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Primer Simposio Imternacional sobre el uso de la Gonadotrofina Coriónica en la obesidad



Nueva Sección


Universidad Católica Argentina

Curso de Posgrado 
en 
Psicoterapia Simbólica
 
(nueva Ventana)





 

Compresión Cervicobraquial

 

Fisiopatología y diagnóstico

Juan E. Vadra (*)
Profesor Titular de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Miembro Emérito de la Academia Argentina de Cirugía. Miembro Correspondiente Nacional de la Asociación Médica Argentina.
(*) juanvadra@ciudad.com.ar

María P. Linares (**)
Ex Jefe de Residentes del Hospital F. Santojanni
(**) mplinares@intramed.com.ar

Institución donde se efectuó el trabajo:
Municipalidad De La Ciudad De Buenos Aires-Hospitales T. Alvarez Y F. Santojanni 
País de origen: Argentina

Palabras claves: Compresión cervicobraquial- Cervicobraquialgias Vasculopatias del miembro superior-Síndrome escalénico-Costilla cervical.

Summary

We discuss cervicobrachial compression. 

We propose that there are three aggressive levels (superior, or scalenic; middle o costoclavicular and inferior o subcoracoid), that can be examined using three successive maneuvers (Adson, Falconer and Wedell, and Wright) respectively.

We present a clinical framework for this syndrome with plexal, arterial, venous and sympathic alterations.  A differential diagnosis is performed with radicular compression, shoulder pathology, cubital compression and carpal tunnel syndrome. 

We propose the following classification: 

a) Dropped shoulder; 
b) Supine shoulder and 
c) Laborer's shoulder

Resumen

  1. Se discurre sobre la entidad denominada como "compresión cervicobraquial"
  2. Se elabora un esquema anatómico sobre el cual se propone la existencia de tres escalones agresivos (superior o escalénico; medio o costoclavicular e inferior o subcoracoideo), que pueden ser explorados respectivamente por tres maniobras sucesivas: (Adson, Falconer y Wedell y Wright)
  3. Se presenta el cuadro clínico de este síndrome compuesto por alteraciones nerviosas plexuales, arteriales, venosas y simpáticas, y se efectúa el diagnóstico diferencial con las radiculopatías; con la patología local del hombro; con la compresión del cubital en el canal epitrócleo-olecraneano, y del nervio mediano en el túnel carpiano
  4. Se propone una clasificación que consideramos orientadora compuesta por tres denominaciones: 

    a) hombro vencido; 
    b) hombro erecto y 
    c) hombro laboral

Introducción

Interpretamos con el nombre del epígrafe al síndrome producido por la compresión de los elementos vasculonerviosos que desde el cuello abordan el brazo. Ha sido denominado por Rob y Standeven (citado por Claget) (1), en 1968, con la expresión inglesa "Thoracic outlet compression syndrome" y por Rosati y Lord(2) como "Neurovascular compression syndrome of the shoulder girdle", denominaciones reunidas por Allen, Barker y Hines"(3) y traducidas así: "Sindrome de compresión neurovascular del área de salida del tórax y de la cintura escapular". 

Por nuestra parte preferimos denominar a este síndrome como "compresión cervicobraquial"(4)(5). Se engloban con estas expresiones a una serie de hechos fisiopatológicos complejos y combinados que edifican un confuso problema haciendo imposible enfrentarse con él con la claridad práctica necesaria. Basta ahondar sobre el tema para perderse en un intrincado laberinto de conocimientos que impide un claro enfoque conceptual. Es posible que tal complejidad exista. La multiplicidad de factores etiopatogénicos compresivos, comprobados sucesivamente por un sinnúmero de autores, no permiten una eficaz sistematización del problema. 

Creemos, no obstante, que es necesario muchas veces sacrificar un tanto la profundidad para ganar en practicidad frente al enfermo. Esta es precisamente una de nuestras intenciones.  

Se incluyen dentro del ámbito de la compresión cervicobraquial las siguiente entidades:

  • "Síndrome del escaleno anterior de Naffziger"(6)(7(8); 
  • "Síndrome del escaleno medio"(9); 
  • "Síndrome del escaleno mínimo de Sebileau, mencionado por Arenas (10) y Ayas (11); 
  • "Síndrome costoclavicular de Falconer y Weddel"(12); 
  • "Síndrome del subclavio" y "Síndrome costocoracoideo", citados por Piulach(13); 
  • "Síndrome subcoracoideo o del pectoral menor o de hiperabducción de Wright"(14); 
  • "Síndrome apofisomegálico de la séptima vértebra cervical" (15); 
  • "Síndrome de la costilla cervical"(16)(17)(18)(19)(20)21); 
  • "Sindrome de la malformación de la primera costilla"(22), etc..

