
Citas de Piulach
(13), ubican a la compresión en los tres escalones: según Biebl en
el espacio costoclavicular ); Lowenstein (J.A.M.A. 82;854:1924) y
Gould y Patey (Brit.J.Surg. 62;208:1928), atribuyen la compresión al
ligamento costocoracoideo y al músculo subclavio), Jensen al escaleno
anterior (R. Zbl.chir.67;1198:1940), Wanke (43) a la séptima
apófisis hipertrofiada y Bertini (citado por Wanke) a la costilla
cervical supernumeraria, etc..
Atrás
- Enfermo sentado con las manos en las
rodillas
- Inspiración profunda guardando el aire;
- Extensión de la
cabeza hacia atrás;
- Girar la cabeza hacia el lado enfermo (mentón
hacia el miembro comprometido).
- Enfermo sentado o parado;
- "Sacar pecho";
- Dirigir los hombros hacia atrás y hacia
abajo
- No extender ni
flexionar ni rotar la cabeza
- No inspirar profundamente.
- Enfermo sentado con los codos flexionados o
colgantes
- Abducir progresivamente el brazo
comprometido
- No extender
ni flexionar ni girar la cabeza ni inspirar profundamente.
Controles
Al efectuar cada una de las maniobras se anotarán los siguientes
hechos
- Atenuación o desaparición del
pulso
- Aparición de
dolores, hormigueos o parestesias
- Cambio de coloración y temperatura
de cualquier sector del miembro
- Aparición de frémitos o soplos en
región supra o infraclavicular.
Interpretación
de los Tests
El test positivo
de Adson significa que la compresión ocurre en el primer escalón o
escalón superior o escalénico.
EL test de la "posición
militar" de Falconer y Weddel positivo significa que la
compresión ocurre en el segundo escalón o escalón medio o escalón
costoclavicular.
El test de la hiperabducción Wright positivo señala
que la compresión se establece en el escalón subcoracoideo, o
inferior o del pectoral menor.
Combinaciones positivas = compresiones combinadas.
Acotaciones:
1) La maniobra de Adson interpreta la
compresión en el primer escalón por el hecho de la tensión
provocada en los músculos escalénicos.
No obstante Falconer y Weddel
sugieren Que la tensión del escaleno el achicamiento del espacio
costoclavicular pues el mismo levanta la primera costilla.
2) Por otro
lado Wright afirma que la hiperabducción puede estrechar el espacio
costoclavicular. Como vemos el segundo escalón, al parecer, parece
agigantar su importancia.
Para terminar diremos que antes de tomar una
decisión es absolutamente necesario efectuar el estudio clínico
sobre el cual hemos escrito, agregando todos los estudios
paraclínicos necesarios.
La radiografía de cuello y tórax es esencial, el complemento ecográfíco, tomográfico o de resonancia
magnética nuclear, el ecodoppler de los vasos han casi relegado a las
flebografías, arteriografías directas y a la
pletismografía, que
nosotros hemos realizado en épocas anteriores con excelentes
resultados (5) a un histórico olvido.
El primer
objetivo es el de valorar si existe alguna enfermedad compresiva
adquirida (adenopatías, tumores, secuelas postraumáticas)
El segundo objetivo es si existe o no una costilla cervical
congénita supernumeraria o una apofisomegalia de la séptima
vértebra cervical.
El tercer objetivo debe descartar las cervicopatías con las
cuales entra frecuentemente en competencia.
El cuarto objetivo es el de valorar el compromiso vascular,
arterial o venoso, que pudiera necesitar de una intervención directa
sobre sus elementos.
El quinto objetivo es el de decidir por consenso la indicación
quirúrgica a través de una ateneo multidisciplinario compuesto por
clínico, cirujano, vasculólogo, imagenólogo, traumatólogo y
neurólogo. El cónclave debe decidir en conjunto la necesidad o no de
intervenir quirúrgicamente. Así lo hemos visto en Holanda durante la
beca que hemos señalado.
Dejamos para la próxima publicación el tratamiento de esta entidad.
- La compresión cervicobraquial se
refiere a la agresión que pueden recibir los elementos vásculonerviosos en la difícil travesía entre el cuello y el brazo.
- En dicha travesía existen tres escalones potencialmente agresivos:
a) El escalón superior o escalénico;
b) El medio o costoclavicular y ,
c) El inferior o subcoracoideo
- Los elementos constitutivos del paquete
vasculonervioso son:
a) La vena subclavia;
b) La arteria subclavia;
c) El plexo braquial (en especial su tronco inferior o medio-cúbito-cutáneo)
y
d) El simpático
- Las alteraciones nerviosas del plexo interesan
predominantemente las áreas sensitivas del cubital, braquial cutáneo
interno y accesorio (cara interna de brazo y últimos dedos) y los
músculos inervados por el cubita
- Las alteraciones arteriales
producen sintomatología de claudicación intermitente del miembro
superior.
Las venosas pueden determinar estasis venosas y
tromboflebitis espontánea del miembro superior y las alteraciones del
simpático responden con una sintomatología del síndrome de Raynaud.
- Tres tests diagnósticos identifican los escalones comprometidos:
a)
maniobra de Adson para el primer escalón;
b) maniobra de la
"posición militar"de Falconer y Wedell para el segundo y
c)
maniobra de hiperabducción de Wright para el tercero
- Debe efectuarse
el diagnóstico diferencial con:
a) las radiculopatías;
b) las
patologías locales del hombro;
c) con el síndrome epitrócleo-olecraneano
y
d) con el síndrome del túnel carpiano
- Si los estudios generales
y específicos de éste síndrome (clínica, tests, imagenología;
ecodoppler vascular, etc.), apoyan el diagnóstico de compresión
cervicobraquial se efectuarán los tratamientos médicos
correspondientes y se planearán los quirúrgicos ante su
persistencia.
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