Todas estas entidades sindromáticas se desarrollan cuando uno o varios de los componentes vasculonerviosos que desde el cuello abordan el brazo son comprimidos en su difícil travesía.  

Conviene en este momento recordar algunos conceptos anatómicos.  

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Recuerdo Anatómico y esquematización.  

compresion.gif (35716 bytes)

(Click para ampliar)  

Desde el cuello al brazo transitan cuatro estructuras vásculonerviosas importantes:

Vena subclavia. Se apoya sobre la primera costilla pasando entre ella y la clavícula, por delante de la inserción tendinosa del escaleno anterior.

Arteria subclavia. Igual que la vena , se apoya sobre la primera costilla donde deja la impronta de su paso y traspasa el espacio entre clavícula y primera costilla, por detrás de la inserción tendinosa del escaleno anterior.

Plexo braquial. Acompaña a la arteria. Sus troncos se ubican por encima y por detrás de ella acostándose sobre el escaleno medio y posterior. El tronco inferior del plexo, integrado por fibras procedentes de la octava raíz cervical y la primera torácica, se apoya directamente sobre la primera costilla.

Fibras simpáticas. Por un lado constituyen el plexo adventicial periarterial (23), y por el otro, cursan incorporadas preferentemente al tronco inferior del plexo braquial (24). 

Las cuatro estructuras mencionadas atraviesan un peligroso desfiladero osteo-músculo-ligmentoso con tres zonas agresivas que denominamos escalones (ver esquema) 

  • Escalón superior o escalénico. El escaleno anterior que partiendo de los tubérculos anteriores de las apófisis transversascervicales (tercera a quinta), se inserta por abajo en el tubérculo de Lisfranc de la primera costilla, a 3 cm. de su extremo anterior. 
    A este nivel toma contacto directo con la vena que se encuentra por delante y con la arteria, plexo braquial y fibras simpáticas que cursan por detrás. 

    El escaleno medio y posterior también bajan de las apófisis transversas cervicales y se insertan, ambos, en la primera y segunda costilla. Contactan por delante con la arteria, con el plexo braquial y el sistema simpático. Este compás interescalénico puede estrecharse por varias razones como veremos más adelante.
  • Escalón medio o costoclavicular. Un poco más abajo los elementos vasculonerviosos atraviesan el espacio comprendido entre la clavícula por arriba y la primera costilla por abajo, elementos duros y potencialmente compresivos.
  • Escalón inferior o subcoracoideo o del pectoral menor. Más abajo aún, en plena fosa infraclavicular, el paquete vásculonervioso cursa por un ojal techado por la apófisis coracoides y cubierto por delante por la inserción del músculo pectoral menor. Dicho ojal subcoracoideo actúa de polea de reflexión al hiperabducir el brazo. Wright (ver 13) y Rosati y Lord (ver 2) señalan que en la hiperabducción máxima los vasos axilares y el plexo se angulan casi 90 grados. 

Etiopatogenia de la compresión en los tres escalones

El escalón superior o interescalénico puede estrecharse por diversas causas: La hipertrofia del escaleno anterior o su espasmo(6)(7)(8), su fibrosis(21), su malformación(2)(3), el osteoma y el lipoma(25). etc. son capaces de estrechar el primer escalón. 

El escaleno medio ha sido incriminado también por varios autores(9).  

El escaleno mínimo o minor de Sebileau , que se encuentra en el 50% de las disecciones anatómicas, ha sido señalado a su vez como factor compresivo(10)(27). Es un pequeño músculo que se sitúa entre la cúpula pleural y la cara posterior del escaleno anterior. Se inserta en la apófisis transversa de la séptima vértebra cervical y en su descenso se anexa a la cara posterior del escaleno anterior. El aumento de su masa ponderal puede ser el causal compresivo. 

Es interesante señalar que el espasmo escalénico ha sido negado por algunos(28) y sustentado por otros (8). Los que lo aceptan han llegado a aconsejar como prueba diagnóstica segura, la anestesia percutánea del escaleno y como terapéutica efectiva la escalenotomía del escaleno anterior. El espasmo escalénico puede ser producido ya sea por neuritis del plexo braquial (6), por espina irritativa, representada por un disco cervical (3), o por otra cervicopatía (26). 

Este escalón superior o escalénico puede también achicarse por causas extraescalénicas: la costilla cervical(16)(17)(18)(19)(20) y la apofisomegalia de la séptima cervical(14)(15) que son las dos entidades que nos interesan en este problema. Otras causas serán citadas más adelante bajo el nombre de compresión por masa ocupante.

El escalón medio, o sea el configurado entre clavícula y primera costilla, puede estrecharse a su vez, por múltiples causas. Fueron Falconer y Weddel en 1943 (12) quienes describieron este tipo de compresión en tres militares. 

Es evidente que el hombre es un animal cuya anatomía primaria corresponde a los cuadrúpedos. Así se desprende de la inervación radicular y de la disposición del cuello femoral. El simple ortostatismo(29)(30) hace que los miembros superiores pendan a los costados del cuerpo y su propio peso tiende a descender los hombros y por ende la clavícula. Es por tal razón que Leriche(23) refiere que este síndrome debe englobarse dentro de la patología del hombre erecto. 

Por otro lado, el hábito frecuente de cargar pesos con los brazos péndulos (valijas y/o bolsas), acentúa dicha tendencia. El hecho adquiere significación patológica cuando los músculos elevadores del hombro disminuyen su tonicidad, ya sea por sedentarismo(1) (2) o por convalecencia de enfermedades graves (25), o simplemente en mujeres (1)(2), en las que de por sí existe escaso desarrollo del trapecio y mayor longitud clavicular (3). Todas estas causas permiten la caída del hombro con el consiguiente estrechamiento del escalón medio. 

Como veremos después este hecho es la base fundamental de lo que hemos denominado "hombro vencido".

Es de rigor señalar que la situación inversa, es decir, la hiperactividad atlética puede hipertrofiar el escaleno e incluso el músculo subclavio. La acción enérgica de estos músculos, levanta la primera costilla donde se insertan distalmente. Hemos convenido en llamar este hecho como "hombro erecto o atlético". 

Otras causas pueden ser las deformidades óseas de la clavícula o primera costilla, tanto congénita (31) como adquirida (fracturas mal consolidadas, pseudoartrosis, etc.)  

Escalón inferior.Las causas compresivas ya las hemos comentado en el recuerdo anatómico. El paquete vasculonervioso transita por el túnel subcoracoideo por detrás de la inserción tendinosa del pectoral menor. Hemos dicho también que este túnel actúa de polea de reflexión para dichos elementos de tal manera que al hiperabducir el brazo se produce un elongamiento de sus componentes. 

Wright (13) refiere que en adultos jóvenes investigados, la hiperabducción produce desaparición del pulso, más aún, si se combina con inspiración profunda. Hemos comprobado este hecho en 21 de 30 jóvenes investigados por nosotros. 

Por otro lado, hemos observado también, durante el desarrollo de mastectomías radicales, el pronunciado acodamiento vasculonervioso y la frecuente desaparición del pulso humeral al hiperabducir el brazo. 

Ahora bien, la hiperabducción reiterada laboral puede producir molestias compresivas por repetidos elongamientos. Tal es el caso de pintores de techo, mecánicos de automotores; almacenistas, farmacéuticos, trapecistas, etc.. La colocación de los brazos en hiperabducción durante el sueño puede provocar el mismo problema (3). El mismo Todd (29)(30)(32), ha descripto el síndrome experimentando sobre su propia persona durante un periodo de 8 años. Identificamos con esta situación al "hombro laboral" .

Es importante señalar que este síndrome de hiperabducción aparece generalmente en la vejez. La causa, en estos casos, se basa en la disminución de la elasticidad normal de los vasos que incrementa los efectos de la elongación.  

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Clasificación Clínica

Nos parece lógico elaborar la siguiente clasificación que proponemos.  

Compresión por masa ocupante. 

  1. Las que escapan a nuestro estudio. Nos referimos a las adenopatías (inflamatorias, linfomatosas o metastásicas), a la invasión directa de un cáncer apical del pulmón, lipomas o fibromas, miomas de la zona, osteomielitis u osteomas; pseudoartrosis de clavícula o callos exuberantes, etc.. Estas situaciones escapan a la entidad a la cual nos referimos y merecen el tratamiento médico o quirúrgico respectivo para cada caso.
  2. Las que se incluyen en la entidad que tratamos. Nos referimos a la existencia de la costilla cervical supernumeraria y a la apofisomegalia de la séptima apófisis transversa cervical (vide supra). Estas, sin duda alguna, pueden provocar la sintomatología clásica que representa al síndrome compresivo y merece su tratamiento adecuado (volveremos sobre esto).

Compresión sin masa ocupante

La clínica, la paraclínica y la imagenología no logran encontrar un substractum anatómico responsable. 

La clínica, la paraclínica y la imagenología no logran encontrar un substractum anatómico responsable. 

Esta situación es la que desconcierta al médico tratante, es la que induce al enfermo a deambular angustiosamente por los consultorios clínicos, quirúrgicos. neurológicos, traumatológicos y vasculares sin encontrar ninguna solución esclarecedora. 

Esta situación somete al enfermo a múltiples e interminables tratamientos médicos, kinesiológicos, gimnásticos, etc., que impiden o paralizan la aceptación de una eventual curación lograda por la cirugía. 

Con esto no queremos invalidar al tratamiento médico que muchas veces consigue su objetivo como por ejemplo el cambio de actividad laboral, la disminución de ejercicios violentos, o evitar las hiperabducciones. etc.. 

El problema decisivo aparece cuando el tratamiento médico no soluciona el problema. Uno de nosotros (JEV) actuando como becario en el University Hospital de la Ciudad Groningen (extremo norte de Holanda) (año 1967), observó con sorpresa la gran cantidad de enfermos operados en dicha institución (3 a 4 por semana). Ese hecho obedecía a que, por razones laborales, todos los pacientes que referían "molestias" en sus brazos sin causa aparente eran dirigidos al único centro holandés de referencia mencionado. Es allí donde hemos adquirido experiencia al respecto. 

Esta situación es la que desconcierta al médico tratante, es la que induce al enfermo a deambular angustiosamente por los consultorios clínicos, quirúrgicos. neurológicos, traumatológicos y vasculares sin encontrar ninguna solución esclarecedora. Esta situación somete al enfermo a múltiples e interminables tratamientos médicos, kinesiológicos, gimnásticos, etc., que impiden o paralizan la aceptación de una eventual curación lograda por la cirugía. 

Con esto no queremos invalidar al tratamiento médico que muchas veces consigue su objetivo como por ejemplo el cambio de actividad laboral, la disminución de ejercicios violentos, o evitar las hiperabducciones. etc.. 

El problema decisivo aparece cuando el tratamiento médico no soluciona el problema. Uno de nosotros (JEV) actuando como becario en el University Hospital de la Ciudad Groningen (extremo norte de Holanda) (año 1967), observó con sorpresa la gran cantidad de enfermos operados en dicha institución (3 a 4 por semana). Ese hecho obedecía a que, por razones laborales, todos los pacientes que referían "molestias" en sus brazos sin causa aparente eran dirigidos al único centro holandés de referencia mencionado. Es allí donde hemos adquirido experiencia al respecto

Clínica y Diagnóstico 

La anamnesis puede recoger datos muy importantes y orientadores sobre la posibilidad de esta enfermedad. Con ella es posible conocer: a) adelgazamiento progresivo, b) contextura corporal, c) hábitos, d) actividades deportivas y laborales. La descripción detallada de las molestias que refiere el paciente, muchas veces es suficiente para pensar en esta entidad. 

En esta primera consulta el médico debe pensar en las tres posibilidades frecuentes que hemos descrito más arriba y que hemos denominado como "hombro vencido"; "hombro erecto" y "hombro laboral"(Fig. 2).  

Zancolli,  destacado traumatólogo y ortopedista Argentino (28), discurre en forma concreta, precisa y eficaz sobre las manifestaciones nerviosas de este síndrome. 

Los síntomas y signos nerviosos son los que mayor frecuencia inducen a la consulta (75% según Olivier)(25). Olivas (33) denomina a este síndrome como algias cérvicobraquiales. Mac Fee(34) sobre 360 casos encontró signos nerviosos en 235, predominancia refrendada por Adson y Coffey (17).

En cambio Allen y cols. (3), consideran que las molestias referidas por el enfermo corresponden más a la compresión vascular que a la nerviosa (hormigueos, adormecimientos, parestesias). 

Por nuestra parte consideramos que la compresión cervicobraquial se manifiesta en forma simple o combinada con síntomas y signos de los cuatro componentes anatómicos de la travesía. 

Por tal razón deberán valorarse los que corresponden a los siguientes elementos: 

A) al plexo braquial;

B) al sistema simpático;  

C) a la arteria subclavia y , 

D) a la vena homónima.  

Alteraciones plexuales. 

Pueden ser sensitivos en más o en menos; motores en más o en menos y tróficos.(35) 

Sensitivos en más: El enfermo suele decir: "vengo porque se me duerme el brazo o mano" o "vengo porque tengo molestias en el brazo o mano", "no precisamente dolor sino molestia". 
Las molestias no son continuas, aparecen de noche o al efectuar movimientos del brazo. 

Indagando sobre las características se comprueba que el dolor cursa por la cara interna del brazo, antebrazo y mano, a veces alcanzan los dos últimos dedos (tronco inferior del plexo braquial o medio-cubito-cutáneo, con predominante participación del cubital, braquial cutáneo interno y accesorio). 

Sensitivos en menos: La hipoestesia o anestesia arroja datos significativos por lo que el mapeo de la sensibilidad debe ser cuidadosamente elaborado. Compromete el territorio que hemos mencionado. 

Si bien lo anterior es lo característico, el dolor puede existir en el hombro, región supraclavicular, cuello, oído, y aún cefalalgias especialmente si existe una costilla cervical (Ochner)(8). En estos casos a veces el dolor puede ser lancinante, quemante o electrizante aunque sin perder la característica de que es intermitente y provocado por movimientos de cabeza o brazo. La alteración en el mapeo lesional se debe a que en esta entidad no sólo se afecta el tronco primario inferior sino también el medio o la totalidad de la distribución plexual. 

Además el mismo autor agrega que es fácil descubrir su existencia palpando la fosa clavicular donde puede individualizarse una protuberancia que no es solamente dolorosa en sí sino que puede despertar las molestias referidas. Por otro lado es conveniente recordar que hay hallazgos de costillas cervicales absolutamente asintomáticas y otros en los que aparecen las molestias en la edad madura. Veremos cuando abordemos el tratamiento cuál es el tipo adecuado de resección de la costilla cervical.

Motores en más: Cuando existen se distribuyen por los músculos motores que se describen en el siguiente ítem.

Motores en menos: Se manifiestan frecuentemente como paresias y raramente como parálisis. El cubital inerva los siguientes músculos: el aductor del pulgar llamado también primer interóseo correspondiente a la eminencia tenar, todos los interóseos y los dos lumbricales internos, además de los flexores profundos de los dos últimos dedos. 

El déficit de dichos músculos puede ser explorado por las siguientes maniobras: 

a) maniobra de Froment que consiste en explorar el aductor cuya función es la de aplicar el borde interno del pulgar al borde externo del índice. Se le invita al paciente a romper un diario entre ambas manos. El normal toma el mismo entre el borde interno del pulgar y el índice de ambas manos y con movimientos de separación lo rompe. 

El enfermo con parálisis cubital toma el diario entre el borde externo del índice y última falange del pulgar echando mano al nervio mediano. Además en dicho acto la mano normal abomba el primer espacio interóseo. 

b) maniobra de Levy-Valensi. Sirve también para explorar el aductor. Se le dice al enfermo que con índice y pulgar mantenga horizontal un martillo por el mango. Cuando hay paresia o parálisis del mismo el martillo gira pues el extremo activo, más pesado, es atraído por la gravedad. La explicación es la misma que en la maniobra anterior.

c) maniobra de Rimbaud explora la abducción y aducción de los dedos extendidos. Los interóseos palmares aducen los dedos, es decir, los junta; los dorsales abducen, es decir, los separan. 

d) Maniobra de los dos lumbricales internos que son inervados por el cubital. Su acción permite flexionar la primera falange y extender las otras dos Su parálisis no permite hacerlo. 

e) Maniobra del rascado. Explora los dos músculos flexores profundos cuya acción flexiona las terceras falanges. Cuando se paraliza impide intentar efectuar el rascado del anular y el meñique(37). 

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Alteraciones Tróficas

La eminencia hipotenar se aplana, los espacios interóseos de la mano se ahuecan (manos esqueléticas) y el aductor atrofiado ahueca el primer espacio interóseo (segunda tabaquera anatómica de Sicard). En los grupos comprometidos pueden sorprenderse contracciones fibrilares y el electromiodiagnóstico puede acusar reacción de degeneración total o parcial. La "garra cubital" es la expresión más avanzada. 

Si bien el cubital es el que resulta más comprometido, también pueden aparecer repercusiones tanto en el mediano sensitivo (hipoestesia, anestesia o parestesias en la cara anterior de la mano que involucra el pulgar, índice, mayor y borde externo del índice), como en el mediano motor (dificultad en pronar la mano, desaparición de la oponencia del pulgar con aplanamiento de la eminencia tenar) ("mano de mono"), etc.. 

Incluso a veces se imbrican signos dependientes de la lesión del nervio radial.(sistema extenso-supinador de brazo y mano.). Todo esto hace que no sea aconsejable descartar el síndrome que tratamos si intervienen otros nervios además del cubital.. 

Diagnóstico diferencial

Antes de aceptar su origen plexual debemos descartar otras entidades que se enumeran a continuación: 

1) Las radiculopatías; 

2) Las compresiones cubitales en el trayecto del antebrazo y mano 

3) La patología local de hombro o mano; 

4) Síndrome del canal epitrocleo-olecraneano y, 

5) Síndrome del túnel carpiano. 

Radiculopatías

Un enfermo, generalmente pálido y angustiado, se presenta tomando el brazo enfermo con el otro a la altura del codo habitualmente refiere: "vengo por intenso dolor en el brazo". 

Como hemos visto, es distinto al compromiso plexual de la compresión cervicobraquial que solamente refiere molestias en lugar del dolor intenso. Otra característica del dolor radicular es la continuidad del mismo mientras que el de la compresión cervicobraquial es intermitente. 

La raíz puede estar comprometida por un disco cervical, por una espondiloartrosis o por un tumor raquídeo. En todos el dolor es continuo y en el último es, además, progresivo. 

La discopatía cervical y la espondiloartrosis son las afecciones más frecuentes. 

Las raíces habitualmente comprometidas corresponden desde la quinta a la octava cervical en la espondilartrosis y desde la sexta a la octava en el disco(36). En este excelente editorial(36) se enfatizan tres conceptos que determinan el diagnóstico diferencial entre las radiculopatías y las plexopatías: 

1) Las radiculopatías, que también tienen repercusión álgica en el brazo, son sistemáticamente precedidas o coexisten con dolores ubicados en la cara anterior y lateral del cuello y muy especialmente en la región escapular. 

2) cuando el dolor escapular no ha existido o no existe, el compromiso no corresponde a las raíces y el problema está más allá de la formación del tronco posterior del plexo braquial y la distribución del dolor en el brazo se ubica según la raíz comprometida: Siguiendo a Testut-Latarjet (37) observamos que si la quinta raíz es la comprometida el dolor se ubica en la cara posterior y anterior del brazo y jamás traspasa el codo.

Si es la sexta, el dolor se localiza en la cara externa del antebrazo y mano apuntando al pulgar al que algunas veces alcanza. 

Si es la séptima compromete una franja de la cara posterior del antebrazo y anterior del pulgar e índice. 

Si es la octava se sitúa en una franja de la cara posterior del antebrazo apuntando a los dedos índice, mayor y anular. Recordamos que la raíz D 1 recorre todo el borde interno de antebrazo y mano involucrando los dos últimos dedos. 

Según lo que hemos dicho más arriba cuando existen dolores ambiguos en el brazo se deberá esclarecer si se deben a una radiculopatía o a una plexopatía. 

Sintetizando e insistiendo diremos: 

a) El síntoma discal es dolor y no molestia. 

b) Es continuo y no intermitente. 

c) Se exacerba con la tos, estornudos y esfuerzos defecatorios (triada de Degerine), y con los movimientos del cuello. 

d) Son frecuentes los dolores escapulares. 

e) Suelen registrarse tortícolis a repetición. 

Recordamos los tests positivos que suelen utilizarse antre una eventual radiculopatía: 

a) Test de compresión foraminal que consiste en inclinar la cabeza hacia el lado afectado. Exacerba el dolor en la cervicopatía y lo alivia en la compresión cervicobraquial y,

b) Test de descompresión foraminal que es diametralmente opuesto al anterior.

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Dolores por patología del hombro

Las periartritis del hombro puede provocar intenso dolor local con extensión al brazo y antebrazo que puede pasar inadvertida si no se piensa en ella. Un examen clínico general y local puede concretarse con facilidad. 

Sólo hay que pensar en ella. Otras enfermedades de los hombros deben descartarse: bursitis subacromial, ruptura o calcificación del tendón del supraespinoso; otras tendinitis etc.. Se deberán presionar los puntos respectivos para descubrir su origen. 

Dolores por compresiones bajas o tronculares

Síndrome del canal epitrócleo-olecraneano

El nervio cubital se manifiesta con todos los síntomas y signos que hemos descrito en la compresión cervicobraquial. Si las molestias aparecen solamente al presionar el cubital en su canal es posible que se trate de este síndrome que se descarta simplemente por una radiografía zonal. 

Síndrome del túnel carpiano

Claget (1) y Allen y cols (3) dicen que muchos síndromes interpretados antes como compresión plexual cervicobraquial eran debidos en realidad a la compresión del nervio mediano en el túnel carpiano. Este síndrome es en la actualidad una entidad perfectamente identificada y frecuente. 

Se debe a la compresión del nervio mediano en el túnel osteoligamentoso de la cara anterior del carpo. Se manifiesta con dolor y parestesias en la mano con irradiación a antebrazo, brazo, e incluso hombro. Involucra los tres primeros dedos y mitad externa del cuarto. Aparece habitualmente después de una actividad manual mantenida (manejar un automóvil, pintar, martillar, torcer la ropa, mantener un libro, practicar clavas). etc.). Frecuentemente interrumpen el sueño en la segunda mitad de la noche. 

Existen maniobras que pueden desencadenar el acceso álgido: 

Maniobra de Phalen

Manteniendo la muñeca en extrema flexión durante 60 segundos, o colocando un esfingomanómetro entre la presión sistólica y diastólica durante 60 segundos, o presionando directamente sobre el túnel carpiano se despierta el acceso doloroso que lo caracteriza. 

Cuando en este sindrome aparecen trastornos trópicos se distribuyen por los músculos a los cuales inerva: 

a) atrofia o hipotrofia de la eminencia tenar; 
b) defecto en la oponencia del pulgar y 
c) dificultad de la flexión de la primera falange con extensión de las otras de los dedos índice y anular. (actitud de tomar una lapicera). Tal defecto se debe a la impotencia de los dos lumbricales externos. 

Los casos dudosos pueden confirmarse por electromiografía, demostrándose con ella un retardo en la conducción del mediano mas allá del túnel carpiano. La simple liberación del nervio cura definitivamente esta invalidante enfermedad

Trastornos simpáticos 

El simpático que atraviesa los tres escalones cérvicobraquiales puede ser irritados al igual que el plexo braquial. La respuesta a esta agresión puede determinar un espasmo arterioloprecapilar que configura una sintomatología y signología del síndrome de Raynaud (38) caracterizada por aparición brusca de palidez, frialdad y parestesias que toma los dos o los tres últimos dedos. 

Si persiste cambia progresivamente de color pasando primero por la cianosis y por último el enrojecimiento. Si sigue persistiendo pueden ocurrir ulceraciones necróticas distales. 

Generalmente es unilateral (diferencia con la habitual bilateralidad de Raynaud esencial); generalmente es desencadenado por un movimiento (diferencia con el esencial que es desencadenado con el frío, emociones u otras causas generales). El compromiso del ganglio estrellado o ganglio cervical inferior del simpático cervical puede ser debido a irritación o parálisis del mismo. 

La causa responde a compresiones o elongamientos. La parálisis se manifiesta por el conocido síndrome de Claudio Bernard-Horner compuesto por enoftalmía, ptosis palpebral y miosis. A veces es precedido por su irritación, hecho que configura el síndrome de Du Petit compuesto por exolftamia, aumento de la abertura palpebral y midriasis.. 

Trastornos arteriales

La compresión cervicobraquial puede producir déficit circulatorio en el miembro afectado (hipotermia, fácil fatigabilidad o claudicación intermitente, hormigueo y parestesias). 

El pulso es más débil y desigual al homónimo del otro brazo. En nuestros trabajos (4)(5) hemos podido demostrar alteraciones pletismográficas en el miembro afectado y contamos con arteriografías demostrativas y flebografías que muestran compresión costoclavicular e incluso en el ojal subcoracoideo. 

Trastornos venosos

La compresión en cualquiera de los escalones pueden perturbar la circulación venosa. Ésta puede manifestarse de dos maneras: 

a) compresión crónica representada por cianosis, plétora venosa, edema, aumento de la presión venosa e incluso circulación colateral (fig. 2) y 
b) compresión aguda o síndrome de Paget von Schroetter. 

Dada la importancia de este síndrome le dedicaremos algunas líneas. Se trata de una tromboflebitis del miembro superior bien descripta por Piulach (13). Fue señalada por primera vez por Paget (39) en 1875; Von Schoetter en 1884 (40) describe lo que él llama "tromboflebitis por esfuerzo del miembro superior". 

Renzi de Pisa enfatiza la importancia de un ejercicio violento para su aparición. Cantidades en su tesis presentada en Paris en 1934 reúne 96 casos, Biebl 1940 eleva la cifra a 130 y Pleuger en 1955 la proyecta a 410 (citados por Piulach)(13). 

Conviene tener presente la diferenciación entre el síndrome de Pague Von Schroetter ( trombosis de esfuerzo o espontánea o esencial), con la trombosis venosa sintomática que ocurre en los poliglobúlicos, hiposistolias y neoplasias. 

La primera se caracteriza por: 

1) aparición ante un esfuerzo; 
2) ocurre en personas jóvenes, robustas y de buena salud; 
3) comprometen un solo brazo (unilateralidad), generalmente el derecho; 
4) tienen un curso benigno. 

Citas de Piulach (13), ubican a la compresión en los tres escalones: según Biebl en el espacio costoclavicular ); Lowenstein (J.A.M.A. 82;854:1924) y Gould y Patey (Brit.J.Surg. 62;208:1928), atribuyen la compresión al ligamento costocoracoideo y al músculo subclavio), Jensen al escaleno anterior (R. Zbl.chir.67;1198:1940), Wanke (43) a la séptima apófisis hipertrofiada y Bertini (citado por Wanke) a la costilla cervical supernumeraria, etc.. 
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Tests diagnósticos de los escalones compresivos: 

Test de Adson

  1. Enfermo sentado con las manos en las rodillas
  2. Inspiración profunda guardando el aire; 
  3. Extensión de la cabeza hacia atrás; 
  4. Girar la cabeza hacia el lado enfermo (mentón hacia el miembro comprometido). 

Test de la posición militar de Falconer y Weddel

  1. Enfermo sentado o parado; 
  2. "Sacar pecho"; 
  3. Dirigir los hombros hacia atrás y hacia abajo
  4. No extender ni flexionar ni rotar la cabeza
  5. No inspirar profundamente. 

Test de la hiperabducción de Wright

  1. Enfermo sentado con los codos flexionados o colgantes
  2. Abducir progresivamente el brazo comprometido
  3. No extender ni flexionar ni girar la cabeza ni inspirar profundamente. 

Controles

 Al efectuar cada una de las maniobras se anotarán los siguientes hechos

  1. Atenuación o desaparición del pulso 
  2. Aparición de dolores, hormigueos o parestesias 
  3. Cambio de coloración y temperatura de cualquier sector del miembro 
  4. Aparición de frémitos o soplos en región supra o infraclavicular.  

Interpretación de los Tests

El test positivo de Adson significa que la compresión ocurre en el primer escalón o escalón superior o escalénico.

EL test de la "posición militar" de Falconer y Weddel positivo significa que la compresión ocurre en el segundo escalón o escalón medio o escalón costoclavicular. 

El test de la hiperabducción Wright positivo señala que la compresión se establece en el escalón subcoracoideo, o inferior o del pectoral menor. 

Combinaciones positivas = compresiones combinadas. 

Acotaciones: 

1) La maniobra de Adson interpreta la compresión en el primer escalón por el hecho de la tensión provocada en los músculos escalénicos. 

No obstante Falconer y Weddel sugieren Que la tensión del escaleno el achicamiento del espacio costoclavicular pues el mismo levanta la primera costilla. 

2) Por otro lado Wright afirma que la hiperabducción puede estrechar el espacio costoclavicular. Como vemos el segundo escalón, al parecer, parece agigantar su importancia. 

Para terminar diremos que antes de tomar una decisión es absolutamente necesario efectuar el estudio clínico sobre el cual hemos escrito, agregando todos los estudios paraclínicos necesarios. 

La radiografía de cuello y tórax es esencial, el complemento ecográfíco, tomográfico o de resonancia magnética nuclear, el ecodoppler de los vasos han casi relegado a las flebografías, arteriografías directas y a la pletismografía, que nosotros hemos realizado en épocas anteriores con excelentes resultados (5) a un histórico olvido. 

El primer objetivo es el de valorar si existe alguna enfermedad compresiva adquirida (adenopatías, tumores, secuelas postraumáticas) 

El segundo objetivo es si existe o no una costilla cervical congénita supernumeraria o una apofisomegalia de la séptima vértebra cervical. 

El tercer objetivo debe descartar las cervicopatías con las cuales entra frecuentemente en competencia. 

El cuarto objetivo es el de valorar el compromiso vascular, arterial o venoso, que pudiera necesitar de una intervención directa sobre sus elementos. 

El quinto objetivo es el de decidir por consenso la indicación quirúrgica a través de una ateneo multidisciplinario compuesto por clínico, cirujano, vasculólogo, imagenólogo, traumatólogo y neurólogo. El cónclave debe decidir en conjunto la necesidad o no de intervenir quirúrgicamente. Así lo hemos visto en Holanda durante la beca que hemos señalado. 

Dejamos para la próxima publicación el tratamiento de esta entidad.  

Conclusiones

  1. La compresión cervicobraquial se refiere a la agresión que pueden recibir los elementos vásculonerviosos en la difícil travesía entre el cuello y el brazo. 
  2. En dicha travesía existen tres escalones potencialmente agresivos: 

    a) El escalón superior o escalénico; 
    b) El medio o costoclavicular y ,
    c) El inferior o subcoracoideo
  3. Los elementos constitutivos del paquete vasculonervioso son: 

    a) La vena subclavia; 
    b) La arteria subclavia; 
    c) El plexo braquial (en especial su tronco inferior o medio-cúbito-cutáneo) y 
    d) El simpático
  4. Las alteraciones nerviosas del plexo interesan predominantemente las áreas sensitivas del cubital, braquial cutáneo interno y accesorio (cara interna de brazo y últimos dedos) y los músculos inervados por el cubita
  5. Las alteraciones arteriales producen sintomatología de claudicación intermitente del miembro superior. 
    Las venosas pueden determinar estasis venosas y tromboflebitis espontánea del miembro superior y las alteraciones del simpático responden con una sintomatología del síndrome de Raynaud. 
  6. Tres tests diagnósticos identifican los escalones comprometidos: 

    a) maniobra de Adson para el primer escalón; 
    b) maniobra de la "posición militar"de Falconer y Wedell para el segundo y 
    c) maniobra de hiperabducción de Wright para el tercero
  7. Debe efectuarse el diagnóstico diferencial con: 

    a) las radiculopatías; 
    b) las patologías locales del hombro; 
    c) con el síndrome epitrócleo-olecraneano y 
    d) con el síndrome del túnel carpiano
  8. Si los estudios generales y específicos de éste síndrome (clínica, tests, imagenología; ecodoppler vascular, etc.), apoyan el diagnóstico de compresión cervicobraquial se efectuarán los tratamientos médicos correspondientes y se planearán los quirúrgicos ante su persistencia.  

Bibliografía

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Revisado:01/07/2008